ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА: ОБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА: ОБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием), инструментальных и лабораторных методов исследования.

Содержание объективной информации:

- осмотр пациента: общий – грудной клетки, туловища, живота, затем – детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров;

- физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);

- выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;

- состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания – галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;

- положение пациента: активное, пассивное, вынужденное;

- состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастозность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация и др.

- костно-мышечная система:деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

-температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

- дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип), тип (грудной, брюшной, смешанный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина ( поверхностное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дыхательных движений в 1 минуту, поверхностное, ритмичное);

- АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;

- пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме;

- естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);

- органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

- память: сохранена, нарушена;

- использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;

- сон: потребность спать днем;

- способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и др.;

-способность есть, пить: аппетит, нарушение процесса жевания, тошнота, рвота.

Оценка психосоциального состояния пациента:

- описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;

- собираются социально- экономические данные;

- факторы риска;

- проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности.

При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо его выслушать.

Наблюдение за состоянием пациента

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на следующие моменты:

- состояние сознания;

- положение пациента в постели;

- выражение лица;

- цвет кожных покровов и видимых слизистых;

- состояние органов кровообращения и дыхания;

- функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания

1. Ясное сознание – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.

2. Спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

3. Ступор – состояние оглушения, оцепенения; на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

4. Сопор – патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

5. Кома – полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности.

6. Бред и галлюцинации – могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаление легких)

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

- лицо Гиппократа – при перитоните («острый живот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

- одутловатое лицо при заболеваниях почек и других болезнях – лицо отечное, бледное;

Лихорадочное лицо при высокой температуре – блеск глаз, гиперемия лица;

- митральный «румянец» - цианотичные щеки на бледном лице;

- пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.

- безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.

Анализ информации

Целью анализа полученной информации о характере сложившейся ситуации является определение проблем пациента (сестринских диагнозов), требующих участия медсестры, решения задач по обеспечению сестринской помощи и ухода для поддержания и восстановления независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

Анализ информации рекомендуется проводить по следующему плану:

1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента методами наблюдения, опроса, оценки состояния, консультирования у других специалистов, медсестра получает четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.

2. Необходимо попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.

3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе, которые медсестра запланирует удовлетворить, определив приоритеты, на основании угрозы для жизни или срочности их решения. Медсестра обязана знать критерии удовлетворения потребностей в норме для решения задач в рамках своей компетенции.

4. Установить эффективное общение с пациентом и всеми кто участвует в процессе лечения и ухода и привлечь их к сотрудничеству.

5. Обсудить с пациентом потребности в уходе, цели и ожидаемые результаты.

6. Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.

7. Заполнить сестринскую документацию, в том числе отчеты, с целью их использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.

8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

Измерение роста (стоя)

Последовательность действий:

1. Вымыть и осушить руки.

2. Застелить клеенкой площадку ростомера.

3. Поставить пациента на площадку так, чтобы он касался стойки ростомера пятками, ягодицами и межлопаточным пространством.

4. Наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы расположились в одной плоскости параллельно полу.

5. Совместить планку ростомера с головой пациента.

6. Зафиксировать цифру роста по нижнему краю планки.

7. Внести данные роста пациента в температурный лист.

Измерение роста (сидя)

Последовательность действий:

1. Вымыть и осушить руки.

2. Посадить пациента на скамейку спиной к стойке ростомера, чтобы он касался ростомера крестцом и межлопаточным пространством.

3. Наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы расположились в одной плоскости параллельно полу.

4. Отпустить планку на голову пациента.

5. Зафиксировать получившуюся цифру роста по нижнему краю планки.

6. Записать данные роста пациента в температурный лист.

Примечание: при определении роста пациент должен быть:

- без обуви

- стоять без напряжения

- у женщин с высокой прической волосы должны быть распущены

- клеенку площадки ростомера дезинфицировать.

Определение массы тела

Последовательность действий:

1. Отрегулировать весы.

2. Поставить пациента на клеенку площадки весов.

3. Посмотреть и записать данные.

4. Продезинфицировать клеенку.

Примечание: взвешивание проводить натощак, в одной и той же одежде, после опорожнения мочевого пузыря и желательно кишечника, без обуви.

Жизненно важные признаки отражают физиологический статус организма и его способность регулировать температуру тела, поддерживать кровообращение и оксигенацию тканей на определенном уровне.

К жизненно важным относят показатели пульса, АД, дыхания, температуры тела.

Различают дыхание:

- внешнее – это доставка кислорода в кровь;

- внутреннее – перенос кислорода из крови к органам и тканям организма.

Внешнее дыхание: в легких, имеющих богатое кровоснабжение, постоянно происходит газообмен. Частота, глубина, ритм дыхания регулируются дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге. Повышение содержания углекислого газа в крови вызывает возбуждение дыхательного центра, а понижение – угнетает его деятельность.

Дыхание состоит из фаз вдоха и выдоха, за одно дыхание принимают 1 вдох и 1 выдох.

При оценке дыхания учитывают:

– ритм

- частоту

- глубину

- характер

Ритм дыхания – регулярность вдохов и выдохов.

Ритм дыхательных движений – это дыхательные движения через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые – дыхание ритмичное, если нет – аритмичное.

Цикличные нервные импульсы определяют базовый ритм дыхания от продолговатого мозга к главным «дыхательным» мышцам – диафрагме и наружным межреберным мышцам.

Частота дыхательных движений (ЧДД) - число дыханий в минуту – 16-20 в среднем у взрослых, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин.

Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.:

- от положения тела: лежа – ЧДД 14-16, сидя – 16-18, стоя 18-20 в одну минуту;

- от физической активности: 12-14 – во время сна, учащение – при физической нагрузке.

У тренированных людей и спортсменов ЧДД может достигать 6-8 в минуту.

Тахипноэ – учащение дыхания больше 20, брадипноэ – урежение дыхания меньше 14, апноэ – расстройство дыхания.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1 ⁰С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Различают дыхание: поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.

К физиологическим типам дыхания относят:

Грудное дыхание – характерно для женщин – дыхательные движения в основном за счет сокращения межреберных мышц (дыхание верхних и средних отделов грудной клетки), ведет к улучшению общего и местного кровообращения.
Диафрагмальное дыхание (брюшной тип) – характерно преимущественно для мужчин – дыхательные движения в основном за счет диафрагмы и мышц брюшной стенки, улучшает вентиляцию нижних отделов легких, уменьшает одышку.
Смешанное дыхание – чаще у спортсменов, лиц пожилого возраста – дыхательные движения одновременно при помощи сокращения межреберных мышц и диафрагмы.

При нарушении удовлетворения потребности дышать может появиться одышка –субъективное ощущение затруднения дыхания, объективно проявляется нарушением ритма, глубины или частоты.

Одышка – защитно – приспособительный механизм, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и выделяется избыток углекислого газа.

Объективные признаки одышки: изменение частоты, глубины и ритма дыхательных движений, а также продолжительности вдоха и выдоха.

Физиологическая одышка – возникает при значительной физической нагрузке.

Патологическая одышка – при различных заболеваниях.

Виды одышки в зависимости от затруднения фазы дыхания:

Инспираторная – затруднен вдох (попадание инородного тела в дыхательные пути, ларингит, сердечная астма)
Экспираторная – затруднен выдох (при спазме бронхов и бронхиол – бронхиальная астма)
Смешанная – затруднен и вдох, и выдох (при заболеваниях сердца, прогрессирования приступа бронхиальной астмы)

Наличие одышки предусматривает постоянный контроль частоты, глубины и ритма дыхания.

Внешние признаки одышки: лицо принимает обеспокоенное выражение, пациент раздувает ноздри, «хватает» ртом воздух.

Удушье – резко выраженное, внезапно возникшая одышка.

Глубина дыхания (определяют объем воздуха который человек вдыхает и выдыхает при каждом дыхательном движении): нормальное, глубокое, поверхностное.

Патологические типы дыхания

Различают:

- большое дыхание Куссмауля – редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительное потеря сознания)

- дыхание Биотта – периодическое дыхание при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких минут до минуты)

- дыхание Чейна-Стокса - характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7 дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания, и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

Асфиксия – это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.

Астма – это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.

Внутреннее дыхание

Сердечно-сосудистая система обеспечивает доставку крови к органам и тканям. Критерии обеспечения внутреннего дыхания – это показатели пульса, АД цвет кожных покровов и слизистых оболочек.

Определение артериального пульса:

Пульс – это колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.

Характер пульса зависит:

- от величины и скорости выброса крови сердцем;

- эластичности стенки артерии.

Периферический пульс легче пальпировать на длинных участках артерии и там где они проходят по поверхности кости. У взрослых людей пульс чаще определяют на лучевой артерии. Также периферический пульс пальпируют на височной, сонной, плечевой, бедренной, подколенной артериях, на тыльной артерии стопы.

Частота пульса у взрослого человека – 60-80 ударов в минуту, учащение пульса (учащение сердечных сокращений) – тахикардия, урежение пульса (замедление сердечных сокращений) – брадикардия, отсутствие пульса – асистолия.

Определение пульса на лучевой артерии

Последовательность действий:

Придать пациенту удобное положение – сидя или лежа;
Охватить кисть пациента пальцами своей руки у основания большого пальца пациента;
Вторым, третьим и четвертым пальцами нащупать и прижать лучевую артерию;
Подсчитать пульс в течение:

- 30 секунд, если пульс ритмичный, умножив результат на 2.

- 1 минуты, если пульс неритмичный

5. Дать характеристику пульса по следующим критериям:

- ритм – чередование пульсовых волн через определенные интервалы времени. Пульс ритмичный – если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, аритмичный – если интервалы времени не одинаковые. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии)

- частота – число пульсовых волн в минуту: норма – 60-80; больше 80 - тахикардия, меньше 60 – брадикардия.

- наполнение – заполнение артерии кровью, зависит от кол-ва или объема крови находящийся в данной артерии. Пульс полный – если сердечный выброс нормальный, пустой – при уменьшении объема циркулирующей крови, нитевидный – малой, с трудом определяемый пальпаторно.

- напряжение – сила с которой можно прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания; зависит от величины АД, если АД соответствует норме - пульс умеренного напряжения, при высоком АД – пульс твердый или напряженный, при низком АД – пульс мягкий.

- симметричность – совпадение пульсовых ударов на обеих руках по наполнению; если пульс симметричен - дальнейшую характеристику дают по одной руке.

Артериальное давление (АД) – это давление крови на стенки артерий. Оно зависит от величины сердечного выброса и тонуса артериальной стенки. Различают артериальное давление систолическое и диастолическое.

Систолическое (в норме - 100-140 мм рт. ст.) – максимальное давление циркулирующей крови на стенки артерии во время сокращения левого желудочка сердца, которое отражает целостность сердца и артериальной системы.

Диастолическое (в норме – 60-90 мм рт. ст.) – минимальное давление циркулирующей крови на артериальные стенки в фазе расслабления левого желудочка сердца, которое говорит о сопротивляемости сосудов.

Пульсовое давление – разница между показателями систолического и диастолического давления, оптимальное – 40-50 мм рт. ст.

Нормальные показатели АД:

Верхняя граница – 140 / 90 мм рт. ст.;

Нижняя граница – 100 / 60 мм рт. ст.

Повышение АД называют артериальной гипертензией, понижение АД – артериальной гипотензией.

Цифры АД определяют индивидуальные особенности и образ жизни человека.

Факторы, приводящие к снижению АД:

- возраст (у младенцев АД низкое);

- применение лекарственных препаратов;

- уменьшение общего объема циркулирующей крови (при кровотечениях или обширных ожогах).

Факторы, повышающие АД:

- возраст;

- физическая нагрузка;

- увеличение общего объема циркулирующей крови;

- чувство страха, тревоги, положительные и отрицательные эмоции, стрессы, реакция на врача «гипертония белого халата»;

- физическая боль;

- сосудосуживающие средства (лекарственная терапия);

- повышенное потребление поваренной соли;

- атеросклероз, заболевания почек, ожирение;

- после курения, прием алкоголя.

АД измеряют тонометром, тоны Короткова выслушивают фонендоскопом.

Цель измерения АД:

Иметь представление об исходном ( индивидуальном, рабочем) АД у пациента.
Определить состояние сердечно-сосудистой системы пациента.
Оценить ответную реакцию организма больного на потерю жидкости после хирургического вмешательства, родов, травм или ожогов.
Оценить реакцию организма больного на введение жидкости, применение медикаментов и другие терапевтические вмешательства.

Водный баланс

Водный баланс – соотношение количества потребленной и выделенной жидкости за сутки.

Человек за сутки потребляет 1,5-2 литра жидкости в зависимости от сезона, трудовой деятельности, массы тела, состояния здоровья, а выделяет через мочевыделительную систему и ЖКТ 70-80 % потребленной жидкости; остальная жидкость выводится из организма при дыхании, потоотделении, с калом.

Для подсчета суточного диуреза необходимо учитывать всю потребленную жидкость: питьевую воду, напитки, первые блюда, овощи, фрукты, ягоды, мороженое, капельные вливания.

Если в течение суток человек выделяет жидкости меньше нормы (70-80 %) – диурез отрицательный (часть жидкости задерживается в организме). В этом случае возможно появление отёков на нижних конечностях, скопление жидкости в полостях: плевральной, брюшной, перикарде, других тканях. При выделении мочи больше нормы – диурез положительный – у больных с недостаточностью кровообращения в период уменьшения отеков.

Расстройство мочеиспускания называют дизурией.

Определение водного баланса

Собирать мочу в течение 24 часов (1 сутки) с 6 часов утра до 6 часов следующих суток.

Последовательность действий:

Опорожнить мочевой пузырь.
Собрать последующие порции мочи в градуированную ёмкость.
Фиксировать количество и время выделенной мочи в листе учета водного баланса.
Фиксировать количество принятой жидкости, содержащейся в продуктах питания, в листе учета водного баланса.

Табл.

ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА: ОБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Содержание объективной информации:

- физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);

- положение пациента: активное, пассивное, вынужденное;

-температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

- АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;

- органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

- память: сохранена, нарушена;

- использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;

- сон: потребность спать днем;

- способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и др.;

-способность есть, пить: аппетит, нарушение процесса жевания, тошнота, рвота.

Оценка психосоциального состояния пациента:

- собираются социально- экономические данные;

- факторы риска;

- проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности.

12 3 4 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 760; Нарушение авторского права страницы