Вторичная профилактика повторных инсультов

 

Согласно современным представлениям ИИ является не самостоятельным заболеванием, но одним из осложнений различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Развитие ИИ свидетельствует о значительном поражении кровоснабжения головного мозга. При этом в отсутствие адекватной терапии основного заболевания риск повторных инсультов весьма высок. Поэтому одной из основных задач ведения пациентов, перенесших ИИ, является вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Профилактические мероприятия следует начинать незамедлительно с первых часов манифестации ИИ.

 

При любом патогенетическом варианте ИИ с первых часов манифестации клинических симптомов необходимо назначить антитромбоцитарные препараты, что уменьшает риск повторных ишемических событий на 20-25%. Доказанным антиагрегантным действием обладает ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сутки. Однако в части случаев ацетилсалициловая кислота малоэффективна, а иногда даже способна усиливать агрегацию тромбоцитов. Поэтому эффективность данного препарата необходимо контролировать лабораторным исследованием агрегации тромбоцитов. Дипиридамол самостоятельным антиагрегантным эффектом не обладает, но при сочетанном применении усиливает эффективность ацетилсалициловой кислоты. Еще одним препаратом с доказанными антиагрегантными свойствами является клопидогрел. Из-за более высокой стоимости данный препарат обычно применяется при неэффективности или противопоказаниях к ацетилсалициловой кислоте [5,9,12].

 

Если непосредственной причиной ИИ является стеноз магистральных артерий головы, полная клиническая картина инсульта обычно формируется в течение некоторого, иногда достаточно продолжительного времени (до нескольких часов). Это связано с постепенно нарастающим тромбозом в месте атеросклеротического сужения крупного сосуда. Фаза нарастания неврологических нарушений при данном варианте острой церебральной

 

ишемии получила в литературе название «прогрессирующий инсульт» или «инсульт в ходу». Другим нередким клиническим проявлением выраженного стеноза крупной артерии являются повторные транзиторные ишемические атаки. Оба указанных состояния являются показанием к назначению прямых антикоагулянтов: гепарина и др., с целью предотвратить нарастание тромбоза и, следовательно, не допустить расширения зоны церебральной ишемии. Антикоагулянтная терапия показана также в первые дни ИИ, связанного с кардиоцеребраль-ной эмболией, так как в это время риск повторных тромбоэмболии очень высок. Гепарин вводится под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 часов или внутривенно, вначале 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД в час. Длительность применения прямых антикоагулянтов составляет от одной до двух недель. При этом обязательным является контроль времени свертывания крови. Целью гепарино-терапии является увеличение времени свертывания в 1,5-2 раза от исходного уровня. Противопоказания к применению прямых антикоагулянтов сходны с противопоказаниями к проведению тромболизиса: высокое АД (выше 180 мм рт.ст.), геморрагические осложнения в анамнезе, эпилептические припадки, язвенная болезнь желудка, нарушения сознания. В случае возникновения геморагических осложнений, антикоагулянты отменяют и назначают сульфат протамина внутривенно медленно по 5 мл 1% раствора на 20 мл физиологического раствора

 

Методы сосудистой хирургии (эндартериоэктомия, стентирование) показаны при нетяжелом ИИ, связанном с атеросклеротическим стенозом сонных артерий

 

При наличии мерцательной аритмии предсердий, клапанных пороков для профилактики тромбоэмболии в головной мозг, по окончании гепаринотерапии, показано назначение непрямых антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Терапию данным препаратом необходимо проводить под регулярным контролем показателей международного нормализованного отношения

 

Дальнейшая профилактика повторных ИИ должна быть нацелена на коррекцию основных факторов риска церебральной ишемии. Следует проводить адекватную антигипертензивную терапию, побудить пациента прекратить курение или уменьшить количество выкуриваемых сигарет, проводить коррекцию обменных нарушений (гипергикемии, гиперлипидемии), бороться с избыточным весом и гиподинамией

 

Таким образом, лечение ИИ должно быть комплексным и включать в себя реперфузию ишемизированной мозговой ткани, осуществление нейропротекции, воздействие на церебральные репаративные процессы и вторичную профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения. В будущем улучшение качества медицинской помощи при ИИ видится прежде всего в решении изложенных выше организационных проблем и разработке эффективных и безопасных нейропротек-торных препаратов.

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: