Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости возникают достаточно редко. Они бывают поперечными, косыми, винтообразными и оскольчагыми. Клиническая картина и диагностика Для переломов со смещением характерны деформация плеча, его укорочение, патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней трети плечевой кости опасны из-за возможности повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или (в тяжёлых случаях) нарушению целостности нерва. Поэтому тщательно проверяют двигательную и чувствительную функции верхней конечности. Лечение Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, его устраняют наложением корригирующих тяг. Лейкопластырное вытяжение на отводящей шине менее эффективно, так как не обеспечивает достаточной тяги. Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 нед в зависимости от характера перелома и стояния отломков после репозиции. Прогноз благоприятный. При лечении обращают внимание на правильную ось плечевой кости. Смещение костных отломков по длине в пределах до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации и ротационные смещения в процессе роста не устраняются. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости Плоскость перелома при надмыщелковых переломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5% всех повреждений). При чрезмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата (95% всех повреждений). Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае — кпереди (так называемый сгибательный перелом). В результате значительного смещения отломков при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости возможны повреждения сосудов и нервов (рис. 8-18). Клиническая картина и диагностика Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны. Отмечают значительную припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко появляется гематома, которая со временем становится более отчётливой. Смещение дистального отломка может происходить в трёх плоскостях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибатель- ном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнар- ную; также возможна ротация отломка вокруг оси. Уточняют диагноз рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях (рис. 8-19, 8-20). Лечение При смещении костных отломков необходима репозиция. Её выполняют под общим обезболиванием или (реже) местной анестезией. Введение прокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят под периодическим рентгенологическим контролем Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит предплечье за дистальный конец и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на нижней трети плеча, а большой палец — на дистальном отломке плечевой кости (по задней поверхности). Порядок устранения всех трёх смешений таков: сначала устраняют боковое смещение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация — при внутренней ротации, пронация — при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади. После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отёчными мягкими тканями. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки. Консолидация происходит в течение 14—21 дня. Проводят периодический рентгенологический контроль, так как обычно отёк с 5— 6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. Для своевременного устранения вторичного смещения проводят этапную дополнительную корригирующую репозицию. При значительных отёках и неудаче одномоментной закрытой репозиции можно воспользоваться методом скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 4 кг (в зависимости от возраста ребёнка и степени смещения отломков). Однако в подобных случаях, особенно при скошенных чрезнадмыщелковых переломах плечевой кости, когда возникают проблемы с удержанием репонированных костных отломков, наиболее целесообразно воспользоваться чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера или Бека по методике Жюде. Стабильный остеосинтез предохраняет от вторичного смещения отломков после спадения отёка мягких тканей и позволяет иммобилизировать травмированную конечность в среднефизиологическом положении, а также способствует нормализации периферического кровообращения. При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. Операцию проводят в крайних случаях: при безуспешной попытке закрытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, открытом переломе. Операцию выполняют с применением доступа по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверхности локтевого сустава). Проводят ревизию области перелома, сосудов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют к задней гипсовой лонгете. После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным физиотерапевтическим процедурам и ЛФК (без насилия и боли). Осложнения Из осложнений этого вида переломов можно назвать оссифици- рующий миозит и оссификацию суставной сумки. Чаще всего они возникают у детей, которым проводят повторные репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Оссификация суставной сумки, по мнению Н.Г. Дамье, развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов. Лечение оссифицирующего миозита состоит в прекращении активных гимнастических упражнений и тепловых процедур. Руке обеспечивают покой. Эффективны фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с гиалуронидазой, инъекции алоэ. Массаж области сустава во всех случаях противопоказан. Другое осложнение — деформация, возникающая при неустранён- ном смещении дистального отломка кнаружи или кнутри. Более неблагоприятно смещение этого отломка кнутри, так как в дальнейшем отмечают тенденцию к нарастанию отклонения оси предплечья кнутри, что приводит к варусной деформации. Cubitus varus, превышающий 20°, устраняют оперативным путём (производят чрезмыщелковую клиновидную корригирующую остеотомию), так как косметический дефект значителен, хотя движения в локтевом суставе обычно возможны в достаточном объёме. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 322; Нарушение авторского права страницы