Расследование обстоятельств несчастного случая на производстве

От полноты расследования обстоятельств НС зависит правильность определения его причины и принятия решений по предупреждению травматизма. При расследовании обстоятельств необходимо иметь в виду, что именно они создают опасную ситуацию, предшествуют НС, порождают причину НС. Опасная ситуация складывается из опасных состояний элементов, опасных действий и опасного взаимодействия, поэтому при расследовании обстоятельств НС необходимо выявить опасные факторы, относящиеся к элементам системы «Ч–М–С» и организации взаимодействия, которые могли или послужили причиной НС. В соответствии с таким подходом, исследуя человеческий фактор обстоятельств НС, следует обратить внимание на биологическое, психофизическое состояние работника, его социальное качество, степень обученности правилам безопасности, профессиональную квалификацию, выполняемую операцию, его действия и приемы при выполнении работы, использовались ли СИЗ, согласованность действий с другими рабочими, если работы выполнялись совместно.

При описании работы в акте о НС, необходимо указать именно тот элемент работ, при котором возникла травма. Нет надобности, например, писать: «при ремонте заднего моста автомобиля», «при техническом обслуживании трактора МТЗ-82», что составляет установленный ряд операций. Следует указать конкретную операцию, при которой произошел НС. Например, «при установке ступицы заднего моста на балку», «при смазке подшипников карданного вала» и т.д.

При описании приемов, которые применял пострадавший при выполнении элементов работы, необходимо указать, в чем заключался опасный прием работы, если он сопутствовал возникновению НС (чем нанесена травма, характер травмы и пораженная часть тела). Необходимо также указывать положение (позу), в котором находился пострадавший в тот момент, когда произошел НС, а также после этого.

Недопустимо записывать в акт предположения и догадки. Например, нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения может быть зафиксировано в акте только по результатам медицинского заключения учреждения, имеющего право на проведение освидетельствования.

К обстоятельствам технического характера относятся: исправность техники, оборудования, инструмента; технологический режим, расположение оборудования, напряжение в электросети. Следует зафиксировать марку, тип, номер и год выпуска, если речь идет, например, о станке. Дать характеристику используемого сырья и качества используемых материалов.

Характеризуя производственную среду, обратить внимание на показатели микроклимата, запыленности, загазованности, наличие шума, вибрации, освещения, состояние социально-психологического климата в коллективе, наличие санитарно-бытовых помещений, состояние зданий и сооружений.

 Обстоятельства организационного характера: наличие технического и технологического контроля, контроля за безопасным выполнением операций со стороны руководителя работ, организация обучения, допуска к работе, проведения предрейсового медосмотра, выдача приспособлений, средств защиты, распределение работников по рабочим местам, наличие инструкции по технике безопасности, технологических карт на производство работ, схем движения транспорта, организация режима труда и отдыха.

При расследовании не должно быть второстепенных обстоятельств, которые можно не принимать во внимание, ибо часто они, а не очевидные (выпуклые), являются тем материалом, который служит квалифицированному определению причины НС .

Как бы не были разнообразны обстоятельства, при которых произошел НС, для их установления, практически всегда, необходимо:

1. Произвести осмотр места происшествия.

2. Опросить свидетелей и пострадавшего.

3. Изучить документацию.

4. Провести расчеты, анализы, эксперименты, экспертизу.

Эти действия не обязательно должны протекать в той последовательности, в которой указаны. Выбор исследовательности зависит от конкретной обстановки, в которой произошел НС и характера НС.

Задачей осмотра места происшествия является определение состояния и положения предметов на месте происшествия, чтобы по ним, в совокупности с другими факторами (физическими, психофизиологическими и др.) установить механизм происшествия. Осмотр места происшествия проводится немедленно, и если это невозможно, то принимаются меры по сохранению той обстановки на рабочем месте, которая возникла в момент НС. Изменения обстановки места происшествия не только затрудняют установление обстоятельств, но часто вообще не позволяет их выявить. Изменить обстановку НС разрешается только в очень ограниченных и совершенно определенных ситуациях, а именно: когда сохранение обстановки угрожает жизни и здоровью окружающих; может вызвать аварию, пожар, обрушение; делает невозможным продолжать непрерывный технологический процесс, вызвать прекращение работы для значительного числа работников.

Трудность осмотра заключается в том, что еще неизвестно, что имеет и что не имеет отношение к НС. Поэтому, целесообразно составить примерный первоначальный план осмотра, который по ходу осмотра будет постоянно уточняться и расширяться.

Конкретная производственная обстановка обычно подсказывает, с чего необходимо начать осмотр и какие вопросы необходимо выявить при этом. Но в любом случае, первоначально следует выявить травмирующий фактор и его характеристики. Именно для этого, выясняется характер травмы и действия пострадавшего. Особенно подробно при осмотре устанавливается состояние машин и механизмов, технических средств защиты, обрабатываемых материалов, технологии выполняемой работы, состояние устройств производственной санитарии и параметры производственной среды.

С этой целью, в обязательном порядке, составляется схема места НС, делается эскиз или чертеж деталей, узлов или механизмов, которые имеют отношение к обстоятельствам возникновения НС. Для наглядности целесообразно сделать фотоснимки места происшествия, количество которых обусловливается обстоятельствами НС. При выборе объекта для фотосъемки необходимо руководствоваться тем, что фотографии должны быть дополняющим материалом и помогать в расследовании обстоятельств, а не просто отражать общую картину рабочего места. Если к причинам травмы имеют отношения детали машин и механизмов, инструмент и приспособление, дефекты ограждающих устройств, то они должны быть показаны на фотографии крупным планом.

В большинстве случаев осмотр места происшествия не дает всей информации, необходимой для выяснения причин НС и виновных в нем лиц, поэтому необходимым элементом расследования является опрос пострадавшего и свидетелей. По возможности необходимо опросить следующий круг лиц: пострадавшего, руководителей работ и других должностных лиц, имеющих отношение к охране труда на предприятии, очевидцев происшествия. Опрос следует начинать как можно раньше, пока связанные с НС обстоятельства свежи в памяти свидетелей. Следует иметь в виду, что вскоре после того, как НС произошел, важные детали в показаниях свидетелей могут быть преднамеренно или случайно искажены или даже забыты. Целесообразно показания свидетелей фиксировать в письменной форме. Важным аспектом является вопрос достоверности выявленных при опросе данных. Если сведения собираются путем личных бесед со свидетелями, то это нарушает объективность показаний, поскольку здесь действует эффект внушения личного мнения специалиста свидетелю. Поэтому собранные таким путем сведения могут оказаться противоречивыми.

Свидетелей никогда не следует опрашивать группой. Нельзя обращаться к ним с просьбой высказать свое мнение о причинах НС, от них требуется описание обстоятельств, условий, фактически имевших место до происшествия и в момент НС. Лицо, проводящее опрос, всегда должно остерегаться опасности получения ложных сведений от свидетелей, испытывающих определенное чувство вины в НС.

При опросе пострадавшего необходимо попросить его изложить обстоятельства, при которых произошел НС: время и место происшествия; операцию, которую он выполнял, в каком положении он находился, какие использовал приспособления и СИЗ, какие нарушения безопасности он заметил; кто, когда, где и как его обучали и инструктировали по технике безопасности.

При опросе руководителей необходимо выявить: какие обязанности на них возложены по обеспечению безопасного ведения работы и как они выполнялись до того, как произошел НС; какие меры предпринимались для предотвращения возможности НС, для предупреждения нарушений требований безопасности труда, особенно тех, из-за которых произошел НС.

При опросе очевидцев устанавливают время и место, где они находились в момент НС, что в это время делали, что видели или слышали на момент НС, как вел себя пострадавший до НС, в момент НС.

Круг вопросов, которые следует выявить у свидетелей, зависит от особенностей конкретного НС, поэтому имеет смысл предварительно составить перечень вопросов и схему опроса. Иногда первые показания свидетелей (особенно потерпевшего), полученные сразу же после НС, могут быть неполными, искаженными под воздействием эмоций. Поэтому, по истечении некоторого времени, некоторые вопросы следует уточнить, перепроверить, дополнить. Необходимость в дополнительном опросе может возникнуть и по ходу расследования.

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: