О несчастном случае на производстве. Приложение 2

 

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

^{(число, месяц, год и время несчастного случая,}

_____________________________________________________________________________

^{количество полных часов от начала работы)}

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес,}

_____________________________________________________________________________

^{ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);}

_____________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы работодателя – физического лица)}

3. Организация, направившая работника __________________________________________

                                                                                        ^{(наименование, место нахождения,}

_____________________________________________________________________________

^{юридический адрес, отраслевая принадлежность)}

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должности и место работы)}

_____________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество_________________________________________________________

пол (мужской, женский) _______________________________________________________

дата рождения_________________________________________________________________

профессиональный статус_______________________________________________________

профессия (должность) _________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_________________

_____________________________________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

в том числе в данной организации_______________________________________________

                                                            ^{(число полных лет и месяцев)}

 

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж___________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте «первичный, повторный, внеплановый, целевой» (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работ, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Стажировка: с «____»____________200__г. по «____»____________200__г.

_____________________________________________________________________________

^{(если не проводилась – указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____»__________200__г. по «____»_________200__г.

_____________________________________________________________________________

^{(если не проводилось – указать)}

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай___________________________________________

_____________________________________________________________________________

^{(число, месяц, год, № протокола)}

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай_______________________________________________________________________

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных}

_____________________________________________________________________________

^{производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра}

_____________________________________________________________________________

^{места несчастного случая)}

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________________

_____________________________________________________________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)}

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________________

                                                         ^{(краткое изложение обстоятельств,}

_____________________________________________________________________________

^{предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и}

_____________________________________________________________________________

^{других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе}

_____________________________________________________________________________

^{расследования)}

_____________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия__________________________________________________________

8.2.Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья__________________________

_____________________________________________________________________________

8.3Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_____________________________________________________________________

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением}

_____________________________________________________________________________

^{по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________

                                              ^{(фамилия, инициалы, постоянное место}

_____________________________________________________________________________

^{жительства, домашний телефон)}

9. Причины несчастного случая_________________________________________________

                                            ^{(указать основную и сопутствующие причины}

_____________________________________________________________________________

^{несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных}

_____________________________________________________________________________

^{нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)}

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:________________________

_____________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,}

_____________________________________________________________________________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их}

_____________________________________________________________________________

^{ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в}

_____________________________________________________________________________

^{п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего} _____________________________________________________________________________

^{указать степень его вины в процентах)}

_____________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица______________

_____________________________________________________________________________

^{(наименование, адрес)}

12 Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая___________________________________

                                  ^{(фамилия, инициалы, дата)}

                                                     ____________________________________

                                   ^{(фамилия, инициалы, дата)}

                                                     ____________________________________

                                   ^{(фамилия, инициалы, дата)}

Приложение 2

АКТ

О расследовании группового несчастного случая (тяжелого

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: