Пападопулос Таксиархис Феодорос

Пападопулос Таксиархис Феодорос

Острые эндогенные психозы

(психопатология и систематика).

Пападопулос Таксиархис Феодорос, Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика). М., Медицина, 1975 г., -192 с.

ВВЕДЕНИЕ

 

Острые приступообразные эндогенные психозы (маниакально-депрессивный психоз, рекуррентная и приступообразно-прогредиентная шизофрения) составляют около 45% эндогенных психозов, выявленных в попу ляции (Н. М. Жариков и др., 1973).

Клинические особенности этих психозов ставят перед психиатрией ряд трудных вопросов лечебного, профи лактического и социального характера. Напомним высокую частоту депрессий с суицидальными стремлениями, склонность к возникновению разнообразных бредовых синдромов и синдромов помрачения сознания, воз можность сверхдлительных ремиссий, граничащих с выздоровлением, и, наоборот, значительную частоту за тяжных фаз (депрессий, гипоманий) и приступов (бре довых и др.) или их частое повторение. При периодической и приступообразно-прогредиентной шизофрении может наблюдаться и грозный тип приступа - фебрильная кататония (delirium acutum), весьма опасный для жизни.

Несмотря на достаточную клиническую очерченность и богатство симптомов, вокрус этих психозов ведутся дискуссии. Разногласия имеются по поводу разных аспектов: клинического описания, классификации, нозоло гической оценки, патогенеза и др. Об этом свидетель ствуют непостоянное присутствие большей части этих психозов в различных классификациях; множество тер минов, употребляемых для их обозначения; разноречи вая оценка их клинических вариантов. Ряд авторов во все отрицают правомерность клинической самостоятельности острых эндогенных психозов (кроме аффективных). Другие авторы, напротив, отводят им значитель ное место в классификациях. В том и в другом случае возникают трудные для решения вопросы. При выделении острых эндогенных психозов в самостоятельную группу трудными для решения остаются вопросы их кли нического объема, типологии приступов, разделения на варианты течения, их место в ряду других традиционных нозологических форм (шизофрении, циркулярного психоза, реактивных психозов).

Разные авторы и школы относят острые психозы к шизофрении, циркулярному психозу, реактивным, экзогенным, резидуально-органическим психозам и т. д. Вследствие этого варьирует объем и удельный вес перечисленных психозов в общих классификациях. Одновре менно меняется характеристика диапазона клинических проявлений каждого из этих психозов. Примером может явиться маниакально-депрессивный психоз. При более широком его понимании с включением острых атипич-ных психозов не только «увеличивается» его частота в изучаемой популяции, но в его клинической характеристике допускаются различные формы бреда, галлюци наций, помрачения сознания, фебрильно-кататонические приступы и другие эквиваленты фаз. При более же уз ком его понимании указанные нарушения рассматрива ется либо в рамках особых, атипичных вариантов цир кулярного психоза, либо как проявления других клинических типов острых эндогенных психозов (рекуррентной шизофрении, промежуточных вариантов и т. д.).

Другим выражением разногласий является исключи тельно большое число терминов, употребляемых для обозначения отдельных приступов, вариантов или групп острых эндогенных психозов.

Последствия такого положения для решения практических вопросов, для постановки научных исследований и для сопоставления результатов разных работ хорошо отражены в старой и современной научной литературе.

После многократных попыток преодоления разногласий установился своеобразный status quo, при котором оценка этих психозов резко варьирует в зависимости от исходных постулатов, характерных для отдельных школ и авторов. Разные школы пользуются во многом и особыми понятиями и терминами: циклоидные психозы и несистемные шизофрении (школа Клейста—Леонгарда), периодические шизофрении и голодисфрении (П. Полонио и В. Фернандеш), острые атипичные психозы (японские психиатры), функциональные психозы (скандинавские психиатры) шизоаффективные психозы и реакции (английиские и американские психиатры) и др.

Внутри этих групповых понятий предлагаются различные типологии приступов, вариантов течения, синдромальные характеристики. В их большом количестве и в различном во многом содержании отражен главный факт — клиническая «неустроенность» рассматриваемых психозов.

Сказанное позволяет сделать заключение прежде всего о недостаточной степени клинического изучения мно гих из острых эндогенных психозов. Правомерно так же сделать вывод о значительных методических трудностях и необходимости специального анализа истоков столь продолжительных и столь глубоких разногласий.

Многолетнее изучение шизофрении и маниакально-депрессивного психоза коллективами клиник Института психиатрии АМН СССР, сотрудниками кафедры психиатрии ЦОЛИУВ и других советских психиатрических учреждений выявило и новые аспекты проблемы острых эндогенных психозов, нуждающиеся в изучении.

В этих исследованиях и в работах ряда зарубежных психиатров было показано, что традиционный суммарно-статический метод клинического описания не может решить вопросов ни достаточно полного описания отдельных приступов, ни клинической дифференциации этих психозов.

Применение метода клинико-психопатологического анализа структуры и динамики психических расстройств позволило названным коллективам значительно дополнить клиническую характеристику шизофрении и ускорить решение проблемы ее клинической дифференциации. В рамках такого нового клинического изучения шизофрении были установлены многие особенности рассматриваемых острых эндогенных психозов. Была уточнена синдромальная характеристика периодической рекуррентной формы шизофрении, близких к ней вариантов приступообразно-прогредиентной формы и циркулярного психоза; были установлены важные клинико-генетические корреляции; выявлены зависимости между клинической картиной и возрастом и др.

Результаты этих исследований позволяют рассмотреть и важный, на наш взгляд, психопатологический аспект этих психозов.

Психопатологический анализ дает возможность установить диапазон психопатологических нарушений отдельных форм психоза. Анализ этого спектра психопатологических проявлений в их синдромальном выражении, в их .структуре и динамике позволит выявить сходство и различия между разными вариантами приступообразных эндогенных психозов. Такая направленность исследования определила и включение в исследование не только спорных приступообразных психозов, но и довольно хорошо изученных типичных психозов, с которыми атипичные психозы имеют много общего. Мы при этом исходили из положения, что для систематики психозов, имеющих много общих клинико-психопатологических особенностей, более продуктивным является анализ не только спорных (атипичных, промежуточных, переходных) вариантов, но и более четких, типичных разновидностей. На фоне именно последних более ясно выступают особенности атипичных вариантов и легче может быть определено их место в ряду близких, родственных психозов. Этим обусловлено включение в анализируемый материал как типичного маниакально-депрессивного психоза, так и приступообразно-прогредиентной шизофрении, не вызывающих диагностических трудностей.

Клиническим материалом для настоящего исследования послужили свыше 800 больных приступообразной шизофренией (рекуррентная, приступообразно-прогредиентная формы) и маниакально-депрессивным психозом (типичный и атипичный варианты), наблюдавшихся в клиниках шизофрении юношеского и среднего возраста Института психиатрии АМН СССР.

Основные клинико-генетические и клинико-психопа-тологические аспекты были обобщены в многочисленных статьях, кандидатских и докторских диссертациях сотрудников клиники. В этих работах дана и подробная характеристика различных групп больных.

Итоги этих исследований вместе с данными Других клинических отделений и отдела эпидемиологии Ин статута психиатрии АМН СССР приведены в монографии «Шизофрения» под редакцией Д. В. Снежневского (М., 1972). Для психопатологического анализа были использованы наиболее полно изученные клинические наблюдения.

При рассмотрении отдельных вопросов и для проверки некоторых корреляций использовались результаты клинических исследований клиник шизофрении детского и позднего возраста и отдела эпидемиологии. Характер исследования позволяет при изложении результатов анализа абстрагироваться от многих важных в других отношениях клинических аспектов рассматриваемых психозов: клинико-генетических вопросов, проблемы спонтанных и провоцированных приступов, вопрос транзи-торных и затяжных фаз и приступов, проблемы подробного описания возрастной и модификации клинической картины и т. д. Исходные положения, на которых основывался метод отбора материала, способ получения сведений и принцип их анализа были разработаны на основе изучения разногласий (по литературным данным) и с учетом успехов общей психопатологии и результатов нового изучения шизофрении.

Главными из этих положений были следующие:

1. Для выявления основных клинических закономерностей сложных по симптоматике психозов суммарно-статическое клиническое описание оказывается недостаточным. Оно позволяет установить часть корреляций и зависимостей, недостаточных для решения таких вопросов, как типология приступов, разделение на клинические варианты течения.

2. Структурно-динамический анализ психопатологических расстройств позволяет установить структуру даже при очень сложных и полиморфных психозах. В последние годы число сторонников этого метода значительно возросло, особенно среди советских психиатров (А. В. Снежневский с сотрудниками, В. М. Морозов с сотрудниками, А. М. Халецкий, Т. Н. Морозова, А. А. Портнов и др.).

3. Исходным материалом для психопатологического анализа должны служить клинически очерченные психозы (самостоятельные болезни, их основные формы).

4. Психопатологический анализ должен включать поэтапное изучение всех расстройств (больших и малых, простых и полиморфных) и их сопоставление с целью выявления внутренних связей и описания характерного (по объему, структуре и динамике) диапазона психопатологических расстройств наблюдаемого в течении отдельного клинического типа психоза.

Глава 1

ИСТОРИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ОСТРЫХ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

 

В первый период развития клинической психиатрии, когда психозы были очень слабо дифференцированной массой («туманность» по Еу), острые эндогенные психозы, естественно, не выделялись.

Клиническую картину рассматриваемых здесь психозов можно найти в описаниях понятий «идиотизм» (Pinel), «острая деменция», «мания», «липемания» (Esquirol).

По мере развития клинической психиатрии, психические заболевания стали рассматриваться более дифференцированно. Boismont в 1845 г. подробно описал клиническую картину острого бреда и дифференцировал его как от острой мании, так и от менингитов. Calmeil (1851) уточнил в еще большей степени клинические особенности delirium acutum, и с этого времени споры по поводу этого острого психоза стали касаться главным образом его нозологической оценки. Таким образом, к середине XIX века был уже выделен один из типов острых атипичных психозов, довольно точно были описаны его клинико-психопатологические особенности.

Примерно в это же время в литературе отмечается выделение и второго клинического типа острых психозов, обозначаемого в настоящее время термином «периодическая кататония» (или онейроидная кататония). В рамках меланхолии и острой деменции Georget (1820) описал «ступидность» (stupidite), которую определил как новую болезнь. Ferrus (1838) присоединился к мнению Georget, подчеркивая нефебрильный характер психоза. Этим автором отмечался благоприятный исход приступа. Ferrus описывал состояние больных как «ликвидацию или скорее задержку всех мозговых процессов, быстро наступающую, без температуры, курабельную». Вскоре Baillarger (1843), Griesinger (1845), а затем многие другие психиатры признали существование особой формы меланхолии—меланхолии со ступором и подробно ее описали.

 К этому времени стали различать отдельные формы мании, причем некоторые из них описывались фактически как самостоятельные типы приступов (сверхострая мания, неистовство, безумие). Судя по приводимым историям болезни, под этим названием авторы описывали приступы онейроидно-кататонической, маниакально-бредовой, парафренной структуры. В рамках единого психоза Гризипгера рассматриваемые нами психозы были включены в виде вариантов в меланхолию, манию и «безумие». К меланхолии и мании относились фазные аффективные, аффективно-бредовые и аффективно-онейроидные (по современной оценке) психозы. «Безумие» же больше соответствует современной приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Процесс дифференциации мании н меланхолии еще более усилился после выделения в середине XIX века французскими психиатрами Baillarger (1854) и Falret (1851) различных видов циркулярного помешательства. Эти исследования подтвердили давно отмеченную врачами возможность чередования мании и меланхолии и позволили выделить циркулярное помешательство с характерными психопатологической картиной и течением.

Таким образом, были обрисованы клинико-психопа-тологические контуры отдельных типов острых психозов, отличающихся течением в виде приступов. В последующие годы группа острых психозов стала расти в количественном отношении и уточняться в своем клинико-психопатологическом содержании. Стали появляться классификации острых форм помешательства. Вскоре было отмечено, что циркулярное помешательство, delirium acutum, меланхолия со ступором, свсрхострая мания и т. д. не исчерпывают всей группы острых психозов. Появилось понятие острой паранойи (Westphal, 1876), которое длительное время было центром многочисленных дискуссий. Выделенный психоз вскоре оказался намного сложнее, чем просто остро возникающее бредовое состояние.

Уже в 1879 г. Merklin отмечал, что острая паранойя отличается затемнением сознания или спутанностью, сходными с теми, которые бывают при сновидениях или лихорадочном бреде. Сновидность, спутанность переживаний больных при острой паранойе стали все больше и больше подчеркиваться психиатрами. В результате острая паранойя была разделена на две большие группы:

на психозы с преобладанием бредовых симптомов (без грубого нарушения сознания) и на психозы. для которых были характерны не только остро возникающий бред, но и галлюцинаторные, аффективные расстройства и затемнение сознания. Эти две основные формы острого помешательства оставались в центре споров в течение двух последующих десятилетий. Вскоре для преодоления возникших разногласий было предложено понятие «аменция» Meinert (1893), которое включало случаи острой паранойи с выраженными расстройствами сознания и многие другие острые психозы. Как известно, исключительно широкое в понимании Meinert понятие «аменция» вскоре стало сужаться, и в настоящее время оно имеет ограниченное применение.

В последние десятилетия XIX века появилось большое количество работ, в которых предлагалось разделить острые формы помешательства на отдельные типы. В. П. Сербский (1892, 1906) кроме мании, меланхолии и острой деменции различал острую аменцию и острую паранойю. Вопреки мнению Meinert, что при аменции нет кардинальных симптомов, В. П. Сербский выделил как характерные признаки аменции расстройство сознания (по описанию сновидного типа), лабильность аффекта и нарушение ассоциативной деятельности. Характерными для острой паранойи В. П. Сербский считал:

острое или подострое возникновение нестойких и несистематизированных бредовых идей, наличие явно выраженного аффективного состояния (депрессивного или экспансивного), сравнительно ясное сознание. К смешанным формам (везаниям) В. П. Сербский относил приступообразные психозы, в клинической картине которых сочетаются аффективные и бредовые симптомы с элементами спутанности.

С. С. Корсаков (1901) еще больше углубил клинический анализ «острых форм помешательства». Он подробно описал разновидности дизнойи (острых психозов с расстройством сознания) и острой паранойи. Характерным признаком острой паранойи С. С. Корсаков считал относительную ясность сознания.

Сходной точки зрения придерживался Seglas (1895), который считал, что нужно различать острые психозы со спутанностью, т. е. с нарушением сознания (confusion mentale), и острые психозы без помрачения сознания (острая паранойя). В рамках острой паранойи (простой и галлюцинаторной) он описывал депрессивно-параноидные онейроидные приступы.

В Германии также к этому времени находим сходное деление острых психозов на психозы без резкого нарушения сознания (Wahnsinn) на психозы со спутанностью (Verwirrtheit) (Kirchof, Zienn, Kraepelin).

Сам Kraepelin еще в 1895 г. различал несколько форм острых излечимых психозов: манию, меланхолию, делирий, психозы истощения, острую деменцию, галлюцинаторную и депрессивную формы острого бреда.

Таким образом, накануне появления нозологической классификации Крепелина в отношении острых форм помешательства имелись несомненные успехи, которые касались главным образом вопросов клинической дифференциации этих психозов. Большая часть острых форм психозов была к этому времени сгруппирована вокруг аффективных, психомоторных, бредовых расстройств и синдрома спутанности сознания.

В основе выделения отдельных форм острых психозов в конце XIX века лежали принципы, не позволяющие дать достаточно полную клинико-психопатологическую характеристику этих сложных психозов. Аффективные расстройства (для циркулярного помешательства), фебрилитет, кататония, смертельный исход (для delirium acutum), кататопический ступор с депрессивным бредом (для меланхолии со ступором) оказались недостаточными для характеристики многих из этих психозов. Неудовлетворительными были и понятия острой паранойи, психической спутанности. Как известно, для психозов, обозначаемых этими понятиями, допускалось самое различное течение: исключительно доброкачественное (один приступ с последующим выздоровлением), ремиттирующее или рецидивирующес течение без грубых изменений (рецидивирующая аменция, паранойя) и течение неблагоприятное, в виде перехода в хронически текущий психоз или в состояние слабоумия.

Особо трудными для описания и обозначения оказались те из острых форм помешательства, при которых наблюдалась сложная клиническая картина и большая изменчивость симптомов (аффективных, психомоторных, галлюцинаторно-бредовых, нарушений сознания и т.д.). Эти психозы не укладывались даже в столь широкие понятия, как аменция, острая паранойя, кататония.

Все сказанное свидетельствует о том, что к моменту появления классификаций психических заболеваний Крепелина многие формы острых психозов не были еще достаточно изученными, даже в их психопатологической структуре. Другие же формы остро возникающих психических заболеваний были клинически достаточно четко очерчены, хотя принципы их психопатологического описания во многом страдали недостатками, свойственными всей статической психопатологии.

Классификация психических заболеваний Крепелина не решила вопроса острых атипичных психозов в их существенных клинико-психопатологических аспектах. Более того, на фоне более определенного положения, в котором оказались другие острые психозы (типичный маниакально-депрессивный психоз, разные формы раннего слабоумия, многие фебрильные, соматогенные и инфекционные психозы), клиническое «неустройство» острых атипичных психозов сразу выступило перед психиатрами как одна из сложных клинических проблем.

Как известно, в первоначальной нозологической классификации Крепелина, а также в классификациях его сторонников, в первое время наблюдалось стремление к абстрагированию от многих психопатологических, клинических аспектов этих психозов, к значительному упрощению их структуры, благодаря чему удавалось отнести их к одному из двух основных эндогенных заболеваний. Так, острые бредовые психозы (острая паранойя) относились многими психиатрами к маниакально-депрессивному психозу; острые кататонические психозы без исхода в слабоумие более охотно рассматривались как кататоническая форма раннего слабоумия. Подобное поспешное нозологическое оформление недостаточно еще изученных форм острых психозов привело сразу же к появлению трудностей при попытке классификации психозов, не укладывающихся в понятия маниакально-депрессивного психоза и раннего слабоумия. Это вскоре заставило психиатров вносить поправки и дополнения в первоначальную схему. Такая необходимость была вызвана тем, что клиническая картина многих эндогенных психозов была ближе к раннему слабоумию, в то время как их приступообразное течение и появление аффективных приступов больше напоминали маниакально-депрессивный психоз. Rehm (1919) описал кататоническую форму ремиттирующего помешательства с явно циркулярным течением, несмотря на то что многие приступы носили характер кататонического ступора. Tamburini описал кататонический маниакально-депрессивный психоз и т. д. Urstein (1912) пришел к выводу, что раннее слабоумие может протекать циркулярно и что правомерно включать маниакально-депрессивный психоз в ката-тонию. Другими психиатрами описывались случаи раннего слабоумия с депрессивным началом (Pascal, 1911).

Таким образом, почти одновременно с распространением нозологической концепции Крепелина стали выявляться недостатки дихотомического деления эндогенных психозов. Важно отметить, что среди не укладывающихся в схему психозов большое место занимали острые психозы с выраженными аффективными расстройствами и кататония с ремиттирующим течением, т. е. психозы, рассматриваемые вплоть до настоящего времени как острые атипичные психозы.

По мере углубленного психопатологического изучения раннего слабоумия (Bleuler, 1911; Claslin, 1912) появилось и нашло признание понятие «шизофрения». Однако решение проблемы острых атипичных психозов существенно не продвинулось. Не привело к окончательному решению вопроса и уточнение клинических форм шизофрении, сделанное несколько позже Kraepelin (1913). Как известно, Kraepelin признал существование циркулярной шизофрении, шизофрении с депрессивно-бредовой клинической картиной, возможность выздоровления при шизофрении, периодическое ее течение. По всем этим причинам уже в конце 10-х годов и особенно в 20-х годах нашего века споры вокруг атипичных психозов усилились.

Вновь появились точки зрения о невозможности сведения многих форм психозов к одному из двух эндогенных заболеваний по классификации Крепелина. Во Франции многие психиатры вновь выдвинули с небольшими поправками учение Magnan об острых полиморфных приступах.

В Германии к этому времени еще большее внимание стало привлекать направление, сторонники которого рассматривали острые атипичные психозы как группу эндогенных заболеваний (наряду с маниакально-депрессивным психозом и шизофренией). Представители школы Kleist в 20-х годах предложили новую клиническую классификацию острых атипичных психозов. Это направление имеет много сторонников. Другие психиатры (Kretchmer, Mautz) выдвинули предположение о генетической или конституциональной обусловленности смешанной клинической картины острых атипичных психозов.

Появилась точка зрения, согласно которой многие шизофренические по проявлениям психозы являются «шизофреническими реакциями» и их возникновение связано с наличием особой формы дегенеративного фона (Popper, 1920), с шизоидным предрасположением (Kahn, 1921).

Таким образом, в 20-х годах уже определились следующие клинические направления в оценке острых атипичных психозов:

1. Классическое дихотомическое направление, имеющее много сторонников и в настоящее время, согласно которому все атипичные психозы, в том числе и острые, могут быть отнесены либо к маниакально-депрессивному психозу, либо к шизофрении. Можно отметить, что для сторонников подобной точки зрения представлялся все же спорным вопрос, к какому из этих двух психозов нужно все-таки относить те или иные варианты острых атипичных психозов.

2. Направление, согласно которому острые атипичные психозы должны рассматриваться как особая группа эндогенных психозов (Kleist и его школа).

3. Направление, рассматривающее атипичные психозы как смешанные в результате объединения разных конституциональных радикалов или как реакции при наличии особой готовности.

В последующие десятилетия вплоть до 40-х годов в многочисленных дискуссиях по шизофрении центральным вопросом относительно острых атипичных психозов оставался вопрос их нозологической принадлежности. Правда, все чаще высказывалось мнение о необходимости при нозологической их оценке рассматривать возможность их экзогенной обусловленности. Подобная точка зрения возникла после того, как психиатрами были рассмотрены и стали допускаться при экзогенных психических заболеваниях «эндоформные картины». Многими психиатрами, сторонниками нозологического направления, стали описываться различные типы острых психозов, по клинической картине сходных с маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. В частности, были описаны психогенные бредовые психозы (острые параноиды, тюремные психозы), различные кататонические и бредовые психозы при инфекционных, соматических заболеваниях и т. д.

Более широкое понимание соматогенных и реактивных психозов обусловило «растворение» в них большого числа острых атипичных психозов. Тем не менее изучение острых психозов с позиций «экзогенеза» позволило выяснить ряд важных аспектов острых атипичных психозов, в частности установить тесную связь между возникновением приступов и определенными вредными факторами.

Приведенные литературные данные о развитии взглядов на острые эндогенные психозы показывают, насколько трудными для клинического анализа оставались они в течение многих десятилетий. Как известно, вплоть до настоящего времени эти психозы остаются одной из наиболее трудных проблем клинической психиатрии. Им посвящена обширная литература, в которой рассматриваются вопросы клиники, психопатологии, систематики, нозологической оценки. По поводу этих вопросов существуют многочисленные разногласия. Этот факт и определил направленность нашего анализа основных современных работ, посвященных рассматриваемым психозам. Нам представляется важным выявить основные истоки все еще существующих трудностей и разногласий относительно наиболее важных клинических аспектов острых эндогенных психозов. Такой анализ современной литературы вместе с приведенными историческими сведениями должен на наш взгляд облегчить разработку подходов для преодоления трудностей клинической оценки острых эндогенных психозов.

При определении объема подлежащей анализу литературы были приняты во внимание следующие положения, вытекающие из состояния клинической психиатрии.

1. Наиболее клинически четкими и общепринятыми острыми эндогенными психозами являются типичный маниакально-депрессивный психоз и пристулообразно-ремиттирующая шизофрения с достаточно выраженной шизофренической картиной приступов и характерными шизофреническими изменениями личности (диссоциативным типом дефекта). Применительно к этим двум психозам остаются верными классические отличия маниакально-депрессивного психоза от шизофрении.

2. Трудными для клинической оценки являются те острые эндогенные психозы, которые обозначаются как атипичный циркулярный психоз, шизоаффективные психозы, острые атипичные психозы, рекуррентная шизофрения.

Во французской психиатрии острые атипичные психозы в настоящее время включены в маниакально-депрессивный психоз, в синдром психической спутанности (confusion mentale) и в группу бредовых вспышек (bоuffees delirantes), выделенных Magnan.

В понимании французских психиатров психическая спутанность, или «состояния спутанности», есть психопатологический синдром, характеризующийся помрачением сознания, беспорядочностью мышления, дезориентировкой, ложными узнаваниями (не всегда), онирическим (сновидным) бредом. Считая основным, определяющим расстройством спутанность (простую или с галлюцинаторно-бредовыми явлениями), синдром психической спутанности можно понимать очень широко.

Наряду с делириозными состояниями (типа delirium tremens), с корсаковским психозом, с разными острыми инфекционными и интоксикационными психозами в понятие психической спутанности включены и острый бред (delirium acutum, фебрильная кататония), и острые кататонические психозы (нефебрильные) и даже психозы с расстроенным сознанием, приводящие к органическому слабоумию.

В психическую спутанность как синдром токсико-инфекционного генеза практически включаются все острые психозы с кататоническими симптомами и расстройством сознания (в том числе delirium acutum). Другие острые, шизофреноподобные галлюцинаторно-бредовые психозы объединены Magnan общим термином «бредовые вспышки». Правда, в настоящее время (в отличие от Magnan) в эту группу не включают кататонические психозы. Сами бредовые вспышки рассматриваются как синдром разной этиологии, встречаемый не только у «дегенерантов». Клинико-психопатологическое описание таких психозов, сделанное Magnan. остается все же классическим и почти общепринятым. Так, основными клиническими особенностями этих психозов считаются: внезапность появления бреда («мгновенность озарения»), полиморфизм и нестойкость бредовых фабул, массивный аффект (подъем или спад настроения), ясность сознания (по крайней мере кажущаяся) и чаще всего внезапное окончание приступа. Хотя рецидивы и допускаются и считаются частыми, но, как правило, после приступа нет изменений личности. Классическими клиническими формами этих бредовых вспышек считаются следующие:

1. Острые фантастические психозы, описанные Dupre (1925). Речь идет об острых психозах, клиническая картина которых определяется остро возникшим фантастическим бредом, чаще типа бреда величия и реже—самообвинения с характером громадности.

2. Острые интерпретативные психозы (описаны Se-rieux, Capgras, 1909) и позже обозначенные как «острые интерпретативные состояния» (Valence, 1926). Эти психозы представляют собой бредовые синдромы типа острого параноида со страхом и тревогой.

3. Острые галлюцинаторные вспышки и острые галлюцинаторные психозы с преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и идей воздействия (Еу, 1954);

4. Истинно-полиморфные формы (Еу, 1954), при которых не наступает систематизации бредовых идей.

Многие из острых преходящих психозов считаются французскими психиатрами атипичными приступами или эквивалентами маниакально-депрессивного психоза. Описан кататонический эквивалент (замена одного или большего числа аффективных приступов кататоническими), эпизодический бред воздействия, сенестопатичсский эквивалент (острый сенестопатический приступ), периодическая гебефрения, острые параноиды, псевдопаранойяльная меланхолия; шизоформная меланхолия, псевдошизофренический послеродовой психоз кататонической структуры (Baruk, 1959).

В последнее время появились и продолжают появляться и новые термины для обозначения отдельных острых психозов или целых групп. Baruk (1959) выделяет послеродовой галлюцинаторный бред и послеродовой бред преследования. Courchet с соавторами (1963) описали острый психоз у мужчин и назвали его «транзиторной манией» (по Krafft-Ebing). По описанию авторов, этот психоз — внезапно начинающееся состояние двигательного возбуждения или спутанности с дезориентировкой, глубокой тревогой, мутизмом, без бреда и галлюцинаций. Психотическое состояние длится 2—3 дня, после чего следует короткая фаза астении, а затем наступает выздоровление. Острый период полностью амнезируется. Приступы не связаны ни с какими экзогенными факторами.

При клинической оценке острых атипичных психозов французские психиатры не ставят остро вопрос об отношении их к шизофрении. Это объясняется тем, что шизофрения расценивается ими только как чисто психопатологическое понятие. Это «хронический дискордантный психоз», суть которого заключается в своеобразном изменении личности, «тотальная модификация человеческого бытия» и т. д. (Follin, 1958; Еу, 1958). Определяющими расстройствами считаются дискордантность и аутизм (Еу добавляет и бред). В клиническом плане в шизофрению включают 4 ядерные формы по классификации Крепелина и часть случаев с вялым течением (Еу е. а., 1967). Понимая шизофрению как чисто психопатологическое явление, содержанием которого является изменение личности, допускается, что к шизофрении могут привести самые различные болезни, в том числе острые бредовые вспышки и состояния спутанности. Острые психозы («синдромы») считаются нозологически свободными, мобильными. Так Laboucarie и Barres (1959) при клинико-катамнестическом изучении 400 больных острыми психозами (срок катамнеза 5—20 лет) получили следующие результаты: у 100 больных определили психическую спутанность либо маниакально-депрессивный психоз уже после анализа первого приступа. Остальных 300 больных по особенностям клинической картины первого приступа разделили на две группы: а) с состоянием полиморфной структуры (170 больных) и б) с синдромами острой деперсонализации (130 больных).

Для состояний полиморфной структуры авторы считают характерным: внезапное начало без продромов (как правило, после психогении); глобальное расстройство сознания типа истинного онейроида с колебаниями его степени; аффективные нарушения (чаще типа чисто маниакального или включающего элементы тревожной меланхолии); полиморфный бред без систематизации. Первый приступ заканчивался полной ремиссией через несколько недель или (реже) месяцев. Дальнейшее течение болезни по данным катамнеза было оценено следующим образом: в 30% случаев ремиссия после первого приступа оказалась стойкой и не было рецидивов болезни; у 50% больных отмечались рецидивы либо с такой же картиной приступа, либо в виде фаз маниакально-депрессивного психоза. У 15% больных заболевание приняло форму хронически текущей шизофрении.

При состояниях острой деперсонализации первому приступу почти всегда предшествовал продромальный период типа невротических изменений с элементами аутизма. Психоз чаще начинался спонтанно, и, если имела место психогения, она скорее заключалась в длительной конфликтной обстановке в семье. Сам приступ характеризовался амбивалентностью, обилием сенестопатиче-ских и кататонических симптомов на фоне невыраженного расстройства сознания (типа редуцированного онейроида). Приступ длился от 3 мес до 1 года независимо от лечения. Катамнез этой группы больных выявил следующие варианты течения: «выздоровление» после первого приступа у 20% больных; быстрый переход в классическую шизофрению у 30% - (болезнь приняла особенно злокачественное течение); у 50% больных наблюдались рецидивы. У части этих больных выздоровление с дефектом иногда наступало после многих приступов. У других больных после многих лет практически полного выздоровления возникали приступы меланхолии, легко поддающиеся лечению. В других случаях рецидивы сохраняли шизофренический характер, в том числе типа периодической кататонии.

Шизофреническая или аффективная структура приступов зависит, по мнению авторов, больше всего от возраста. Допускается, что, несмотря на явную шизофреническую структуру первых приступов (в молодом возрасте), течение болезни в более поздние периоды протекает очень часто по типу маниакально-депрессивного психоза.

Lacassin (1959) на основе изучения 180 больных острой шизофренией (давность болезни не менее 5 лет) пришел к выводу, что клиническая картина начального периода не обладает характерными чертами, позволяющими предсказывать течение и даже ставить диагноз. Что касается психопатологической структуры этих психозов, Lacassin присоединяется к точке зрения Еу, считая их проявлением особого уровня деструктурации сознания, а именно онейроидного уровня (см. ниже).

Из послевоенных работ французских авторов наиболее значительными по объему, глубине анализа и оригинальным взглядам являются работы Еу. Наиболее полно взгляды этого автора изложены в большой монографии, посвященной структуре острых психозов (1954). В этой работе Еу высказывает особую точку зрения на вопрос психопатологической структуры и патогенеза всех острых психозов (маниакально-депрессивного психоза, симптоматических аффективных психозов, острых токси-коинфекционных, органических, эпилептических психозов, бредовых вспышек).

Оставаясь в плане клинического деления верным традициям французской психиатрии, Еу пытается объяснить существование множества клинических вариантов с позиции особого понимания всей психопатологии.

В плане психопатологии, в котором, по мнению автора, только и возможна классификация психозов, все психотические состояния делятся на две группы: на острые психозы, которые обусловлены патологией сознания (особо им понимаемого), и на психозы, связанные с патологией личности. К первой группе автор относит:

1) маниакальные и депрессивные приступы (эндогенные или симптоматические, моно- или биполярные),

2) острые бредовые и галлюцинаторные вспышки и оней-роиные состояния (также независимо от их этиологии) и 3) спутанно-онирические психозы (делириозной и аментивной структуры).

Три группы острых психозов представляют собой, по мнению Еу, клиническое выражение трех уровней деструктурации сознания. При первой степени деструктурации сознания возникает маниакальное и депрессивное состояние; при более глубоком нарушении сознания возникают острые бредовые и галлюцинаторные вспышки и онейроидные состояния и, наконец, третьей, самой глубокой степени деструктурации сознания соответствуют психозы, обозначенные как экзогенные делирии, экзогенная спутанность, аменция и т. д. Такое понимание и классификация острых психозов вытекают из общих теоретических позиций автора, отстаивающего необходимость приложения к психиатрии концепции Jackson.

Еу понимает сознание как форму («слой») психической жизни, которая «организует в поле презентированного настоящего» чувственно переживаемое в данный момент (включая данные восприятия, часть прошлого опыта и представления о будущем). В «поле сознания» в каждый момент представлено субъективное и объективное, которые сознанием упорядочены. Основное содержание сознания—это упорядоченные чувственные переживания. Отсюда понятия «феноменальное поле», «сцена». Это поле имеет динамическую структуру и организацию. Сознание имеет собственную структуру, отражающую этапы эволюции в течение жизни. Первая, наименее глубокая степень нарушения сознания заключается во «временно-этической деструктурации». Клинически это выражается маниакальным и депрессивным синдромом.

При маниакальном состоянии меняется только направление потока сознания, его «этико-временная» ориентация. Сознание маниакального больного представляет собой «движение пропульсии», благодаря которому субъект «отрывается от форм настоящего и ликвидирует их как правила поведения». Субъктивно это расстройст-ство переживается больными как «бесконечное стремление вперед», как «праздник», при котором «удовлетворяются все импульсы овладения миром», а клинически — это экстаз, зачарованность и т. д. При меланхолии негативная структура состоит, наоборот, «в остановке и отступлении перед лицом требований настоящего». Позитивная структура меланхолии выражается трагедией или тревогой, в которых актуализируются всевозможные опасения.

И для маниакального и для депрессивного больного характерна «невозможность уравновешиваться с настоящим» и держаться в нем. Эта способность, по мнению автора, входит в состав функций сознания и расстраивается в первую очередь.

При следующем, более глубоком уровне деструктурации сознания, кроме временно-этического расстройства, т. е. нарушения направления и цели сознания, нарушается и чувственное представление в поле сознания самой действительности. Этому уровню деструктурации соответствуют «бредовые вспышки», эпилептические сумеречные состояния, интоксикационные галлюцинаторно-бредовые психозы без спутанности, онейроидный синдром и т. д. При таком расстройстве сознания имеется деструктурация самого восприятия, что приводит к изменению временно-пространственной структуры взаимоотношений между «Я» и «миром». При легкой степени нарушения временно-пространственного «слоя» сознания возникает расстройство восприятия своего тела, т. е. расстраивается «телесное пространство» (деперсонализация, нарушения схемы тела и сенестопатии). Если нарушение более глубокое, деперсонализация достигает глубины «мыслящего человека» и это переживается больным как проникновение, захват, паразитированиев мышлении (психические автоматизмы и галлюцинации, «переживания галлюцинаторного раздвоения или острые состояния психического автоматизма»). При несколько более глубокой деструктурации «фантастическое охватывает все сознание», наступает «полный переворот пространства» и возникает онейроидное состояние.

Таким образом, Еу делит этот второй уровень деструктурации сознания на несколько степеней, с каждой из которых связывает группы симптомов.

Когда, наконец, деструктурация сознания охватывает «способность к созданию поля», способность «презенти-ровать», имеется синдром психической спутанности (аменция), при которой клинически наблюдается невозможность дифференцировки психических процессов, глубокое помрачение, дезориентировка в месте и пространстве и мир почти полностью перестает «представляться». По Еу, каждый последующий уровень деструктурации сознания включает в себя и нарушения предыдущего уровня и поэтому в клинике наблюдаются, например, при онейроидном состоянии аффективные нарушения, а при аментивном—и аффективные нарушения и симптомы, свойственные опсйроидному состоянию.

В плане клинической классификации Еу не отходит от традиционного клинического деления, характерного для французской психиатрии, и предлагает лишь в отношении психозов «второго уровня деструктурации», т. е. галлюцинаторно-онейроидного, отличать две тематические модальности: тему счастья (экстаза) и тему несчастья (катастрофы, мучения).

Концепция Еу представляет собой, таким образом, попытку более модернизированного обоснования традиционного разделения острых психозов на большие синдромы.

Интересной является попытка квалифицировать острые психозы не с помощью атомизированных, хаотически переплетающихся симптомов, а признавая закономерную смену более целостных состояний. При этом нарушение сознания перестает быть симптомом только психической спутанности, и ему отводится большое место и при «бредовых вспышках» и даже при чисто аффективных. Что же касается общей оценки (с клинической точки зрения) концепции острых психозов Еу, то наиболее слабое ее место — это чрезмерная схематизация и психологизация психических заболеваний, попытка «выйти из тупика» с помощью исключительно психологических и философских понятий. Общепатологическая, биологическая основа психозов выносится за скобки, фактически превращаясь в группу причин, оторванных от характера вызываемых ими явлений.

Еу почти не касается связи кататонических расстройств с онейроидными, отдельных острых психозов или синдромов, где преобладают аффект страха и бред. Неясным остается и место делирия, который как бы растворен в понятии «аменция» (психическая спутанность). Отметив слабые стороны старых подходов к описанию многих острых психозов и отчасти пользуясь новыми достижениями клинической психиатрии, Еу все же основывает свой психопатологический синтез на материалах клинического анализа прошлого и лишь предлагает свою схему применительно к ним. В отношении течения этих острых психозов Еу также допускает переход в шизофрению или в другие хронические бредовые состояния, хотя и в большинстве случаев течение болезни он считает благоприятным.

В немецкой психиатрии определялись три основных подхода к острым атипичным психозам. В отличие от французской психиатрии ответ на вопрос об отношении этих психозов к шизофрении и маниакально-депрессивному психозу часто составляет главную задачу. Для одной группы психозов, хотя атипичность их клиники и не вызывает сомнений, считается все же возможным их отнесение либо к шизофрении, либо к маниакально-депрессивному психозу. Верность дихотомическому делению эндогенных психозов по Крепелину и в то же время некоторый отход от него в сторону типологического их понимания выражается у этих авторов в tdm, что они допускают существование и смешанных, или промежуточных, психозов.

Schneider (1957, 1967) делит промежуточные психозы на 3 группы: в первой картина болезни содержит и шизофренические, и циклотимические симптомы, во второй приступы маниакально-депрессивного психоза и шизофрении чередуются. К третьей группе относятся психозы, клиническая картина которых в основном шизофреническая, но на «высоте» имеет «маниакально-депрессивный оттенок» и наоборот. Циклоидные психозы (см. ниже) по Schneider есть атипичные аутохтонные психозы, родственные маниакально-депрессивному психозу.

Другой крупный представитель классической немецкой психиатрии—Mayer-Gross (1960) также относил атипичные психозы главным образом к шизофрении и маниакально-депрессивному психозу. Так, в маниакально-депрессивный психоз автор включал форму с кататоническими проявлениями, наследственно-семейную форму sui generis, истинные смешанные психозы (при двух патологических наследственностях). Правда, автор признавал и существование форм, которые не могут быть отнесены ни к шизофрении, ни к циркулярному психозу.

Вопросы клинического описания, классификации острых эндогенных психозов в течение многих лет были предметом изучения большой немецкой психиатрической школы, ведущими представителями которой являются Kleist и Leonhard.

В классификации Leonhard (1957) острые атипичные психозы включены в фазные психозы, в циклоидные психозы, в несистематическую шизофрению. В фазных психозах описаны: а) чистая депрессия (подозрительная депрессия, или депрессивный психоз отношения по Kleist); б) чистая эйфория (конфабуляторная эйфория, или острый экспансивный конфабулез по Kleist); в) мечтательная эйфория. К несистематической шизофрении отнесены аффективно насыщенная парафрения, шизофа-зия и периодическая кататония.

Наибольший интерес вызывает группа циклоидных психозов, которые, по Leonhard, представляют собой биполярные благоприятно протекающие психозы. Эта группа включает психоз страха — счастья, возбужденно-заторможенную спутанность и гиперкинетико-акинетический психоз. Психоз страха—счастья характеризуется в одном своем полюсе наличием страха с недоверчивостью и идеями отношения. Другой полюс (счастья) определяется переживанием блаженства с бредом величия. Могут наблюдаться и псевдогаллюцинации, экстатический ступор, бред физического воздействия, конфабуляции, бессвязность мыслей и т. д.

При другом циклоидном психозе - «возбужденно-заторможенной спутанности» определяющим расстройством по Leonhard является нарушение мышления. При возбужденной спутанности имеется бессвязность мыслей, которая ведет к образованию ненормальных идей (ложных узнаваний, идей отношения). Наблюдаются слуховые обманы и реже—зрительные. При заторможенной спутанности мышление «неподвижное», и это порождает идеи отношения, значения, выраженную растерянность и т. д.

Наконец, гиперкинетико-акинетический психоз характеризуется наличием «чистого психомоторного возбуждения» или «торможения», не зависящих ни от расстройства мышления, ни от аффективных нарушений. В гиперкинетическом полюсе наблюдаются выразительные и реактивные движения. В полюсе акинеза отмечается застывание позы и мимики, больные не выполняют простейших предлагаемых движений, оказывают сопротивление. Акинез часто сопровождается растерянностью, а иногда и бессвязноречевым возбуждением при застывшей позе и мимике.

Могут набюдаться экстаз, идеи отношения, а иногда картина напоминает манию или меланхолию (чаще всего это наблюдается при нарастании или затухании двигательного психоза).

Leonhard выделяет клинические формы на основе группировки нарушений вокруг одного стержневого расстройства: в одном случае аффективного, в другом — расстройства мышления, в третьем — психомоторного. Остальные симптомы более или менее факультативные и чаще всего «вторичные». Интересно отметить, что ни семиотика, ни роль нарушения сознания автором подробно не обсуждается. Лишь упоминается, что на высоте циклоидных психозов могут легко возникнуть расстройства сознания и они могут обусловить сценический характер ложных узнаваний. При описании периодической кататонии (в группе несистематических шизофрении), автор не включает в ее клинические проявления оней-роидные нарушения.

В литературе нозологическая оценка циклоидных психозов, предлагаемая Leonhard, встречает много возражений. Отдельные из выделенных Kleist и Leonhard психозов признаются многими психиатрами как формы острых «приступов» (двигательные психозы, экспансивный конфабулез).

Работы Kleist, Leonhard и их многочисленных учеников позволили обрисовать по-новому клинические контуры и отчасти описать содержание многих острых психозов. Работы этой школы вместе с тем показывают, насколько важны для успешного клинического описания правильные методологические принципы.

После выявления определяющего стержневого расстройства при этих сложных психозах остальная симптоматика оказалась очень слабо связанной с ним. В результате такого подхода выпадают онейроидная серия симптомов и прочие признаки расстройства сознания. Другая слабая сторона классификации этих психозов (идущей до уровня нозологического синтеза) заключается в признании как определяющей и обязательной черты—фазности. Насколько это рискованно, видно из результатов катамнестической проверки через 10 и более лет после первого приступа 29 больных с диагнозом экспансивного конфабулеза (Giebner, 1961). Доброкачественное фазное течение болезнь приняла только у 14 больных. У 13 больных катамнестическая проверка установила шизофрению (параноидная или гебефреничес-кая форма), у 2 больных—органические психозы (прогрессивный паралич, артериосклероз).

В немецкой психиатрии все больше сторонников находит более крайняя, чисто типологическая оценка острых антипичных психозов внутри единого психоза.

Так, Janzarik (1962), считая, что при теперешнем уровне знаний в психиатрии нельзя стремиться к нозологическому разграничению эндогенных психозов, предлагает выделить лишь психопатологические типы. Он различает внутри единого психоза 4 типа динамических психопатологических нарушений, которые соответствуют клиническим понятиям депрессии («динамическая редукция»), мании («динамическая экспансия»), острых шизофренических психозов («неустойчивость») и шизофренического дефекта («опустошение»).

Conrad (1958), также сторонник единого эндогенного психоза, делил его на 4 типа в зависимости от тяжести:

1) тип чистых циклотимических психозов; 2) тип фазного психоза с бредом, чувством измененности (шизоаффек-тивные психозы, кататония с «высвобождением фантазии» и т. д.); 3) тип, протекающий приступами, но с остаточными явлениями в состояниях ремиссий, что позволяет говорить о шубе, а не о фазе; 4) тип шизофренического процесса в понимании раннего слабоумия по Крепелину.

Существование типологически промежуточных фазных психозов (между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией), их трактовку с позиций единого эндогенного психоза находим в последние годы в работах ряда ведущих немецких психиатров: Kranz (1969), Pauleikhoff (1969), Weitbrecht (1969), Petrilowitsch (1969, 1972). Эти авторы не занимались специально клиническим изучением отдельных форм рассматриваемых психозов, но даже при суммарно-обобщенном делении эндогенных психозов признают особую клинику острых атипичных психозов.

Большой интерес к острым атипичным психозам в течение многих лет проявляют португальские психиатры. Polonio (1954) под названием «циклоидные психозы и реакции» описал острые психозы, которые делит на две группы: параноидные и бессвязные. Для обеих групп характерным автор считает возникновение на фоне «сверхъясного» («гиперлюцидного») или помраченного сознания, повышения или понижения настроения и психомоторной активности. Начало, как правило, внезапное. Прогноз благоприятный, изменений личности не наступает. Автор считает, что это скорее типы реакции, чем нозологические единицы. По особенностям клинической картины Polonio различает: конфабулез, галлюциноз, онейрофрению, параноидный экспансивный психоз, параноид отношения к себе, параноиды внушения и воздействия, бессвязные гиперкинетические и аки-нетические психозы.

Кроме этих «реакций», Polonio описал и периодическую шизофрению. К последней он относил те случаи, при которых наблюдалось не менее трех приступов, разделенных ремиссиями. Он различает параноидную, ге-бефреническую и кататоническую формы (последняя самая частая). При всех этих формах чаще встречались пикническая конституция, экзогенные вредности перед приступами. Наиболее часто наблюдались кататониче-ские состояния возбуждения и ступора, маниакально-бессвязный экспансивный бред или бред преследования и галлюциноз. Часто имеют место растерянность, смена настроения. Остальные симптомы те же, что и при других (ядерных) формах шизофрении. Изменения личности не очень выражены и заключаются в поверхностном характере эмоций и отсутствии ясного чувства реальности. Средняя продолжительность приступов при отсутствии лечения — 7 мес.

Barahona Fernandes (1959) выделил группу голодисфрении, в которую включает несколько клинических типов психозов: параноидный, галлюцинаторный, инкоге-рентный, двигательный, а также сумеречные состояния и делирии. Главными нарушениями автор считает глобальное расстройство сознания, внимания и инкогерент-ность мышления. Имеются расстройства сна, инстинктов и аффекта, чувства времени, ориентировки. В возникновении этих психозов играют роль конституциональ-ные, экзогенные и психогенные факторы. Течение болезни острое, ремиссия полная, без дефекта. От шизофрении голодисфрении отличаются, по мнению автора, отсутствием настоящего расхождения между поведением и расстроенными функциями. Нозологически эти психозы неясны, находятся между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Как видим, Polonio и Fernandes, придерживаясь в плане клинического деления этих психозов сходных взглядов со школой Kleist и Leonhard, подчеркивают особую роль расстройства сознания. Это сблизило их с концепцией Еу, что нашло отражение в работе Goncalves (1961), сотрудника их клиники.

При изучении 45 больных (в начале болезни и на отдаленных этапах течения) Goncalves пришел к выводу, что клиническая картина голодисфрении не всегда чистая (как при циклоидных психозах у Leonhard), и для объяснения этого явления он привлекает концепцию деструктурации сознания Еу. Автор считает, что при этих психозах сознание почти всегда нарушено. Клиническая картина может меняться от приступа к приступу. Отметив, что развитие приступа идет через закономерную смену синдромов, а выздоровление—через обратную смену состояний, Goncalves пытается конкретизировать это положение. Острый бред (delirium acutum), по его мнению, возможно, является конечным этапом этих психозов. В плане нозологии Goncalves считает, что глобарное расстройство психических функций отличает эти психозы от шизофрении.

Большую неуверенность в отношении острых атипич-ных психозов испытывают итальянские психиатры. Они хотя и признают классификацию психозов Крепелина, но в отношении острых психозов со спутанностью итальянские психиатры стоят ближе к французским. В результате этого часть острых атипичных психозов оказывается включенной в рамки психической спутанности (эпизодические сумеречные состояния Kleist, онейрофрения Meduna, периодическая аменция, delirium acutum). В отношении других атипичных шизоформных психозов усилия авторов направлены на решение вопроса их принадлежности к шизофрении или маниакально-депрессивному психозу.

Nobile и Sciorta (1953) разделили «автономные» и «смешанные» психозы на три группы.: 1) случаи, в которых имеется шизофреническая картина с элементами маниакально-депрессивного психоза. Варианты: эпизоды маниакального возбуждения и депрессии с шизофреническими элементами; формы шизофрении с циклическим течением; бредовые формы с богатым аффектом (например, фантастическая парафрения); 2) атипичные картины, которые нельзя отнести ни к шизофрении, ни к маниакально-депрессивному. психозу (состояния торможения, некоторые маниакальные и депрессивные состояния, полиморфные бредовые эпизоды); 3) атипичные картины маниакально-депрессивного психоза (картины в основном маниакально-депрессивные с шизофреническими элементами).

Giannini (1959) делит «смешанные» психозы на 4 группы: циркулярные приступы с исходом в деменцию; чередование эпизодов явно шизофренических и более типичных циркулярных; сочетание в одном приступе шизофренных и циркулярных симптомов; циркулярная шизофрения без исхода в слабоумие.

Gregoretti и Gasparone (1961) считают, что острые бредовые психозы могут быть разделены на форму с бредом толкования и на психо-сенсорно-интерпретатив-ную форму. Характерны для всех форм глубокая тревога и сужение поля сознания. Нозологически эти психозы неясны.

Fiume и d'Avossa (1959) описали аналогичные психозы под названием «онейроидные синдромы». По их мнению, эти психозы характеризуются тем, что в их возникновении решающую роль играют наследственная готовность и психогенная провокация. Психопатологически отмечается гиперлюцидность сознания и его аффективное сужение, возбуждение, быстро переходящее в ступор, «маятникообразное перенесение из реального мира в мир галлюцинаций», колебание аффекта, потеря временно-пространственных связей переживаемых событий. Это «присутствие и неприсутствие в мире» порождает дезориентировку и вторично бредовое настроение. Прогноз болезни очень благоприятный. Авторы относят эти «синдромы» к атипичной шизофрении. В другой работе - Giannini и Del Carlo Giannini (1959), наоборот, считают, что их следует отнести к атипичному маниакально-депрессивному психозу.

Большой интерес к этим психозам проявляют в течение многих лет у. психиатры скандинавских стран. Известны работы Langfeld (1939, 1961) и его сотрудников по разделению «шизофрении» на процессуальную и сборную группы «шизоформных» психозов. Для этих работ характерно стремление прежде всего с помощью катамнестической проверки отделить шизофрению от шизоформных психозов.

Welner и Stromgren (1958) называют эти психозы доброкачественными шизофрениями и придают большое значение воздействию неспецифических факторов и особенно психогениям. Кроме реактивных (параноидных, депрессивных, спутанных) психозов, допускается, что «шизоформные психозы» включают иногда и истинную шизофрению, атиппчпый маниакально-депрессивный психоз, некоторые органические психозы (Stromgren, 1965).

В работах Astrup, Possum и Stolmboe (1963), Astrup и Noreik (1966) «функциональные психозы» подвергались клинико-катамнестическому, клинико-генети-ческому исследованиям, изучению прогностических факторов и т. д. Острые атипичные психозы расположены между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Они сгруппированы вокруг двух диагностических понятий — «шизоформных» и «реактивных» психозов депрессивного, параноидного, истерического и спутанного типов.

Для обозначения отдельных типов приступов применялись либо термины школы Kleist — Leonhard (различные циклоидные психозы, несистематические шизофрении и т. д.), либо более обобщенные понятия: депрессия, возбуждение (мания), спутанность, параноидный, гебефренический, кататонический.

Понятия «шизоформный» и «реактивный психоз», применяемые скандинавскими психиатрами, как показали их собственные проверки, не имеют четкого содержания. В большом числе случаев [в 37%' по Astrup, Dalgard, Itolmboe (1967)] реактивных психозов катам-нез выявил шизофрению. Изучение частоты диагностических ошибок выявило некоторое их снижение (Holm-boe, Noreik, Astrup, 1968).

Клиническому разделению псевдошизофрений уделил внимание известный голландский психиатр Rumke (1958). Отделив псевдошизофрении от истинной шизофрении, автор делит их на атипичный циркулярный психоз, на дегенеративные психозы, параноидные психозы, «острые вспышки у шизоидов и эпизодический бред дегенерантов» (часть псевдошизофрении он относит к органическим психозам).

В психиатрии США клиническая сторона этих психозов мало изучена. В некоторых работах признается разделение шизофрении на классическое раннее слабоумие и реактивную шизофрению (Bellak, 1958). В руководстве по психиатрии под редакцией Arieti (1959) эти психозы упоминаются при описании кататонических и шизоаффективных форм «шизофренической реакции», маниакально-депрессивного психоза (острая парафре-ния, delirium acutum), параноидных реакций (острые бредовые психозы). Polatin (1964) среди атипичных форм шизофрении описывает: 1) острые состояния спутанности, для которых характерны внезапно начинающееся расстройство ориентировки и спутанность. При них наблюдается «сновидность переживаний и сходство клинической картины с делирием». Клиническим типом таких психозов автор считает транзитор-ные, так называемые «трехдневные шизофренические реакции», наблюдавшиеся у военнослужащих во время войны, некоторые послеродовые психозы. При этих приступах имеют место и психомоторные расстройства (ступор или возбуждение), галлюцинации и иллюзии. Эти психозы могут быть спровоцированы; 2) «микро-кататонию», которая есть «периодическая или циклическая форма шизофрении с нереальными переживаниями, особым поведением и внезапным выходом почти без изменения личности»; 3) шизоаффективные психозы. При

депрессивному психозу в широком смысле. При начале приступов до 30 лет нельзя сделать прогноз.

Группа авторов (Wada, Tanaka, Ogasavara и Sacu-rada, 1963), согласных с концепцией Еу, делит атипичные психозы на 3 группы: первая группа характеризуется выраженным расстройством сознания, острыми галлюцинаторно-бредовыми нарушениями, онейрофрени-ческим состоянием, делирием или ступором. Приступ продолжается 1—2 мес, прогноз хороший. Для второй группы характерны маниакально-депрессивная окрашенность, эмоциональная неустойчивость, психомоторные симптомы, бред и галлюцинации. Течение фазное, продолжительность приступов 2—3 мес, прогноз благоприятный. У больных третьей группы наблюдаются выраженный «шизофренический нюанс», кататонические симптомы, большая изменчивость аффекта. Приступы продолжаются 4—5 мес, течение типа «continua», прогноз относительно благоприятный.

Hatotani с соавторами (1962) считают, что атипичные психозы являются пограничными между эпилепсией, маниакально-депрессивным психозом и группой шизофрении. По клинической картине они различают острые галлюцинаторно-бредовые, онейроидные и спутанно-делириозные состояния. В клинической картине преобладают аффективные нарушения, расстройство сознания и психомоторные нарушения.

Таким образом, в японской психиатрии мы находим ту же самую пестроту мнений по вопросам клинической оценки этих психозов. В плане синдромологического обозначения приступов довольно распространено мнение Kleist и Leonhard. В плане же психопатологической структуры многие японские психиатры принимают концепцию Еу.

В современной советской психиатрии клиническая оценка острых атипичных психозов также порождает разногласия. Эти разногласия касаются не только вопросов нозологической оценки, классификации, типологии, но и определения психопатологической структуры приступов, их обозначения, систематики.

Для многих психиатров характерен отказ от выделения и описания этих психозов в виде отдельной группы или формы. В зависимости от того, какое из двух эндогенных заболеваний по классификации Крепелина (шизофрению или маниакально-депрессивный психоз) авторы понимают более широко, рассматриваемые психозы либо отнесены к классическим формам шизофрении, либо включены в маниакально-депрессивный психоз. Такого рода сведение этих психозов к более известным отражено во многих учебниках, монографиях, статьях по острой шизофрении, по острой стадии шизофрении, по формам течения шизофрении, по атипичным формам маниакально-депрессивного психоза и т. д.

Другими авторами предприняты попытки новой клинической оценки, в том числе психопатологической и нозологической. Так, Т. Я. Хвиливицкий (1957) подверг клинико-лабораторному изучению 100 больных с атипичным маниакально-депрессивным психозом. Как разновидность атипичных форм циркулярного психоза автор изучал: группу больных, у которых заболевание протекало в форме кратких сумеречных и онейроидных расстройств сознания на депрессивном или маниакальном фоне; заболевания с онейроидными состояниями, протекающими в виде фаз; случаи маниакально-депрессивного психоза с кататонической симптоматикой; заболевания с картиной соматофрении Бехтерева; случаи смешанных состояний. Автор пришел к заключению, что для этих атипичных форм маниакально-депрессивного психоза характерны: устойчивость проявлений атипич-иости на протяжении длительного времени, возможность наступления астено-абулических изменений личности, наличие микроорганической симптоматики и других биологических отклонений. Автором отмечено первостепенное значение экзогенных вредностей в происхождении этих психозов. Он предлагает выделить эти формы из маниакально-депрессивного психоза.

Подобное стремление еще больше выражено в работе Л. М. Лесохиной (1957), которая считает, что периодические психозы не сводимы ни к маниакально-депрессивному психозу, ни к шизофрении. Как общие черты и симптомы, свойственные различного типа приступам, автор описывает: расстройства сознания, яркие сновидные переживания, симптомы деперсонализации, многообразные необычайно тягостные болезненные ощущения, быстро возникающую своеобразную и выраженную речевую бессвязность, резкие аффективные вспышки (обычно возникающие вне приступа и т. д.). Автор описывает 5 форм приступов: 1) приступообразные псевдоманиакальные состояния; 2) приступообразные ступо-розные состояния, 3) приступообразные сумеречные состояния, 4) приступообразные бредовые состояния, 5) приступы со смешанной клинической картиной, при которых сочетаются эпизоды Возбуждения ступора и бредовых состояний.

В работе Н. Н. Боднянской (1958) под названием «Периодические психозы у детей и подростков» описываются две разновидности подобных психозов: периодические психозы с эпизодическим течением и периодические психозы с фазным течением. Первая разновидность включает три варианта: а) с преобладанием острых расстройств сознания (патологическая сонливость, онейроидные состояния с фантастическим содержанием, сумеречные состояния); б) вариант с преобладанием двигательных расстройств (ступор и психомоторное возбуждение), в) вариант с аффективными расстройствами (расторможенность с эйфорией и депрессия). В клинической картине второй разновидности отмечается сочетание расстройств сознания (онейроидные, сумеречные), аф-фективности (органическая расторможенность с апатией), нарушений эффекторных функций (возбуждение с элементами насильственности и кататонические симптомы). Автор считает, что основное значение в возникновении этих психозов имеют инфекционные заболевания с поражением центральной нервной системы (перенесенные в прошлом менингиты, параэнцефалиты или вторичные энцефалиты, травмы черепа). Психозы возникают в периоде отдаленных последствий. Для возникновения приступа имеют значение возраст (пубертатный период), инфекции, психогении.

Большая группа советских психиатров проводит последовательное многолетнее изучение острых атипичных психозов. Эти исследования, начатые А. В. Снежневским с сотрудниками на кафедре психиатрии ЦОЛИУВ, значительно расширились с 1962 г. и в настоящее время продолжаются как сотрудниками Института психиатрии АМН СССР, так и кафедрой психиатрии ЦОЛИУВ.

Несмотря на то что острые психозы под названием «периодическая шизофрения» рассматривались в рамках шизофрении, их изучение фактически проводилось и проводится как исследование своеобразного, клинически достаточно четко очерченного материала.

На первом этапе исследований внимание, естественно, было направлено на клинико-психопатологическоеописание и выделение наиболее часто встречаемых типов (форм) периодической шизофрении.

Так, Т. А. Дружинина (1956) на основе изучения 80 больных описала форму кататонической шизофрении, которая характеризуется наличием онейроидных расстройств -и приступообразным течением.

Подробное описание онейроидной кататонии было сделано В. Н. Фавориной (1956). Автор выделила основные клинические и структурные особенности приступов. Кроме описания внешнего (кататонического) и внутреннего (онейроидного) аспекта развитого приступа, В. Н. Фаворина отметила, что и в развитии, ив угасании приступов имеются определенные закономерности. По особенностям клинической картины приступов автор разделила больных на группу с экспансивной формой онейроидных переживаний и на группу с преобладанием депрессии и ступора.

Далее была подробно описана клиническая картина острой парафрении (Н. Г. Шумский, 1958; В. Н. Фаворина, 1959). Была доказана близость клинической картины приступов к онейроидному помрачению сознания и возможность взаимных переходов. В. Н. Фаворина наблюдала течение болезни как в виде однотипных острых парафренических приступов, так и в виде разнородных приступов (кататонических, острых параноидных, атипичных маниакальных и т. д.). Как и для других приступов периодической шизофрении, были отмечены благоприятный прогноз приступов (по крайней мере, в начале болезни) и склонность к рецидивам.

В работе Б. В. Соколовой (1957) изучалась депрес-сивно-параноидная шизофрения. Были описаны 3 ее разновидности: 1) тревожно-депрессивный вариант, для которого характерны затяжные тревожно-тоскливые состояния с ажитированным возбуждением, страхом, растерянностью, ярким синдромом Котара и течением психоза в виде однотипных приступов; 2) вариант с преобладанием бредового синдрома; при нем доминируют бред отношения и преследования, выраженной вербальный галлюциноз и синдром Кандинского—Клерамбо или иллюзорный бред; 3) вариант с выраженными депрессивно-ступорозными или кататоническими расстройствами.

Л. Я. Ильон (1957) сделала клиническое описание циркулярной шизофрении. Автором были выделены три варианта: для первого из них (кататонического) характерным было сочетание аффективных проявлений с выраженными кататоническими расстройствами. Главной особенностью второго (бредового) варианта циркулярной шизофрении является, по автору, сочетание аффективных расстройств с бредом и галлюцинациями. При третьем варианте циркулярной шизофрении автор наблюдала как отличительную черту начало заболевания с расстройств, характерных для первых проявлений простой формы шизофрении (падение работоспособности, изменения характера, расстройства мышления). По прогнозу этот вариант наименее благоприятный Л. Я. Ильон пришла к заключению, что три выделенных варианта циркулярной шизофрении можно сравнить с тремя формами раннего слабоумия по Крепелину: кататонической, бредовой и простой.

Таким образом, для первых исследований периодической шизофрении было характерно стремление к установлению клинико-психопатологических особенностей различных типов приступов при отнесении их к раннему слабоумию. В частности, это видно из утверждения авторов о наступлении в конечном итоге типичного шизофренического изменения личности.

А. В. Снежневский (1960), обобщая исследования своих сотрудников на первом этапе изучения шизофрении, пришел к следующим выводам: в периодическую шизофрению можно включить как отдельные клинические варианты онейроидную кататонию, циркулярную, депрессивно-параноидную, депрессивно-ступорозную шизофрению, периодическую парафрению и фебрильную кататонию. Все эти варианты объединяются наличием общих клинических ингредиентов: онейроидно-кататониче-ского, аффективного, фантастически грезоподобного и явлений психического автоматизма. Клинический вариант приступа определяется относительным преобладанием в клинической картине одного из многочисленных ингредиентов.

Преобладание того или иного из последних нередко меняется от приступа к приступу у одного и того же больного. Так, часто первый приступ психоза у больных циркулярной шизофренией протекал в форме онейроидной кататонии. Острая парафрения иногда возникала в качестве очередного приступа онейроидной кататонии или чаще—циркулярной шизофрении. Было установлено как общая особенность различных вариантов частое возникновение очередного приступа под влиянием психогении, инфекции и других вредных факторов. Тем самым были установлены важный клинический факт наличия внутреннего родства (по основной структуре) и возможность чередования весьма различных по синдромальной структуре приступов (аффективных, кататонических, бредовых).

В последующие годы продолжалось клиническое изучение рекуррентной шизофрении, дальнейшая дифференциация приступов и их психопатологическая характеристика.

На основании подробного анализа большого числа больных ипохондрической шизофренией Г. А. Ротштейн (1961) пришел к выводу, что в рамках депрессивно-параноидной (периодической) шизофрении можно наблюдать приступы депрессивно-ипохондрической структуры. Речь идет об острых приступах, для которых характерна клиническая картина либо редуцированного синдрома Котара (в форме «очерченной ипохондрии»), либо обычного, либо парафреноподобного синдрома Котара.

Существенным итогом изучения психопатологии приступов периодической шизофрении явилось описание последовательных этапов развития онейроидного помрачения сознания. Было доказано, что онейроидные состояния занимают большое место в клинике приступов периодической шизофрении, причем не только периодической кататонии, но и циркулярной и депрессивно-параноидной (С. П. Стоянов, 1961).

В работе А. С. Тиганова (1960) описаны 4 типа приступов фебрильной кататонии: приступы с типичным кататоническим возбуждением, приступы с аментивно-подобным возбуждением, тип приступов с гиперкинетическим возбуждением и форма приступов с картиной субступора. На основе изучения клинических и психопатологических особенностей приступов фебрильной кататонии, характера повторных приступов А. С. Тиганов пришел к заключению, что фебрильная шизофрения представляет собой особый вид периодической шизофрении.

М. Я. Упениеце (1961), изучая течение онейроидной кататонии, выделил три ее варианта: 1) вариант, протекающий однотипными непродолжительными приступами. Для него характерны начало с нарастающих кататонических расстройств, выраженные онейроидно-кататонические нарушения, относительно продолжительные ремиссии высокого качества; 2) вариант, онейроидной кататонии, характеризующейся циркулярными колебаниями настроения в продромальном периоде и в периоде ремиссии, более продолжительными приступами и относительно менее благоприятным течением болезни; 3) вариант онейроидной кататонии, при котором наблюдалось усложнение клинической картины от приступа к приступу. На каком-то этапе исчезала периодичность течения и болезнь развивалась с обострениями и послаблениями.

Следующий этап изучения периодической шизофрении характеризовался расширением клинических исследований и более полным психопатологическим и клиническим анализом отдельных форм и вариантов периодической шизофрении. Была дана клинико-психопатологи-ческая характеристика транзиторных приступов (В. А. Концевой, 1965), которыми может исчерпываться клиническая картина болезни. Более подробно была изучена острая парафрения, и были описаны ее клинические варианты (Б. В. Соколова, 1965, 1966, 1967; А. С. Тиганов, 1966).

Были выделены клинические типы приступов онейроидной кататонии в виде онейроидно-кататонического и онейроидно-бредового вариантов (И. Л. Акопова, 1966).

Специальное исследование симптомов психического автоматизма в динамике развития онейроидно-катато-нических приступов (В. Г. Ротштейн, 1966) показало, что особенности постоянно наблюдаемых психических автоматизмов во многом связаны с этапом и типом развития онейроидного синдрома.

Л. К. Лобова (1965) изучила и описала особый тип течения циркулярной шизофрении, протекающей в виде непрерывного (континуального) чередования аффективных приступов.

Сравнительное изучение онейроидной кататонии н циркулярной шизофрении (И. А. Родионов, 1967) показало, что для большей части больных периодической шизофренией характерно течение по смешанному типу, при котором наблюдаются приступы циркулярные, онейроидно-кататонические, аффективно-бредовые.

В этот период появились обобщающие исследования, основанные на значительном материале.

И. В. Шахматова (1966) описала в динамике структуру депрессивно-параноидных приступов и показала, что каждому из трех основных этапов (инициальному, манифестной картине, обратному развитию) присущи характерные клинические проявления, возникающие с закономерной последовательностью: депрессия с депрессивными идеями отношения и бредом самообвинения;

присоединение бреда значения и осуждения; нарастание образности и фантастичности и появление бреда воздействия и синдрома Кандинского, синдрома Котара и (редко) наступление депрессивного онейроида. Автор отметила, что описанный стереотип развития депрессивно-параноидного синдрома характерен не только для шизофрении, но может возникнуть и в течение маниакально-депрессивного психоза и инволюционной меланхолии.

Исследование, проведенное автором книги (1966), позволило сделать вывод, что симптомы, наблюдаемые в приступах периодической шизофрении, являются проявлениями особого типа сложного, многозвеньевого расстройства. Были описаны последовательные этапы развития полного приступа. В свете полученных результатов отмечалось, что клинический тип приступа зависит прежде всего от глубины расстройства (афектавные, аффективно-бредовые, парафренные, онейроидно-кататонические приступы и т. д.), от характера аффективных нарушений (мания, депрессия, тревога), от степени лабильности, от выраженности отдельных симптомов.

Существенным итогом нового этапа изучения периодической шизофрении (отчасти и других форм шизофрении) явилось ее разделение на рекуррентную (истинно периодическую) форму и на приступообразно-прогредиентную. Такое деление позволило установить более точную корреляцию между клинической картиной приступов и формой течения шизофрении. Некоторые типы приступов оказались характерными для приступообразно-прогредиентной шизофрении: острые галлюцинаторно-бредовые и острые галлюцинаторные приступы, кататония люцидная или с бредом, приступы с остро возникающим синдромом Кандинского—Клерамбо (Р.А.Наджаров и др., 1967), острая конфабуляторная и острая галлюцинаторная парафрения (Б. В. Соколова, 1968), острые паранойяльные и приступы типа острого параноида (А. Б. Смулевич, 1967; Т. А. Платонова, 1968).

Во многих исследованиях отмечалось, что в приступах, сходных по структуре, выявляются отличия. Возникновение паранояльных, параноидных нарушений, псевдогаллюциноза и психических автоматизмов в приступах циркулярной шизофрении (В. М.Шаманина, 1966, 1968) или появление галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, выраженного синдрома Кандинского, систематизированного бреда в приступах онейроидной кататонии (Я. Я. Никл, 1969) указывает на неблагоприятное течение. В других работах последних лет отмечалось, что отдельные расстройства хотя и встречаются и прш рекуррентной и при приступообразно-прогредиентной шизофрении, но все же чаще при второй форме течения. Так, Г. И. Зальцман (1968) считает острые бредовые синдромы (острый паранойяльный, острый параноидный синдромы, острый синдром Кандинского, депрессивно-параноидный и острый парафренный) характерными для приступообразно-прогредиентной формы шизофрении и в известной мере типичными для периодической шизофрении.

Б. В. Соколова отмечала (1968, 1971), что для рекуррентной шизофрении характерны парафренные состояния, близкие к паранойе, экспансивная парафрения и фантастически-грезоподобная парафрения. Они могут наблюдаться и при шубообразной шизофрении, но для последней характерны галлюцинаторный и конфабуляторный типы парафренных состояний.

Корреляция между клинической картиной приступов и формой течения приступообразной шизофрении подтвердилась в работах, изучавших течение болезни и отдаленный катамнез. Э. А. Юдович (1968), изучив клинико-катамнестически 106 больных периодической и приступообразно-прогредиентной шизофренией, среди признаков неблагоприятного прогноза отмечала появление массивных автоматизмов, вербального галлюциноза, психосенсорных расстройств. Э. А. Юдович описала изменения личности, характерные для периодической шизофрении, в виде заострения преморбидных черт характера и появления астении, психического инфантилизма, сужения круга интересов, эмоциональной избирательности. Н. А. Мазаева (1970) при специальном изучении изменений личности у больных периодической шизофренией отметила своеобразный характер изменений. При благоприятном течении болезни не происходило «коренной смены интересов», но затруднялась их реализация. Больные нуждались в стимуляции. Отмечалось усиление преморбидно им присущих сенситивных черт. Наблюдалась повышенная утомляемость (астения), недопонимание роли болезни в их жизни, несмотря на критическую оценку перенесенных острых приступов. В этих исследованиях было установлено, что даже по истечении многих лет у больных не обнаруживается изменений личности «диссоциативного» характера.

Для рассматриваемого периода характерным является все более интенсивное изучение клинико-психопато-логических, возрастных, клинико-генетических аспектов периодической шизофрении, позволившее во многом уточнить диапазон клинических проявлений основных форм приступообразно протекающей шизофрении, в частности периодической (Т. С. Заичкина, 1968; Л. К. Лобова, И. Л. Акопова, И. В. Шахматова, 1970; Щ. А. Гамкре-лидзе, 1970; М. С. Вроно, 1971; Д. П. Демонова, 1972).

Приведенные литературные сведения позволяют подвести некоторые общие итоги, направленные прежде всего на выяснение не только характера разногласий, но, по возможности, и их истоков.

Психиатрами разных стран независимо от их отношения к вопросам нозологии признается существование острых атипичных психозов. По своим клиническим особенностям (тип начала приступов, их психопатологическая структура, продолжительность, исход приступа, дальнейшее течение болезни, зависимость от экзогенных вредностей и т. д.) эти психозы считаются неоднородными, и для их обозначения почти всегда употребляются термины во множественном числе: «смешанные», «шизоаффективные», «циклоидные психозы» реакции), «острые галлюцинаторно-бредовые психозы», «голодисфрении», «периодические психозы», «псевдошизофрении», доброкачественные, «психогенные», «непроцессуальные шизофрении» и т. д.

При попытках клинической оценки этих психозов возникают разногласия по поводу почти'всех их аспектов: этиопатогенеза, нозологической оценки, течения, квалификации и обозначения отдельных форм этих психозов. Это находит свое выражение в появлении многочисленных терминов.

В плане нозологической оценки на основании анализа проведенных работ можно выделить 4 подхода к решению этого вопроса. Для сторонников классического «дихотомического» направления эти психозы при всем их клиническом своеобразии и многообразии должны быть отнесены либо к маниакально-депрессивному психозу, либо к шизофрении и как крайний случай допускается вариант смешанного психоза». Для этой группы психиатров характерным является отказ от подробной клинико-психопатологической характеристки этих психозов.

Представители направления, согласно которому психозы делятся на большие синдромы или типы реакции (прежде всего французские и северо-американские психиатры), распределяют их по разным синдромам (психическая спутанность, бредовые вспышки) или включают их в маниакально-депрессивный психоз, в шизоаффективный тип реакции, в параноидные состояния, в реактивные психозы и т. д.

Психиатры, стоящие на позициях «единого психоза», признают своеобразие клинической картины острых атипичных психозов и выделяют им «звено» или «уровень» в рамках единого эндогенного психоза или всех острых психозов.

С точки зрения других психиатров эти психозы либо составляют отдельную группу эндогенных психозов, либо нозологически остаются во многом неясным». Такого мнения в основном придерживаются те психиатры, которые специально занимались их изучением.

Много противоречивых точек зрения высказывается и по вопросу течения этих психозов. Если по одним авторам течение всегда благоприятно и никогда не наступает изменений личности, то по другим авторам течение болезни может быть самым различным: выздоровление после первого приступа или после многих приступов; фазное моно- и биполярное течение; переход в типичный маниакально-депрессивный психоз или в шизофрению с характерными изменениями личности.

В клиническом описании и типологии приступов выявляются значительные разногласия, по крайней мере по двум важным вопросам: в отношении характеристики психопатологической структуры «полиморфных» приступов и по вопросу о внутренних связях между приступами разного типа.

По вопросу о характере психопатологических расстройств сложных приступов разногласия достигают крайних степеней (школа KIeist—Leonhard и концепция Еу). Что касается внутренних связей между приступами различной структуры (например, аффективными или онейроидными), они допускаются лишь отдельными школами. Резкие изменения в психопатологической структуре приступов чаще всего рассматриваются лишь в плане их нозологической специфичности. Это приодит к пересмотру диагноза —«переход» в маниакально-депрессивный психоз (при редуцировании онейроидных приступов до степени аффективных и аффективно-бредовых) или в типичную шизофрению (при затяжном течении отдельных приступов после периода более острых приступов)-

О том, что разногласия начинаются с описания и характеристики клинической картины отдельных приступов, свидетельствуют и обилие применяемых терминов и различные типологии.

Таким образом, рассматриваемые психозы не имеют до сих пор ни постоянного места в психиатрических классификациях, ни общепринятого обозначения.

Основой столь значительных разногласий, на наш взгляд, являются трудности, обусловленные сложностью, полиморфизмом, динамичностью проявлений этих психозов.

Источником многих разногласий является недостаточно полная характеристика психопатологической структуры и динамики приступов. Во многих работах продолжает применяться суммарная синдромальная оценка, основанная в лучшем случае на отдельных структурных элементах приступов (аффективных, психомоторных, бредовых, галлюцинаторных, состоянии сознания). Синдромальная квалификация отдельного приступа на основе наиболее «заметного» расстройства не позволяет отразить своеобразие клинической картины приступа и, что очень важно, затрудняет установление внутренних связей между многочисленными проявлениями приступов. В итоге типология и обозначение приступов отличаются большим многообразием и число терминов, употребляемых разными авторами, непрерывно растет.

Разногласия усугубляются при попытках анализа всего течения болезни. Суммарная и статичная характеристика приступов, стирание своеобразия их психопатологической структуры затрудняют клиническую дифференциацию болезни на основе единства клинической

картины и течения. Недостаточный анализ приступов является важной причиной разногласий в вопросах течения, выделения клинических вариантов, иными словами, в выявлении основных клинических закономерностей психоза.

Другим источником разногласий в оценке острых атипичных психозов является ставший почти традиционным недостаточно полный охват всех важных клинических факторов. Во многих работах из клинического описания выпадают малые (субклинические, амбулаторные) и транзиторные эпизоды, особенности ремиссий и изменений личности, дифференцированная характеристика наследственно-конституционального фона, катамнестическая проверка. Такой подход часто приводит к недостаточно обоснованной трактовке многих приступов как психогенных, экзогенных, послеродовых психозов.

Сказанное дает основание считать, что все попытки нозологического, этиопатогенетического и даже чисто типологического синтеза делались и часто продолжают делаться без достаточного предварительного анализа этих психозов. Мы имеем в виду такой анализ, который не ограничивается поверхностным аспектом этих психозов в виде «инкогерентных», «полиморфных», «бессвязных» и т. д. Такой стиль описания, порожденный в период «шефства» над психопатологией функциональной и ассоциативной психологии, не может привести к вскрытию закономерностей развития психозов, а в лучшем случае позволяет описать их сложную психопатологическую картину в виде хаотических ландшафтов, в виде «груд» симптомов.

Анализ на новом этапе сможет быть успешным, если будет признаке, что при любом психотическом состоянии, даже самом «бессвязном» и «полиморфном», имеются структура, движение, закономерное развитие и угасание. Аналитическая работа должна, разумеется, не ограничиваться только психопатологической характеристикой острого периода, а включать клинико-биологическое изучение всей болезни.

ГЛАВА 2

ГЛАВ A 3

 

ПСИХОПАТОЛОГИЯ МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА

 

В психопатологической структуре приступов рекуррентной шизофрении фазные аффективные расстройства занимают значительное место. Эти же расстройства, как известно, составляют основное клиническое содержание маниакально-депрессивного психоза, что порождает разногласия при клинической оценке острых атипичных психозов.

Для сравнения клинической картины при разных острых эндогенных психозах в настоящей главе будет рассмотрен вопрос психопатологии циркулярного психоза. Как было отмечено, этот достаточно давно выделенный и довольно точно описанный психоз также испытывает на себе последствия «неустроенности» других эндогенных психозов. В 5 главе будет рассмотрен вопрос клинического сходства между циркулярным психозом и острыми атипичными психозами. Для рассмотрения этого и других клинических вопросов мы считаем необходимым более подробно остановиться на психопатологической структуре маниакальных и депрессивных фаз. В связи с меняющимся объемом циркулярного психоза, нечеткостью границ с другими психозами, при которых выступают фазные аффективные расстройства, в основу анализа положены фазы типичного маниакально-депрессивного психоза. С этой целью были использованы данные клинического наблюдения за 84 больными с повторными аффективными приступами (от 2 до 8). По отчетливому эндогенно-аффективному характеру фаз, но отсутствию психических нарушений между приступами это заболевание большинством психиатрических школ рассматривается как маниакально-депрессивный психоз.

Анализу фаз депрессии и мании циркулярного психоза уделено много внимания представителями самых различных направлений. 13 отличие от рекуррентной и ирнстунообразно-нрогредиеитпой форм шизофрении клинические границы и содержание типичного маниакально-депрессивного психоза не вызывали больших разногласии. Достаточно четкими представляются и симптомы типичных циркулярных фаз и их основная структура. Трудности начинаются обычно в связи с оценкой атипичных вариантов эндогенных аффективных психозов и в связи с включением в маниакально-депрессивной психоз значительной части острых атипичных психозов.

При всех этих трудностях типичный маниакально-депрессивный психоз имеет определенную клиническую картину и характерное течение в виде депрессий, маний и в виде их чередования в рамках одного приступа. Мы пытались проанализировать диапазон его клинических проявлений и структуру фаз. Такая характеристика необходима для рассмотрения более сложных вопросов атипичного циркулярного психоза и для сопоставления клинико-психопатологических особенностей разных эндогенных психозов.

ГЛАВА 4

ГЛАВА 5

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ОСТРЫХ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ

 

Приведенная характеристика структуры и динамики психопатологического расстройства, лежащего в основе каждого из рассмотренных психозов (циркулярного, рекуррентной шизофрении и приступообразно-прогредиентной формы), будет использована для рассмотрения проблемы клинической дифференциации острых приступообразно текущих эндогенных психозов в их основном объеме, включающем и промежуточные варианты.

Значение дифференцированной характеристики психозов и, в частности, шизофрении не трудно доказать. Клиническая дифференциация болезни необходима не только для решения важных практических вопросов прогноза, лечения, социально-трудовых рекомендаций и т. д. Дифференцированное описание создает возможность более глубокого анализа роли значимых для патогенеза факторов: наследственности, конституционального фона, возраста, пола, экзогенных влияний и т. д. Оно позволяет расширить круг вопросов, изучаемых статистическим и эпидемиологическим методами. Постановка и проведение исследований по изучению патопсихологических, патофизиологических и вообще патогенетических механизмов болезни, несомненно, облегчается при использовании достаточно однородного клинического материала. На клиническом уровне изучения шизофрении ее клиническая дифференциация необходима для выявления всей «гаммы», всей «иерархии» клинических закономерностей болезни: общепатологических, возрастных, нозологических закономерностей, характерных для отдельных форм течения.

Выделение вариантов течения оказалось очень трудной задачей и для рекуррентной формы шизофрении, и в еще большей степени для приступообразно-прогредиентной шизофрении. Эти трудности обусловлены прежде всего многообразием синдромов, множеством вариантов течения и различным исходом. При суммарной синдромальной оценке диапазон проявлений при-ступообразно-прогредиентной формы включает практически все расстройства, наблюдаемые при других формах шизофрении. Типы течения и исходов многообразны: одноприступное течение с многолетней ремиссией, ступенеобразное прогредиентное течение, течение затяжными приступами, континуально-циркулярное течение, течение в виде серий приступов (однократных или повторяющихся) течение в виде атипичных аффективных фаз и переход на поздних этапах в «непрерывное» течение, возможность наступления ремиссии после многолетних приступов и т. д. Очевиден риск как смешения с другими формами течения, так и дробления на множество вариантов, трудно отличимых друг от друга и практически составляющих ряд непрерывных переходов между разными формами шизофрении и даже между шизофренией и другими психическими болезнями (циркулярным психозом, психопатиями).

Другим источником трудностей дифференциации мы считаем наличие многих общих клинико-психопатологических особенностей не только у рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, но и у шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Отметим наиболее существенные и наиболее часто наблюдаемые: появление фазного аффекта (моно-, биполярного, сдвоенного или континуального характера); аффективных видов бреда; склонности к парафренизации аффективно-бредовых расстройств; сезонность и частая связь приступов с психогениями, экзогениями, родами, климаксом и др. Кроме перечисленных наблюдается и много других сходных особенностей в течении рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении: частота кататонических и парафренных симптомов, склонность к развитию форм чувственного бреда, онейроидных состоянии. Известно, что фебрильно-ката-тонические приступы могут наблюдаться в течении обеих форм шизофрении (Я. Я. Никл, 1969; Л. А. Ермолина, 1971). Сходство в динамике приступов часто настолько выражено, что некоторыми авторами считается, что шизоаффективный приступ характерен как для рекуррентной, так и для приступообразно-прогредиентной шизофрении (А. К. Ануфриев, 1969). Напомним и возможность длящейся десятками лет ремиссии при всех вариантах острых эндогренных психозов.

Приступообразно-прогредиентная форма шизофрении имеет значительное синдромальное сходство с формами непрерывно текущей шизофрении, прежде всего с параноидной. В приведенной типологии приступов это сходство было достаточно подчеркнуто. Многие приступы в своей основной структуре трудно отличимы от этапов течения параноидной шизофрении. При их затяжном течении к сходству структуры присоединяется часто и важная клиническая особенность многомесячной и многолетней стабильности расстройства. Оценка формы течения в этих случаях становится очень трудной.

Наличие значительного сходства между острыми эндогенными психозами не позволяет дифференцировать их с помощью терминов и понятий, отражающих лишь суммарную структуру приступов.

Периодическое течение оказалось характерным не только для периодической шизофрении, но и для части случаев приступообразно-прогредиентной формы. Так, катамнестические исследования (В. М. Шаманина, 1968; Т. Э. Ромель, 1970) показали, что онейроидно-кататонические, циркулярные, депрессивно-параноидные, остро-парафренные, фебрильно-кататонические приступы могут наблюдаться в течении как рекуррентной, так и приступообразно-прогредиентной формы шизофрении. В эпидемиологических исследованиях (Ю. И. Ли-берман, 1970) было отмечено, что после приступов может наступить как полная ремиссия, так и ремиссия с изменением личности. Эта особенность рассматриваемых психозов (наличие выраженного сходства и одновременно существенных отличий) ставит перед клиническим анализом особую задачу: выделение опорных, существенных клинико-психопатологических явлений для дифференцированной характеристики клинических форм острых эндогенных психозов.

Решение этой задачи требует сочетания психопатологического анализа с полным клиническим изучением. Последнее включает выяснение основных корреляций между клинической картиной и течением, между особенностями клинических проявлений и такими важными факторами, как преморбидные особенности личности, возраст в начале болезни, внешние влияния. Все эти корреляции могут быть изучены как с целью выяснения общих зависимостей (например, для всех эндогенных психозов), так и для установления предпочтительных связей при отдельных психозах. Такое изучение включает и выяснение «стертых», «амбулаторных», транзиторных и прочих расстройств, малое практическое значение которых не исчерпывает их роли в клинике острых психозов.

Учет отмеченных особенностей острых эндогенных психозов и требований методического подхода позволил провести дифференциацию острых эндогенных психозов, отражающую, по нашему мнению, существенные клинико-психопатологические различия.

Рекуррентная шизофрения

Среди отрых эндогенных психозов клинико-психопа-тологическии анализ позволяет выделить рекуррентную шизофрению. При всех разногласиях в отношении ее нозологической сущности клинико-психопатологические особенности этого варианта острого эндогенного психоза в последние годы достаточно однозначно определены.

В приведенном выше анализе психопатологической структуры полного приступа рекуррентной шизофрении было показано своеобразие нарушения, определяющего клиническую картину приступов. Итоги изучения течения, исхода, изменений личности, наследственного фона, преморбида показали, что для рекуррентной шизофрении характерны не только определенные психопатологические особенности, но и другие клинические черты, позволяющие рассматривать ее как своеобразный вариант острого эндогенного психоза, близкого к присту-пообразно-прогредиентной шизофрении и имеющего много сходного с маниакально-депрессивным психозом.

Особая структура приступов коррелирует и с подробно описанными в последние годы своеобразными личностными изменениями и исходами (Э. А. Юдович, 1968;

Н. А. Мазаева, 1970). Клинические проявления рекуррентной шизофрении при всем их полиморфизме и поли-синдромальности имеют достаточно определенные психопатологические границы.

Приступы, составляющие главные проявления болезни, начиная с наименее сложных (аффективных), содержат симптомы, свидетельствующие о наличии двойного механизма расстройства психической деятельности:

аффективного и перцептивно-бредового. В пользу такого сочетания говорит «несоответствие» между степенью выраженности аффективного расстройства и характером сверхценных и иллюзорных нарушений, влияющих и на поведение больных. Об относительной «автономности» аффективного и перцептивно-бредового расстройств говорит и возникновение последнего как на фоне депрессивного и маниакального состояния, так и при лабильном или боязливом настроении. При более сложных приступах своеобразие клинической картины выступает еще больше и формируются типичные (в плане психопатологической структуры) шизоаффективные приступы. Как было показано, эти приступы имеют сходство с другими формами шизофрении (приступообразно-прогредиентной) или же с острыми экзогенными психозами с расстройством сознания. Но. несмотря на это сходство, психопатологический и клинический анализ приступов выявляет и значительные отличия, позволяющие оценить психоз как периодическую шизофрению.

Помимо своеобразной структуры приступов и особого характера изменений личности, достаточно характерными для этой формы эндогенного психоза являются особенности домаиифестного периода. В анамнезе больных выявляются транзиторные эпизоды в виде изменения восприятия, самоощущения, страха с тревожным ожиданием. Эти нарушения возникают, как правило, на фоне «амбулаторных» депрессий, после расстройства сна, на фоне астено-депрессивных состояний и т. д.

Другим, почти постоянным проявлением болезни в доманифестном периоде являются более отчетливые аффективные нарушения (циклотимоподобные состояния).

В клинико-диагностическом плане период амбулаторных аффективных расстройств является одним из существенных клинических показателей рекуррентного течения болезни. Этот чисто аффективный «вход в болезнь» является особенно важным показателем при сочетании с типичной онейроидной структурой манифестного приступа. По особенностям этого инициального периода психоза можно судить о рекуррентном или при-ступообразно-прогредиентном течении психоза. К тому же при рекуррентной шизофрении в доманифестиом периоде не наблюдается характерологического или личностного сдвига, характерного для более прогредиентного течения шизофрении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дифференцированное описание острых приступообразно протекающих эндогенных психозов наталкивается на трудности, обусловленные прежде всего клинико-психопатологическими особенностями этих психозов. Многообразие синдромов (аффективных, бредовых, кататонических), лабильность структуры приступов, различная динамика и продолжительность затрудняют их квалификацию и клинически четкое обозначение. Различия в течении заболевания (по частоте и типам приступов, по наличию, характеру и степени изменений личности) настолько значительны, что имеется опасность выделения большого числа форм (психозов, вариантов). Сходство многих психопатологических расстройств при этих психозах затрудняет выявление четких корреляций между клинической картиной и течением болезни, создает риск отрыва клинических проявлений от характера течения. Различия в условиях возникновения приступов (спонтанные, психогенно и экзогенно провоцированные приступы) могут обусловить различную оценку патогенеза болезни, отнесение психоза к разным нозологическим группам.

Указанные особенности острых эндогенных психозов породили много разногласий. Существующие и поныне разногласия в отношении описания, систематики, нозологической оценки рассматриваемых психозов имеют свои истоки именно в указанных их особенностях.

Анализ характера разногласий дает основание считать, что для их преодоления важна более тщательная характеристика психопатологических расстройств, их структуры, динамики и связей в течении болезни. Существование многих разногласий, отсутствие общепринятой систематики острых эндогенных психозов во многом обусловлены недоучетом психопатологического анализа. Об этом прежде всего свидетельствует распространенность до настоящего времени суммарно-статической синдромальной характеристики приступов и течения болезни. Описание этих психозов с помощью обобщенной характеристики психопатологических особенностей приступов (аффективных, бредовых, кататонических и т. д.) не позволяет выявить в достаточном их объеме корреляций между клинической картиной и особенностями течения болезни.

Для решения этой задачи был применен метод структурно-динамического анализа.

Основные итоги исследования могут быть изложены в виде следующих положений.

Острые эндогенные психозы имеют характерные структурные особенности, позволяющие установить не только сходство между ними, но и своеобразие клинических проявлений отдельных форм этих психозов. Наиболее отчетливо различия в психопатологической картине приступов выступают при сравнении фаз типичного циркулярного психоза, приступов рекуррентной шизофрении и типичной приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Для каждого из этих психозов характерен определенный диапазон расстройств. Структурно-динамический анализ показал, что между симптомами и синдромами, наблюдаемыми при каждом из этих психозов, можно установить закономерные внутренние связи и отношения. Клинические симптомы, взятые в совокупности, являются проявлениями отдельных этапов, степеней многозвеньевого расстройства, характерного для данного психоза.

Многозвеньевое расстройство, лежащее в основе отдельного психоза, включает весь спектр (диапазон) нарушений, характерных для данного психоза. Таким образом, различные симптомы и синдромы, наблюдаемые в течении болезни, могут найти свое место в структуре многоэтапного, сложного нарушения психической деятельности. Определение последнего представляется важным условием психопатологического анализа психозов.

В основе фаз маниакально-депрессивного психоза лежит многозвеньевое расстройство, включающее различные степени выраженности особого типа нарушения самоощущения и осознания себя как личности. При депрессивном полном приступе субъективно тягостное нарушение самоощущения постепенно перерастает в более сложное расстройство самосознания, осознания себя как личности. При этом нет расстройства сознания в традиционном клиническом понимании, нет нарушения чувства цельности личности. При маниакальных фазах в отличие от депрессивных эти два показателя (самоощущение и личностное самосознание) характеризуются изменением противоположного характера. Здесь наблюдается повышенное самочувствие и чувство всемогущества, не сопровождающиеся, как правило, нарушением восприятия и цельности и единства личностного самосознания. Степенью выраженности депрессии или мании, предпочтительной выраженностью .аффективного расстройства, нарушения побуждений или вегетативных симптомов определяется тип депрессии или мании при неосложненных фазах. При сложных фазах особенности клинической картины во многом определяются характером аффективного бреда. При всех депрессиях и маниях (простые и сложных) отчетливо выступает роль личностных реакций. Сохранность способности анализировать свое изменившееся самоощущение и самосознание с определенной (депрессивно-пессимистической или маниакально-оптимистической) точки зрения способствует появлению различных сверхценных идей, стремлений, реакций и сверхценноокрашенных форм бреда.

Все симптомы циркулярного психоза включены в рамки определенного аффективного, аффективно-сверхценного и аффективно-бредового диапазона. Этими рамками, но с более значительно выраженной предпочтительностью отдельных параметров фаз и участием личностного фактора очерчены в основном и симптомы атипичных циркулярных приступов.

Диапазон проявлений рекуррентной шизофрении по сравнению с циркулярным психозом значительно сложнее. Анализ динамики сложных манифестных приступов рекуррентной шизофрении показал, что многочисленные симптомы, наблюдаемые при них, представляют собой выражение определенных этапов (степеней) особого типа расстройства. Речь идет о нарушении психической деятельности, которое, начинаясь с аффективных расстройств, при своем усилении достигает на высоте степени грезоподобного помрачения сознания. В своей наиболее общей и полной динамике последовательность этапов полного приступа периодической шизофрении следующая.

1. Инициальный этап аффективных и общесоматических расстройств, для которого характерны отчетливые изменения настроения.

2. Этап бредового аффекта, характеризующийся чувством страха и тревоги, сопровождающийся отдельными бредовыми переживаниями.

3. Этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации с характерными симптомами бредового восприятия окружающей обстановки (бред особого значения) и бредовой трактовкой явлений, происходящих в теле и мышлении больных. Многочисленные симптомы этого этапа носят отпечаток бредовой трактовки данных восприятия и чувственности. Бредовое толкование приводит к созданию разнообразных бредовых фабул, содержание которых во многом отражает аффективный фон.

4. Этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации, при котором состояние больных характеризуется резким усилением деятельности воображения. На этом этапе наступает фантастическое видоизменение симптомов предыдущего этапа (психических автоматизмов, бреда инсценировки, ложных узнаваний и т. д.), возникают различные фантастические бредовые фабулы, содержание которых, как и на предыдущем этапе, отражает особенности аффективного фона. Для бредового синтеза характерен интерпрета-тивный, идеаторный характер, что сближает механизм возникновения расстройств с механизмом, характерным для предыдущего этапа. Разница заключается в том, что бредовой синтез осуществляется в фантастической плоскости.

5. Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации, для которого характерны сенсориализация фантастических бредовых идей предыдущих этапов, иллюзорно-фантастическое восприятие обстановки и грубые чувственно-образные симптомы нарушения самоощущения и самосознания. Фантастические фабулы характеризуются изменчивостью, главным образом под влиянием данных резко расстроенного восприятия. Отмечается выраженная символика. В мышлении больных выпадает рациональное опосредование аналитико-синтетической деятельности. Грубо нарушены контакт, восприятие времени, ориентировка, способность осмысления происходящего. Отчетливы психомоторные расстройства, нарушения поведения.

6. Этап онейроидного (сновидного) помрачения сознания. Он характеризуется «отключением» больных от реальности и заполнением их сознания грезоподобными, образно-фантастическими переживаниями. Последние составляют для больного единственную ярко-чувственную, преимущественно визуализированную форму субъективного и объективного бытия. Для грезоподобных переживаний характерны драматизм, сценический характер. Это состояние обычно сопровождается выраженными психомоторными нарушениями. Оно длится недолго и часто перемежается с другими, менее глубокими степенями расстройства, в частности с состояния-ми, характерными для предыдущего этапа, с которыми и составляет описанный в литературе онейроидный синдром в его клиническом понимании.

7. Этап аментивноподобного помрачения сознания, наблюдается относительно редко и характеризуется более глубоким расстройством психической деятельности. Нарушено не только восприятие, но и способность осмысления. Грезоподобные переживания, которые предшествуют этому этапу, становятся фрагментарными, не объединены в сценоподобные фабулы. Иными словами, даже в грезоподобном плане становится невозможным синтез содержания глубоко расстроенного сознания больных. Как известно из клиники фебрильной кататонии, за этим этапом может последовать кома и смерть.

Динамика симптомов на протяжении описанного приступа, анализ структуры (состава расстройства) последовательных этапов показали, что имеется тесная закономерная связь между высшими кульминационными этапами и первыми этапами приступа. Как известно, последние этапы квалифицируются в психопатологии как синдромы помрачения сознания. Для первых же этапов применяются термины, обозначающие их как аффективные, аффективно-бредовые и прочие состояния. Во многих случаях подобная квалификация приводит крез-кому противопоставлению этих двух групп синдромов. Вместе с тем динамическая психопатологическая структура приступа позволяет рассматривать многочисленные симптомы как проявления (в разных сферах чувственности) более целостных патологических модальностей психической деятельности. Эти модальности представляют собой последовательные по степени, стадии особого типа нарушения сознания.

В основе полного приступа рекуррентной шизофрении находим нарастающее затруднение осознания, происходящего в разных сферах чувственности. В своем наиболее общем виде это расстройство клинически выражается в нарушении восприятия (понимаемого как сложный процесс) и в расстройстве самоощущения и самосознания.

Анализ проявлений приступа на разных этапах с точки зрения патологии индивидуального сознания показал, что на первых этапах нарушений наиболее лабильная из «образующих» сознания—личностный смысл отражаемых явлений. Начинаясь со сверхценной трактовки отдельных явлений внешнего мира или собственной личности, расстройство личностного смысла на этапе бредового аффекта выступает в виде восприятия чуждости, странности многих явлений. В некоторых случаях удается уловить начальную стадию этого расстройства. Отдельные явления перестают быть прежними, но они еще не стали новыми. Чаще всего привычный для больного смысл воспринимаемых и переживаемых явлений и событий заменяется новым, бредовым значением. Нарушение личностного смысла обычно выступает на высоте состояния бредового аффекта и особенно на этапе аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (бред особого значения, инсценировки и т. д.). Новый (бредовой) личностный смысл все более вытесняет, дезактуализирует, ставит под сомнение реальное, привычное значение происходящих событий. Эта дезактуализация (дереализация) действительности, это усиление внутреннего, оторванного от наличной обстановки и реальных перспектив синтеза чувственных данных очень часто проявляются на этапе усиленной деятельности воображения. Этот этап является переходным, связующим между первыми этапами приступа, для которых характерно аффективно-интерпретативное искажение реальности, и последующими этапами, которым свойственна большая фантастичность переживаний и все более полное отключение от действительности.

На этапе иллюзорно-фантастического восприятия расстроенной оказывается и вторая образующая индивидуального сознания—значения, являющиеся формой обобщенного отражения явлений. Явления внешнего и внутреннего мира лишаются своего устойчивого содержания, заполняются новой, символико-фантастической сущностью.

При истинно грезоподобном (онейроидном) помрачении расстраивается сама способность восприятия предметов и явлений в их чувственной обособленности. Наступает полное отключение от действительности, одновременно с расстройством внутренней, субъективной картины мира. Кроме расстройств, связанных с отрешенностью от реальности, для этого периода характерно стирание грани между «Я» и «не Я», между субъективным и объективным, грубое расстройство дифференцированного отражения всех явлений, смешение чувственного и идеаторного и т. д.

Описанная общая динамика расстройства, лежащего в основе психопатологических проявлений рекуррентной шизофрении, позволяет объяснить давно отмеченный «полиморфизм» как в рамках отдельного приступа, так и в отношении разных приступов у одного и того же больного.

«Полиморфизм», «калейдоскопичность», «хаотичность» симптомов представляют собой проявления нарастающего в своей степени расстройства, особой лабильности, изменчивой продолжительности отдельных этапов при развитии и угасании приступа.

В основе разного характера приступов, наблюдаемых у одних и тех же больных (аффективных, онейроидно-кататонических, парафренных и т. д.), находится прежде всего различная степень расстройства, достигаемая на высоте психоза. При «остановке» расстройства на первом этапе наблюдаются аффективные приступы. Остановка расстройства на втором этапе обусловливает аффективно-бредовой характер приступа и т. д.

Выявленные особенности психопатологического нарушения, лежащего в основе приступов рекуррентной шизофрении, позволяют подчеркнуть существенное отличие ее от циркулярного психоза (типичного и атипич-ного). В наиболее краткой формулировке это отличие состоит в сочетании при рекуррентной шизофрении аффективного типа расстройства с нарушением сознания особого (сновидного) типа. Симптомы, указывающие па развитие онейроидного типа расстройства, наблюдаются и на инициальных этапах. Готовность к расстройству восприятия (и сознания) часто выявляется и в до-манифестном периоде болезни и в ремиссиях (в виде транзиторных эпизодов).

При углублении расстройства удельный вес перцептивно-бредового нарушения (а затем кататоно-онейроидного) в клинической картине нарастает. Первоначальное значительное сходство с фазами циркулярного психоза постепенно ослабевает. При полном развитии приступов рекуррентной шизофрении клиническая картина приобретает новый синдромальный аспект (кататоно-онейроидный, аментиформный). Важным для решения практических вопросов является выявление симптомов— предвестников перцептивно-бредового нарушения уже на начальных этапах, определяемых как фазно-аффективные.

Более сложной по диапазону расстройств и по многообразию синдромов является клиническая картина приступообразно-прогредиентной шизофрении. Даже при ограничении анализа лишь наиболее «типичным» вариантом было установлено, что в основе клинической картины приступов, помимо «аффективного» и «перцептивно-бредового», выявляется и интерпретативно-бредовой и галлюцинаторно-параноидный тип расстройства. Последний составляет часто основу психопатологической структуры приступа, но при этом всегда выявляются и симптомы, свойственные аффективному и перцептивно-бредовому механизмам нарушения (фазный аффект, аффективные формы бреда, элементы образного бреда и др.).

Наличие симптомов диссоциативного нарушения самосознания (галлюцинаторно-параноидных, психических автоматизмов) придает своеобразие клинической картине приступов даже при значительной выраженности аффективных и онейроидных расстройств.

Характер и степень выраженности симптомов галлюцинаторно-параноидного ряда соотносимы со степенью выраженности негативных изменений. Нарастание удельного веса параноидных симптомов в клинической картине приступов и их усложнение по стереотипу галлюцинаторно-параноидного синдрома указывают на наличие более выраженных изменений личности. Именно этот механизм расстройства психической деятельности составляет наиболее характерный психопатологический аспект приступов этой формы шизофрении, позволяющий дать им более точную оценку.

Это своеобразие клинической картины приступов отражено в многочисленных описаниях клиники приступообразно-прогредиентной формы шизофрении (Г. И. Зольцман, 1968; Т. А. Дружинина. Т. Э. Ромель, Т. М. Кириченко, Ю. П. Шапкин, 1969; А. В. Снежневский. I960; Р. Н. Наджаро». 1972; Л. М. Шмаонова. 1972). Установленные особенности психопатологического нарушения, лежащего в основе трех типов эндогенных психозов, были использованы для типологии приступов этих психозов. Для всех трех психозов был использован параметр степени выраженности (глубина) характерного для каждого из них многозвеньевого расстройства.

Предложенная систематика позволила охватить основные, описанные в литературе фазы типичного циркулярного психоза, приступы рекуррентной и типичной приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Между разными фазами, разными приступами в приведенной типологии сохранены внутренние связи, позволяющие понять возможность возникновения разного типа приступов у одного и того же больного. По характеру повторных приступов, по их сходству и отличиям с предыдущими можно судить о характере видоизменения клинической картины и течения болезни (углубление и усложнение в рамках лишь обратимых аффективного и онейроидного стереотипов; усложнение галлюцинаторно-параноидных нарушений; редуцирование аффективного и рецептивно-бредовых расстройств без изменения основной структуры (при циркулярном психозе и рекуррентной шизофрении) или с нарастанием диссоциативных расстройств (при приступообразно-прогредиентной шизофрении) и т. д.

Типология приступов трех типичных острых эндогенных психозов позволяет отметить не только сходства, но и значительные различия в клинической картине приступов при достаточной выраженности свойственного каждому из них многозвеньевого расстройства.

С помощью понятий диапазона расстройств, структуры полного приступа (или фазы), характера многозвеньевого расстройства и на основе других клинических данных (динамики личностного фона, характера повторных приступов, состояния больных в ремиссиях) была сделана попытка клинической дифференциации острых приступообразных эндогенных психозов, включая и атипичные, и промежуточные варианты.

Для клинической характеристики и оценки атипичных и промежуточных вариантов острых эндогенных психозов существенной представляется часто наблюдаемая готовность к фазным и однотипным приступообразным расстройствам у больных, перенесших явный или стертый характерологический сдвиг шизофренической структуры. Степень наступившего изменения личности коррелирует с характером фаз и приступов и с их структурными особенностями. Многие из промежуточных вариантов острых эндогенных психозов представляют собой своеобразное течение приступообразной шизофрении, при которой имеется стабилизация негативного ряда расстройств при сохранении «нажитой» готовности к аффективным (атипичным) фазам и к более сложным атипичным приступам (аффективно-галлюцинаторным, парафренным, кататоно-онейроидным). Своеобразие клинической картины и течения болезни в этих промежуточных вариантах может быть выявлено с помощью достаточно детального клинического и психопатологического анализа, основанного на структурно-динамической характеристике приступов.

Изучение острых эндогенных психозов дает основание для некоторых замечаний по общим вопросам психопатологии эндогенных исходов.

Психопатологические расстройства, наблюдаемые в течение отдельной психической болезни или формы психоза (например, шизофрении), очерчены довольно четко и связаны между собой внутренними связями. Различные симптомы—это проявления в определенных сферах психической деятельности более целостных патологических состояний: аффективного, в виде фаз депрес-сии и мании, при которых имеется сочетание аффективного расстройства и нарушения самосознания и сознания себя как личности; перцептивно-бредового с нарастающим расстройством, охватывающим все сферы чувственности; галлюцинаторно-бредового с разной степенью «диссоциативного расстройства» самосознания.

Установленные внутренние связи между феноменологически разными расстройствами (аффективными, бредовыми, нарушениями сознания и т. д.) в рамках многозвеньевых стереотипов показывают значение «предыстории» (предшествующей динамики психоза) для понимания своеобразия отдельных синдромов. Сложные синдромы кульминационных периодов не возникают «с места», как бы быстро не развивался психоз. Им предшествуют нарушения, проявления которых предвосхищают и как бы намечают динамику дальнейшего усиления расстройства. Анализ с этой точки зрения сходных, но отличающихся друг от друга по многим особенностям сложных синдромов (например, помрачения сознания) позволит выявить истоки их своеобразия.

При оценке психического состояния информативными для определения характера и степени расстройства могут быть симптомы нарушения разных сфер психической деятельности. Показателями определенного этапа приступа рекуррентной шизофрении, например, могут служить и бредовые нарушения, и явления деперсонализации и дереализации, и психические автоматизмы и т.д. Важными при этом являются не только наличие таких расстройств, но и их конкретное смысловое содержание (обыденность или фантастичность), особенности их возникновения (интерпретативный или иллюзорный механизм), их стойкость или лабильность, характер симптомов, с которыми они сочетаются в общей клинической картине. Описание структуры отдельных синдромов, приступов или этапов психоза должно быть направлено на установление характерных сочетаний симптомов, свойственных данной степени расстройства и составляющих его основную структуру. При таком описании можно установить и особенности структуры психоза и возможные направления его дальнейшей динамики.

Для такого описания психопатологической структуры психозов многие из традиционных понятий общей психопатологии являются суммарными и статичными, т. е. недостаточно точными.

В заключение мы считаем правомерным рассматривать структурно-динамический анализ психопатологических синдромов как важное условие описания и дифференциации психозов до степени, позволяющей установить всю гамму клинических закономерностей—от самых общих до присущих отдельным формам и клиническим вариантам. Выявление последних облегчает прежде всего решение практических вопросов точного описания психозов, имеющих много общих клинико-психопатологических особенностей. Становится возможной систематика отдельных форм и вариантов этих психозов и на основе существенных параметров клинической картины (особенностей синдромов проявления и течения болезни), что повышает информативность психопатологических проявлений болезни в плане диагноза и прогноза. Правомерность этого положения может быть обоснована и многочисленными исследованиями последних лет, проведенными с применением детального изучения структуры и динамики психозов (И. А. Родионов, 1967; Б. В. Соколова, 1971; А. С. Тиганов, 1969; Т. М. Морозова, 1971; А. М. Халецкий, 1970; С. Ш. Недува, 1973; В. К. Смирнов, 1970; Т. С. Букашев, 1973; Г. П. Пантелеева, 1973). Очевидно, дифференцированное описание психозов создает условия и для более результативного изучения ряда других клинических вопросов, имеющих важное значение для исследования клинико-патогенетических корреляций. К ним относится проблема роли наследственно-конституционального фактора, возраста. Проведенные в последние годы исследования (В. М. Башина 1972; М. С. Вроно, 1971; В. М. Лупандин, 1965. 1972; Е. К. Молчанова, 1969; Э. Я. Штернберг, 1972) по шизофрении в детском и позднем возрасте установили много новых фактов благодаря именно применению детального психопатологического анализа. Очевидно, такое описание повышает результативность эпидемиологического изучения психозов и исследований проблемы патогенеза психических заболеваний.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

Акопова И. Л. Типолошия анейроидной кататшви.—«Журя. яевро-патол. и психиатр.», 1965, )вып. 11, с. 1710—«1716.

Акопова И. Л. Клжэдчеоюие типы приступов онейроидной катато-нки. Дисс. канд. М., 1965. 251 с.

Ануфриев Л. К. Приступообразная шизофрения. Дисс. докт. М., 1969, 505 с.

Ануфриев А. Н. О структуре и динамике приступов при рекуррент-дгой шизофрении.—«Журн. невропатол. и псикиагф.». 1969, вып. I. с. 107-^113.

Банщиков В. М., Невзорова Т. А. Клиническая систем аттика шизофрении.— В кн.: Вопросы систематики шизофрении и клиники, патогенеза и лечения черепно-мозговых травм. М., 1967, с. 28—51.

Боднянская Н. Н. Периодические психозы у детей и подростков. В .юн. Вопросы детской психоневрологии. М., 1958, с. 221—228.

Букашов Т. С. О структуре и динамике конфабулятордюго бреда три шизофреи.ии.—«Журн. невроп-атол. н шоихотапр.», 1973, вып. 2. с. 264—269.

Вертоградова О. П. Вербальный галлюцидюз ib клинике шизофрении.— Дисс. докт. М., 1969, 527 с.

Воробьев В. Ю. Юношеская благоприятно текущая шизофрения с деперсонализацией. Дисс. канд. М.. 1972, 231 с.

Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков. М., «Медицина», 1971. 128 с.

Гамкрелидзе Ш. А. Клйнико-психопатологичестоие особенности острых атипичных аффектаьвных психозов с циркулярным течением. Дисс. докт. М.. 1970, 494 с.

Гуревич М. О. Психиатрия. М., Медпиз, 1949. 502 с.

Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицте. (Этаюлолия). М., Медпиз, 1962, 175 с.

Демонова Д. П. Психопатологические, особенносш онейроидных состоянии при различных нозологических формах. Аютореф. диос. каяд. М., 1972, 14 с.

Дружинина Т. А. О клинических особенностях кат атонической фор-•мы шизофрении. Дисс. канд. М., 1955, 516 с.

Ермолина Л. А. Фебрильные состояния при приступообразно-прогре-дйентном течении шизофрении.—«Журн. невропатол. н психиатр.». 1971. вып. 5, с. 731—736.

Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. М., «Медицина», 1965, 320 с.

Заичкина Т. С. К проблеме генеративных (психозов.—«Журн. невро-п-агтол. и психиатр.», 1968. вып. 9, с. 1368-^1375.

Зальцман Г. И. Острые бредовые синдромы. Дисс. докт. Алма-Ата. 1967, 772 с.

Ильон Л. Я. Вопросы клияикм циркулярной шизофрении.—В кн.:

Вопросы клиники, патогенеза н лечения шизофрении М 1957 с. 86—94

Пападопулос Таксиархис Феодорос

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: