Повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга при различных травмах позвоноч­ника возникают в виде ранения, сотрясения, ушиба, сдавления, кро­воизлияния под оболочки мозга.

Сотрясение спинного мозга

Клиническая картина сотрясения спинного мозга характеризуется частичным, крайне редко полным нарушением его проводимости, ос­лаблением или утратой сухожильных рефлексов, расстройством чув­ствительности, нарушением функций тазовых органов. Патологичес­кая симптоматика нивелируется в течение первых 2 нед после травмы.

Ушибы спинного мозга

Ушибы спинного мозга чаще возникают при переломах или вывихах позвонков и проявляются нарушением проводимости спинного моз­га. При этом развиваются утрата чувствительности, обездвиживание

ниже уровня повреждения, расстрой­ство функций тазовых органов, трофи­ческие нарушения, характеризующиеся быстрым развитием пролежней. Отсут­ствие признаков восстановления функ­ции спинного мозга в первые 3—4 нед после травмы указывают на полное попе­речное его поражение с неблагоприятным прогнозом.

Сдавление спинного мозга

Сдавление спинного мозга, вызванное давлением костных отломков смещён­ных позвонков, наличием эпидуральной или интрамедуллярной гематомы, харак­теризуется нарастанием интенсивности двигательных и чувствительных наруше­ний в течение нескольких часов или су­ток, что требует срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, остановка кровоте­чения, удаление над-, подоболочечных и внутримозговых гематом, устранение сдавления спинного мозга смещёнными отломками тел позвонков, стабилизация позвоночника одним из видов остеосин- теза). Наиболее благоприятные сроки оперативного вмешательс i - ва — первые 3—4 дня после травмы.

Важное обстоятельство в лечении больных с переломами потво- ночника и повреждением спинного мозга — профилактика кои фак­тур в парализованных конечностях с помощью гипсовых лонге г, шин, массажа, лечебной гимнастики, тёплых ванн. При нарушении эваку аторной функции кишечника его опорожнение осуществляют при помощи слабительных и клизм. При параличе мочевого пузыря про- водят катетеризацию с промыванием растворами антисептиков но методу Монро, что устраняет инфекцию мочевых путей, обеспечива- ет сохранность тонуса мышц детрузора и способствует выработке ав­томатической функции мочевого пузыря.

Осложнённые формы травмы позвоночника требуют длительного восстановительного лечения и в ряде случаев приводят к стойкой ин- валидизации пострадавших детей.

 

 

У2 - 108

 

 

Переломы костей таза. Механогенез травмы. Классификация. Клиника и диагностика переломов лонной, седалищной, подвздошной костей. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения и реабилитации.

Переломы костей таза

Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. 62,3% по­страдавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжё­лом состояниях.

Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ре­бёнка определённое значение имеют анатомические и физиологичес­кие особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и кре­стцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью ко­стей. Всё это способствует тому, что у детей, например, вместо ти­пичного двустороннего вертикального перелома подвздошных кос­тей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.

При повреждениях костей таза различают следующие виды по­вреждений (рис. 8-43, А, Б):

• изолированные переломы отдельных костей без нарушения це­лостности тазового кольца;

• переломы с нарушением целостности тазового кольца:

87. переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, раз­рыв лонного сочленения или сочетание этих травм;

88. перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово- подвздошного сочленения;

89. переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;

• переломы вертлужной впадины;

• переломовывихи — перелом костей таза с вывихом в крестцово-

подвздошном или лонном сочленении (рис. 8-43, В).

Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объём лечебных мероприятий.

Наиболее тяжёлыми бывают переломы, сопровождающиеся зна­чительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже — пря­мая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепон­чатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разры-в мочевого пузыря возникает

вследствие повышения гидростатического давления на стенку, по­вреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода при­стеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, — явление весьма редкое.

Клиническая картина и диагностика

Симптоматика повреждений костей таза определяется локализа­цией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза

положение больного обычно вынужденное — на спине с вытянуты­ми, немного разведёнными и ротированными кнаружи нижними ко­нечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.

Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза — боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливаю­щаяся при незначительных активных движениях и попытке пассив­ных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией ко­стей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпа- торно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.

Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Лар- рэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздош­ной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление боле­вых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (симптом «баллоти­рования крестца» Драчука). Независимо от возраста характерен сим­птом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникаю­щей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздош­но-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом боль­ной не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.

Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наруж­ная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности.

Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлени­ем через 1-2 ч после травмы кровоподтёков и припухлости, косвен­но указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы ко­стей таза наблюдают редко.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными измене­ниями бывают выражены явления травматического шока. Ребёнок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и

слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, сла­бого наполнения и напряжения.

Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазо­бедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудностей и основывается на прямых рентге­нологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хря­щевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформа­ции контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).

Лечение

Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жёст­кой кровати сроком на 3—5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и ко­ленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых перело­мах происходит консолидация перелома, которую контролируют кли­нически и рентгенологически.

В тяжёлых случаях кроме обычных противошоковых мероприятий (переливание компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-но- вокаиновой смеси, наркотические анальгетики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.) про­водят внутритазовую анестезию по Школьникову—Селиванову.

Обезболивание по Школьникову—Селиванову — высокоэффектив­ное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой произ­водят обезболивание кожи на 1—2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединённую со шприцем с 0,25% раствором про­каина, вводят на глубину 10—12 см так, чтобы её остриё скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вво­дят 0,25% раствор прокаина (детям 3—6 лет — 30—40 мл; 6—9 лет — 40— 60 мл; 9—12 лет — 60—70 мл; 12—15 лет — 70—100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18—24 ч (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1976). При одностороннем переломе таза раствор прокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем — по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов кос­тей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ложных симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости.

При переломах костей таза различной локализации ведущий ме­тод лечения — консервативный. Для устранения вертикального сме­щения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7—8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в течение 4—6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего поя­са. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется не­эффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочево­го пузыря и др. Для стабильного остеосинтеза используют метал­лические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стерж­невые аппараты.

 

 

У2 -116

⇐ Предыдущая73747576777879808182Следующая ⇒

Поделиться: