Лечение острых форм клещевого энцефалита.

Стр 1 из 8Следующая ⇒

Лечение острых форм клещевого энцефалита.

Лечение.

Этиологичечское(неспецифическое):

РЕОФЕРОН ЛИПИМ 500 тыс МЕ внутрь за 30мин до завтрака и на ночь 5 дней

ВИФЕРОН(Реоферон +А,Е) детям ректально 500 тыс МЕ\сут 20 дней

НЕОВИР –старшим детям

Патогенетическое

1) Специфическое:

В первые часы от начала заболевания рекомендуется внутримышечно вводить сыворотку переболевших этим заболеванием- ПРОТИВОКЛЕЩЕВОЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ Ig (в титре 1:160, 1:320).

с 10-12 лет дозы как у взрослых :

· менингеальная форма-6-12 мл\сут *5дней

· очаговая форма 12-18 мл\сут*5 дней

до 10 лет сут доза 1-3 мл\ на 10 кг массы тела в зависимости от тяжести заболевания.

Первые 3 дня заболевания в течение всего лихорадочного Т, не более 6 дней. Интервал 12 часов.

2) Неспецифич

противовоспалит , оракльн дезинтоксикант, антигистаминные препор

В тяж случаях – дегидротация, а\конвульсанты(а\эпилептические)

Профилактика должна проводиться в направлении борьбы с клещами на осваиваемых лесных территориях, личных мер защиты от нападения клещей, активной и пассивной иммунизации.

Профилактические мероприятия, способствующие уменьшению количества клещей в лесных массивах, заключаются в уничтожении хозяев клещей—диких животных—резервуаров'вирусов энцефалита, в применении “ловчих стад”, т. е. выпаса скота на рабочих площадках в лесу с последующей обработкой различными акарицидами животных, собирающих на себе клещей. Личные меры защиты: осмотры белья и тела через каждые 2 ч пребывания в лесу, пропитывание одежды водно-мыльной эмульсией, содержащей 5 % препарата К, или эмульсией со скипидаром и лизолом, смазывание кожи шеи и кистей камфорной, тимоловой или мятной мазью.

Специфическая профилактика: активная иммунизация инактивированной культуральной вакциной(живая ослабленная) с 8 лет, в эпидемических зонах- с 5 лет. Водится 3 раза: 2 раза поздней осенью с интервалом 1 мес., и 1 раз – ч\з 3-4 мес(март, апрель), не позднее, чем за 2 недели до контакта с клещами

Неспецифическая профилактика. Санпросвет работа, само взаимо осмотр, интерал 2 часа.

Экстренная профилактика-до посещения возможного очага.

1) ввод Ig по 0,05 мл\кг, титр не менее 1:80. Защитное действие примерно 4 недели.

2) После присасывания-до 48часов по 0,1 мл\кг. Детям всем с укусами, взрослым- укушенным только вирусоформным клещем.

Первый этап - компенсирующая терапия.

1) Антихолинэстеразные препараты (калимин 60Н) применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг. Интервал между приемами калимина должен быть не менее чем 4-6 часов.

2) Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калий-нормин, калипоз, калинор, оротат калия принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.

Продуктамиы, богатыеми калием, являются - творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.

противопоказания : полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

3) Верошпирон (спиронолактон) - антагонистом МК- гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день.

ИВЛ

Основными требованиями при проведении ИВЛ являются:

1) обеспечение проходимости дыхательных путей (контроль положения интубационной трубки, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляция муколитических, антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки);

2) периодический контроль ДО, пиковых давлений вдоха и выдоха, МОВ, КОС, газового состава крови. Особое значение приобретает мониторный контроль с применением устройств, сигнализирующих об отклонениях от заданных параметров;

3) регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения (АД, центральное венозное давление, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление);

4) систематический контроль равномерности вентиляции легких (аускультация, рентгенография), при необходимости - “раздувание” легких вручную;

5) регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза и баланса жидкостей;

6) при длительной ИВЛ - рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней;

7) профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях (ларингиты, трахеобронхиты, пролежни, эрозивные кровотечения);

8) своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанного дыхания (отсутствие цианоза, тахипноэ, тахикардии, сохранность мышечного тонуса, достаточные ДО - не менее 300 мл - и МОВ, РаО2 более 80 мм. рт. ст. при дыхании смесью с 50% кислорода, способность больного создать разрежение вдоха не менее 20 см. вод. ст., полное восстановление сознания).

Плазмаферез

Метод плазмафереза основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную плазму. Эта процедура приводит к быстрому - иногда в течение нескольких часов - улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

При тяжелых миастенических, холинергических кризах, у больных с выраженными бульбарными нарушениями и другими расстройствами, эффективно проводить плазмаобмены. Высокий объем плазмаэксфузии при плазмаобмене должен быть компенсирован по ходу операции (или немедленно по ее завершении) инфузионной терапией, программа которой может включать не только кристаллоиды, коллоиды, но и нативную донорскую плазму, растворы альбумина. Как альтернативу интенсивному плазмаферезу и плазмаобмену на донорскую плазму при лечении миастении применяется криопреципитация. При ее использовании разработана идеология плазмаобмена на аутоплазму (ПОАП). Суть ее заключается в использовании для плазмаобмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация) аутоплазмы больного, полученной в ходе предыдущей операции. При этом повышается селективность экстракорпоральной операции, и большая часть плазменных компонентов возвращается больному.

В случаях нарушения белкового обмена и дефицита инфузионных сред, содержащих донорские белки, в экстракорпоральный контур для плазмафереза включается колонка сорбционная и проводится операция плазмасорбции.

Иммуноглобулины G (ХУМАГЛОБИН, ОКТАГАМ, БИАВЕН, ВИГАМ, ИНТРАГЛОБИН человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения НИЖФАРМ) могут вызывать быстрое временное улучшение течения миастении. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Применение высоких доз иммуноглобулинов обладает способностью подавлять иммунные процессы. Общепринятым режимом терапии считаются короткие (пятидневные курсы) внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. В среднем клинический эффект наступал на 4-й день от начала лечения и продолжался в течение 50-100 дней после окончания курса. Через 3-4 мес. возможен повторный курс терапии иммуноглобулинами Имеющийся наш собственный опыт при введении минимальных доз ХУМАГЛОБИНА, ОКТАГАМА, ВИГАМА и БИАВЕНА больным миастенией показал его высокую эффективность даже в дозах, в 100 раз меньше рекомендуемых (4 - 5 мг на 1 кг массы тела). Препарат вводился внутривенно капельно по 5.0 г с частотой 15 капель в минуту. Курс лечения, в среднем, составлял 5 введений в суммарной дозе 25 г. В качестве аналогичного препарата возможно использование нормального человеческого иммуноглобулина производства объединения “НИЖФАРМ” в дозе 50 мл внутривенно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Введения повторяют через день в количестве 3-5 г. на курс лечения. Побочные эффекты проявляются в виде повышения температуры тела (4%), тошноты (1.5%), головной боли (1.5%). Большинство из этих явлений проходило после уменьшения скорости введения препарата, или после временного прекращения инфузии. В настоящее время активно проводятся исследования, оценивающие эффективность терапии иммуноглобулинами. По имеющимся на сегодняшний день данным, влияние такого лечения на небольшие группы больных, в основном с тяжелым течением заболевания, эффективно в 70-80% случаев.

Хлорид калия при миастенических кризах вводят внутривенно капельно, добавляя 70 мл 4% раствора, или 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с введением 4 - 7 ед. инсулина короткого действия в конце капельницы.

Антиоксиданты

Антиоксидантные свойства препаратов липоевой кислоты (тиоктацид) дают основание для применения их у больных миастенией. Препараты липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии миастенического и холинергического кризов, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 – 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.

Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показано при любой форме криза. Оценка пробы с введением калимина-форте или прозерина после периода отмены антихолинэстеразных препаратов позволяет определить эффективность проведенных лечебных мероприятий и возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание.

!152.Лечение больных ишемическим инсультом.

Согласно современным представлениям ишемический инсульт является полиэтиологическим и патогенетически разнородным клиническим синдромом. В каждом случае ИИ следует стараться установить непосредственную причину инсульта, так как от этого в немалой степени будет зависеть терапевтическая тактика, а также способы вторичной профилактики повторных инсультов [5,9].

В лечении инсульта принято выделять базисную (не-дифференциированную) и дифференциированную терапию. Базисная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический) Дифференциированная терапия, напротив, определяется характером инсульта.

Базисная терапия ИИ

Базисная терапия инсульта направлена на поддержание основных жизненноважных функций организма. Базисная терапия включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии.

В первые 7-10 суток после манифестации симптомов ИИ следует воздерживаться от агрессивной антигипер-тензивной терапии. Показано, что повышение артериального давления в первые часы и дни инсульта носит рефлекторный характер и выполняет определенную са-ногенетическую роль. Снижение артериального давления в этих случаях может приводить к нарастанию выраженности неврологической симптоматики. По истечении 7-10 дней лечение артериальной гипертензии проводится в соответствии с общими принципами лечения этого заболевания . Показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения

Отек головного мозга является грозным осложнением ИИ и может приводить к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к дислокации и сдавле-нию церебральных структур. Поэтому при появлении признаков отека мозга следует незамедлительно начинать противоотечную терапию. Препаратом выбора является маннитол (внутривенно 20% в первоначальной дозе 1 г/кг веса, а затем 0,25-1 г/кг до 140 г в сутки). Вероятно, несколько менее эффективен при ИИ дексамета-зон, который применяется в первоначальной дозе 10 мг, а затем по 4 мг каждые 6 часов. Для уменьшения отека мозга проводят также управляемую гипервентиляцию легких

Лечение эпилепсии у детей.

Проблема лечения эпилепсии включает как купирование повторных тонико-клонических судорог, так и лечение в межприступном периоде.

Необходимость в такой терапии возникает при повторяющихся тонико-клонических судорожных припадках, как правило генерализованного характера. Препаратом выбора является СЕДУКСЕН как для взрослых, так и для детей. Взрослым болюсно вводится 20 мг в/в на 20.0 40% глюкозы медленно, суточная доза не более 100 мг из них в течение первого часа может быть введено до 60 мг. Для детей разовая доза составляет 0.1 - 0,3 мг/кг в/в на 10.0-40% глюкозы, данная доза может быть повторена через 20 минут. У детей до 3-5 лет можно использовать хлоралгидрат в клизме в виде теплого 2% раствора из расчета 2.0-3.0 мл/кг. В этом случае надо соблюдать осторожность так как часть введенной жидкости не удерживается в прямой кишке и повторный ввод часто дает передозировку.

При неэффективности седуксена следует использовать в/в барбитуровоый наркоз. Взрослым вводится тиопентал натрия 1-1.5 г в/в медленно. Детям тиопентал натрия по 1.0-2.0 мл на год жизни.

Лечение в межприступный период Основные принципы:

1.Индивидуальный подбор и чувствительность учет по виду припадка по токсичности по времени возникновения припадка

2.Непрерывность и длительность

3.Комплексность кроме противоэпилептического; воздействие и на другие компоненты основного заболевания

4. Преемственность замена эквививалентными дозами.

Основой лечения ЭП в настоящее время являются медикаментозные противоэпилептические препараты (ПЭП): Дифенин (фенитион); Карбамазепин (финлепсин, тегретол); Фенобарбитал (люминал); Гексамидин; Сукцинимиды (этосуксимид,суксилеп,пикнолепсин); Вальпроевая к-та (депакин, конвулекс).

Лечение мигрени.

Требования, предъявляемые к лекарственному средству для лечения приступа мигрени:

Быстрое наступление эффекта

Облегчение сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звуко-боязнь)

Значительное улучшение самочувствия и восстановление трудоспособности

Низкая частота рецидива головной боли после приема препарата

Приемлемый профиль переносимости

задачи: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии. Осуществляют монотерапию с помощью препаратов однонаправленного действия или комплексное лечение.

· аналгетики и спазмолитики в начале приступа, до момента возникновения сильной боли. Базовые препараты:, непосредственно угнетающими механизм развития болевой атаки, являются

ацетилсалициловая кислота и ее производные (I группа), препараты спорыньи (II группа), препараты серотонинового ряда (III группа), Ь-блокаторы (IV группа), блокаторы ионов Са (V группа).

противопоказания к назначению АСК:наличие заболеваний ЖКТ (особенно ЯБ), склонности к кровотечениям, повышенной чувствительности к салицилатам и аллергии.

выбор препарата при терапии мигрени определяется тяжестью, частотой приступов и наличием сопутствующих симптомов.

=При частых, но легких приступах без тошноты и рвоты применяют шипучие формы АСК и парацетамола.

=При менее частых (до 2 раз в месяц), но более тяжелых — аспизол, препараты спорыньи.

=При наличии сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, отеки лица) назначают специальные лек формы, лучше в свечах (тонопан). При среДнетяжелых и тяжелых приступах наиболее эффективны агонисты серотонина и (или) дигидергот — назальный спрей.

· Лечение в межприступный период

длительно (т.е. не только с целью купирования приступа, но и для его профилактики), относятся представители III группы базовых средств из ряда антагонистов серотонина. Кроме метисергида, следует отметить сандомигран (пизотифен), лизенил и ципрогептадин.

· При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован в стационар для

обеспечения вв капельного введения дигидроэрготамина.

Приступ может быть устранен седативными, дегидратационными средствами в сочетании с антидепрессантами: от 2 до 4 мл 0,5-процентного раствора седуксена в 20 мл 40% раствора глюкозы вв медленно и мелипрамин 0,025 г внутрь или 2 мл 1,25-процентного раствора в\м, а также лазикс — 2 мл 1% раствора.

Рекомендуют капельные вливания официнальных растворов гидрокарбоната натрия (в связи с повышением уровня лактата в СМЖ при мигренозном статусе), вв введение эуфиллина с глюкозой.

· При частых приступах средней тяжести и особенно при панической (вегетативной) форме мигрени рекомендуется комплексная терапия. Как правило, лечение в этом случае основано на сочетанном применении психотропных средств, b-блокаторов, никотинсодержащих средств (никошпан, ксантинола никотинат, пикамилон), которые снижают сосудистое сопротивление, увеличивают регионарный и локальный кровоток в КБП и микроциркуляцию, оказывают легкое ноотропное действие. Курсы лечения должны проводиться в течение 2—4 мес.

Показанием к проведению комплексной терапии, кроме описанных выше случаев (паническая мигрень, психовегетативные расстройства), является встречающаяся достаточно часто в клинической практике комбинированная форма головной боли — сочетание мигрени с головной болью напряжения.

Необходимо также отметить, что при сочетании мигрени с АГ более эффективно назначение блокаторов ионов кальция с психотропными средствами или ос-блокаторами (клонидин, катапресан). При выраженной АГ обычно используют дигидроэрготамин, гидерген (1,5 мг/сут.) с малыми дозами психотропных средств (лучше бензодиазепинового ряда).

· При мигрени с аурой в комплексную терапию желательно включать вазоактивные препараты, улучшающие

микроциркуляцию: ноотропные средства, трентал, сермион и др.

длительность курсов профилактической терапии — не менее 3 мес., чаще от 4 до 6 мес. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой научить больного самого купировать приступы и уметь предупреждать их. Кроме фармако- и физиотерапии необходимо соблюдение диеты: регулярное питание с исключением из рациона продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, томаты, сельдерей, сыры), а также сухих, особенно красных, вин, шампанского и пива. Элементы здорового образа жизни (плавание, лыжи, ходьба), наличие какого-либо хобби в совокупности с любыми другими моментами, создающими положительное эмоциональное состояние, способны предупреждать возникновение атак. Все это придает пациенту уверенность в возможности самому справиться со своим недугом