Анатомические и физиологические особенности детей младшего возраста.

Внутриутробный этап индивидуального развития продолжается от момента зачатия до рождения ребенка, продолжается в среднем 270-280 дней, начиная с первого дня последнего менструального цикла женщины. Первая фаза — эмбрионального развития — длится от образования зиготы до 2 мес, характеризуется закладкой и органогенеза большинства органов и систем. Действие тератогенных факторов в этот момент вызывает формирование грубых анатомических и диспластических пороков развития (эмбриопатий). Поэтому период беременности с 3-го до 7-й недели принято считать критическим периодом развития плода.

Вторая фаза — плацентарного, или фетального, развития — длится от 3-го месяца до рождения ребенка и делится на два подпериода: ранний и поздний. Ранний фетальный подпериода (до конца 28-готижня) характеризуется интенсивными процессами дифференцировки и созревания всех тканей. Различные вредные воздействия на организм матери могут приводить к развитию пороков внутриутробного развития, которые будут проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазией) органов или нарушением дифференцировки тканей (дисплазией). При инфекционных заболеваниях матери, таких как грипп, краснуха, цитомегалия, вирусный гепатит и т.д., в этой фазе возникают не пороки развития, а пролиферативные реакции соединительной ткани, т.е. циррозы и фиброзы. Совокупность изменений плода, возникающие в этот период под влиянием неблагоприятных факторов, называют ранними фетопатиями.

Поздний фетальный подпериода продолжается с 28-й недели беременности до родов. Неблагоприятные факторы, действующие на плод в этот период, могут приводить к рождению ребенка с функциональной незрелостью и внутриутробной гипотрофией. При воздействии на плод инфекционных агентов возникает типичный инфекционный процесс с проявлениями, характерными для того или иного возбудителя. В поздний фетальный период обеспечиваются процессы депонирования многих микронутриентов (солей кальция, железа, меди, витаминов и др.), потребность в которых в послеродовой период не удовлетворяется материнским молоком.

Отдельно выделяют интранатальный этап, который начинается с появления регулярных схваток и заканчивается перевязкой пуповины (2-18 час.), И перинатальный этап, состоящий из поздний фетальный, интранатальной и ранний период новорожденности (с 28-й недели беременности до 7 -го дня жизни ребенка). При прохождении ребенка через родовые пути возможны такие травмы: родовая опухоль, кефалгематома, внутричерепная родовая травма, переломы костей, повреждения периферических нервов и т.д.. Кроме того, возможны тяжелые нарушения пуповинного кровообращения и дыхания.

С момента рождения ребенка начинается период новорожденности (неонатальный период), который длится 28 суток и делится на ранний и поздний подпериода.
Ранний подпериод новорожденности продолжается в течение первых 7 суток. Это самый ответственный период по приспособлению ребенка к новым условиям жизни, который имеет ряд особенностей. В частности, через перекрытие путей внутриутробной гемодинамики начинается функционирование малого круга кровообращения и легочного дыхания. Изменяется энергетический обмен и терморегуляция. С этого момента организм ребенка переходит на энтеральный характер питания. Все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и даже небольшие изменения окружающих условий могут привести к серьезным нарушениям в состоянии здоровья ребенка. Для этого периода характерны состояния, которые отражают адаптацию ребенка к новым условиям: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела, мочекислый инфаркт, половая кризис и проч.

Для этого периода характерна морфологическая незаконченность строительства и функциональная несовершенство многих органов и систем. В коре головного мозга процессы торможения преобладают над процессами возбуждения, поэтому ребенок находится в состоянии разлитого торможения (спит на протяжении 20-22 ч). Среди желез внутренней секреции преобладает функциональная активность надпочечников и щитовидной желез. Иммунная система новорожденного ребенка характеризуется пониженной фагоцитарной и бактерицидной активностью лейкоцитов, низким уровнем факторов комплемента, низким содержанием ИgМ и ИgА (особенно секреторного). В этот период обнаруживают врожденные аномалии развития, родовые травмы, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденного и др.. Также на этот период приходятся проявления родовой травмы, интранатальной асфиксии, внутриутробного инфицирования, синдрома дыхательных расстройств подобное. Первые дни жизни ребенка является своеобразным критическим периодом в налаживании энтерального вскармливания.

Поздний подпериод новонародженности длится 21 день и характеризуется тем, что резистентность организма ребенка еще очень низкая, а полная адаптация к внеутробной жизни еще не закончился, поэтому различные неблагоприятные факторы могут легко вызвать отклонения в развитии ребенка. В этой связи очень важным является налаживание режима и вскармливания новорожденного, соблюдение матерью правил ухода за ребенком. В этот период могут проявляться многие заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного периода. Очень важным на этом этапе является интенсивное развитие анализаторов ребенка, прежде всего зрительного. Начинается развитие координации движений, образования условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью.

Период грудного возраста продолжается до 1 года жизни и характеризуется очень интенсивной физической, нервно-психическим, моторным, интеллектуальным развитием ребенка. До 4-б мес жизни наблюдаются максимальные темпы роста длины и массы тела ребенка. При этом длина тела ребенка увеличивается на 50%, а масса тела — втрое. Ребенок начинает самостоятельно говорить, ходить, выражать свои желания.
Для гармоничного развития ребенка, предотвращение ее заболеваемости на данном этапе и в будущем очень важным является налаживание рационального вскармливания, которое должно надлежащим образом обеспечить высокую потребность в основных пищевых ингредиентах и ​​энергии. Несбалансированное питание в условиях интенсивного развития ребенка и функциональной незрелости ЖКТ приводит к развитию заболеваний, связанных с дефицитом или нарушением обмена тех или иных веществ (дефицитные анемии, рахит, гипотрофия, пищевая аллергия).

Дети грудного возраста более склонны к генерализации воспалительного процесса, общей реакции в ответ на раздражение, что объясняется усиленным ростом и дифференцировкой мозговой ткани, морфологическим и функциональным ее несовершенством, повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Этим объясняется возникновение судорог, явлений менингизма, токсикоза на фоне респираторных вирусных заболеваний, кишечных инфекций, пневмоний.

С 4-го месяца жизни у ребенка наблюдается склонность к различным инфекциям (отиты, пневмонии, септические состояния), что связано с ослаблением пассивного иммунитета и запоздалым созреванием клеточных и гуморальных факторов иммунной системы.

Пред дошкольный период длится от 1 до 3 лет жизни. Характеризуется быстрым совершенствованием всех функциональных систем с некоторым снижением темпов физического развития, но интенсивным нарастанием мышечной массы. Стремительно развивается двигательная активность, в связи с чем повышается опасность травматизации ребенка. Познавания окружающего мира осуществляется с помощью всех возможных анализаторов, чаще полости рта (опасность аспирации инородных тел и отравлений). К концу 2-го года жизни заканчивается прорезывание зубов, формируется лимфоидная ткань носоглотки, наблюдается окончательное дифференцировки нервной системы, формируются устойчивые анализаторни-синтетические функции коры головного мозга. Происходит интенсивное развитие интеллекта, значительное усложнение трудовой деятельности, появляется способность к абстрактному восприятию. Для этого возраста характерны становление и быстрое совершенствование языка

66. Особенности проведения общей анестезии у детей младшего возраста.

Особенности общей анестезии у детей связаны с их психофизическими особенностями, незрелостью многих органов и систем.

Премедикация. В составе премедикации у детей широко применяют кетамин (2,5 мг/кг) в комбинации с диазепамом (0,2 мг/кг). Такая премедикация уже частично обеспечивает введение в наркоз.

Введение в анестезию. При введении в анестезию также широко применяется кетамин, тем более что его можно вводить внутримышечно (2,5 3 мг/кг). Через несколько минут после внутримышечного введения наступает сон, и появляется возможность значительно легче осуществлять действия по введению в хирургическую стадию наркоза, в том числе катетеризацию вен и интубацию трахеи.

Не теряет своего значения и введение в наркоз с помощью фторотана и закиси азота масочным способом.

У детей с хорошо выраженными венами и психологически подготовленных введение в анестезию можно осуществлять внутривенным путем. Применяют барбитураты, оксибутират натрия, кетамин, бензодиазепины, а в последнее время очень широко — диприван (пропофол).

Поддержание анестезиипроводится по тем же принципам, что и у взрослых, с соблюдением возрастных дозировок препаратов.

Пробуждение— очень ответственный момент. Осложнения, встречающиеся в этом периоде анестезии, чаще всего связаны с остаточным действием препаратов, введенных во время анестезии, и проявляются угнетением сознания, дыхания и кровообращения. Важно не допустить появления боли во время пробуждения. До полного выхода из анестезии ребенок должен находиться в специальной палате возле операционной под наблюдением анестезиолога. После длительных тяжелых операций ребенка переводят в отделение интенсивной терапии (для продленной ИВЛ, поддержания кровообращения и интенсивного наблюдения).

При выборе обезболивания руководствоваться принципом "кажд­дому больному - свое обезболивание". Необходимо использовать ос­новные критерии выбора метода анестезии:

1. Характер предстоящего вмешательства (объем, экстренность и т.д.).

2. Возраст больного и его состояние к моменту поведения анестезии.

3. Наличие сопутствующих заболеваний.

4. Условия, в которых проводится анестезия.

5. Особенности действия препарата для анестезии.

Кроме того, нужно учитывать следующие факторы:

- у новорожденного или грудного ребенка отсутствует опас­ность стресса, связанного с психическим восприятием и боязнью операции. У этих больных тонус мускулатуры менее выражен, чем у детей старшего возраста, поэтому наиболее важным является адек­ватная аналгезия, поддержание гемодинамики и дыхания;

- у детей более старшего возрата очень важно щажение психи­ки, поэтому даже при небольших операциях необходимы психологи­ческая подготовка, хорошая премедикация, индукцию в анестезию лучше проводить в палате.

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО - анестезиолог должен уметь выбрать и обеспечить те компоненты анестезии, которые создадут наилучшие условия для защиты ребенка от операционной травмы.

Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых глав­ным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.

Определенное значение имеет и специ­фика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребен­ка значительно меньше, чем у взрослых.

В связи с этим аппаратуру и инструмен­тарий для анестезии (лицевые маски, дыха­тельные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоско­пы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспо­сабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным груп­пам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы, легко ранимы, все манипуляции анестезиологов должны быть особенно ща­дящими и атравматичными.

Особенности психического вос­приятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 — 4-летнего возраста, повышенная стыд­ливость у девочек 8—10-летнего возраста — все эти обстоятельства определяют целесо­образность проведения операций и болезнен­ных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физи­ческую травму часто с судорожным синд­ромом.

Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, оши­бочно, и эти больные нуждаются в тща­тельном и адекватном обезболивании. Ново­рожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция — все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных пу­тей.

Экскурсия грудной клетки у детей млад­шего возраста уменьшена в результате огра­ничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нор­мального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие фак­торы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболоч­ки, повышение сопротивления в системе легкие — наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических ма­нипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддер­жание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных нар­козных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмос­феру. Наиболее удобно применять систему Аира.

Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 — 50 мл крови (что составляет 10—14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику со­ответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опас­ности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ре­бенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10—12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 — 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раст­вором глюкозы. При потере более 12—15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 — 70 % восполняют, кровью и 30 — 40 % — жидкостью). Помимо возмеще­ния кровопотери, ребенку в течение опе­ративного вмешательства необходимо пере­лить дополнительно жидкость из расчета 4 — 8 мл/кг.

С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции но­ворожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи — меньше отношение массы мы­шечной ткани к поверхности тела. Подкож­ной жировой клетчатки, задерживающей теп­ло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды.    Охлаждение новорожден­ного на 2 — 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорож­денных одной из важнейших задач анесте­зиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогре­вом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем не­обходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертер­мия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемоди­намики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипер­термического синдрома.

 

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться: