II . ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Стр 1 из 3Следующая ⇒

I . ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО: Внуков Константин Геннадьевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 50 лет (16.06.1964 г.)

4. Место жительства: г. Ростов-на-Дону, ул. Каяни, 10, кв. 3

5. Профессия и специальность: лётчик (пенсионер)

6. Дата и время поступления в стационар: 08.12.2014 время: 09:26

7. Группа крови: B (III) Rh + положительная.

8. Дата выписки:

Диагноз направившего учреждения: двусторонняя паховая грыжа с гангреной

Диагноз окончательный: послеоперационная вентральная многокамерная грыжа

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 степени, II стадии

Осложнения: нет

Название операции: герниотомия, герниопластика с использованием сетчатого импланта sub-lau.

Дата операции: 23.04.2014 время 10:00-11:00 (60 мин)

Обезболивание: СМА

Фамилия хирурга: Дмитриев А.В.

Исход болезни: продолжается лечение в отделении

II . ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Основные: наличие выпячивания в области пупка, ноющие боли в данной области, возникающие при физической нагрузке.

Второстепенные: на наличие невправимых шишковидных выпячиваний в анальной области, жгучие боли, периодическое выделение алой крови из прямой кишки при акте дефекации, периодический подъем артериального давления до 160/100 мм. рт. ст., сопровождающиеся головными болями.

III . АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ ( anamnesis morbi )

Считает себя больным с 2012 года, когда впервые появилось выпячивание в области пупка, за последний месяц состояние пациента ухудшилось, выпячивание увеличилось в размерах, присоединились ноющие боли при физической нагрузке. Пациент консультирован хирургом РостГМУ, госпитализирован в хирургическое отделение с целью оперативного лечения. Лечения до поступления в клинику не осуществлял.

IV . АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ( anamnesis vitae )

1. Рос и развивался в соответствии возрасту и полу

2. Перенесенные заболевания:

а) детские инфекции не помнит,

б) туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

в) оперативные вмешательства: 1986г. – тонзиллэктомия, 2012 – ТУР простаты, осложнившаяся стриктурой уретры (ГКБ. г Ессентуки), 2013г. – уретротомия, двойная марсупализация уретры, ТУР шейки мочевого пузыря, 2014г. – уретропластика ножными лоскутами по Дюплею (отделение урологической клиники РостГМУ),

г) Травмы: 1987г. – травма правого коленного сустава

3. Трудовой анамнез: переноска тяжестей

4. Наследственнось не отягощена

5. Вредные привычки: нет

6. Аллергологический анамнез: благоприятный

7. Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не был, ближайший месяц находился в г. Ростове-на-Дону

V . ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, телосложение нормостеническое.

Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет, рубцовых изменений нет, тургор кожи сохранен, волосы, ногтевые пластинки без патологических изменений.

Подкожная клетчатка: умеренная, отеков нет

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, подвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями.

Мышечная система: степень развития мышц соответствует возрасту, тонус мышц сохранен, сила достаточная, атрофий нет.

Кости и суставы: Конечности пропорциональны туловищу, деформаций нет. Движения в суставах полные, безболезненные.

Система дыхания

Исследование грудной клетки:

× форма грудной клетки: нормостеническая

× ЧДД – 18 в мин.

× симметрична

× пальпация грудной клетки: безболезненна

× аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет

× перкуссия: над легкими ясный лёгочный звук

Топографическая перкуссия легких

	Справа	Слева
Верхняя граница лёгких
Высота стояния верхушек спереди	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Уровень VII шейного позвонка	Уровень VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	5	5

По окологрудинной линии	Пятое межреберье	Не определяется
По среднеключичной линии	VI ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	Х ребро	Х ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
По среднеключичной линии	3,5 см	3,5 см
По средней подмышечной линии	5 см	5 см
По лопаточной линии	3см	3 см

Сердечно-сосудистая система

Верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средней ключичной линии, ширина 1 см².

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 1,5 см от правого края грудины
Левая	На 1 см от левой среднеключичной линии
Верхняя	На уровне 2 межреберья
Поперечник относительной тупости сердца	12 см
Ширина сосудистого пучка	7 см
Конфигурация сердца	нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	На 1 см от правого края грудины
Левая	На 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	На уровне 4 межреберья

× сердечные тоны ритмичные, приглушены

× АД 150/90 мм рт. ст.

× Пульс: равномерный, удовлетворительного наполнения, напряжённый, ритмичный

ЧСС – 78 уд. в мин., соответствует пульсу.

Пищеварительная система.

Язык чистый, влажный, живот неправильной формы, обе его половины симметрично участвуют в акте дыхания, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации незначительная болезненность в области грыжевого выпячивания, перистальтика выслушивается, газы отходят, перитонеальных симптомов нет, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул регулярный, кал оформленный, с примесью алой крови, акт дефекации болезненный. Исследование per rectum: тонус сфинктера усилен, исследование резко болезненное, при осмотре анальной области определяются выпавшие внутренние геморроидальные узлы, увеличение до 2,5×2,0×1,0 см, полнокровные, с эрозированной поверхностью, контактно кровоточивые.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание безболезненное 3-4 раза в сутки, моча светло-желтая, прозрачная. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

При пальпации:

× почки не пальпируются

× мочеточниковые точки безболезненны

Система половых органов

× половая функция: нарушена

× вторичные половые признаки: тип оволосенения мужской

× состояние наружных половых органов: норма

Эндокринная система

Жалобы: на период обследования отсутствуют.

Состояние кожных покровов: норма

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна, смещаема, при глотании складки не обнаружены

VII . ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб на наличие выпячивания в области пупка, ноющие боли в данной области, возникающие при физической нагрузке, на наличие невправимых шишковидных выпячиваний в анальной области, жгучие боли, периодическое выделение алой крови из прямой кишки при акте дефекации, периодический подъем артериального давления до 160/100 мм.рт.ст., сопровождающиеся головными болями, данных анамнеза заболевания – считает себя больным с 2012 года, когда впервые появилось выпячивание в области пупка, за последний месяц состояние пациента ухудшилось, выпячивание увеличилось в размерах, присоединились ноющие боли при физической нагрузке, данных объективного исследования – живот неправильной формы, обе его половины симметрично участвуют в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в области грыжевого выпячивания, перистальтика выслушивается, газы отходят, перитонеальных симптомов нет стул регулярный, кал оформленный, с примесью алой крови, акт дефекации болезненный. Исследование per rectum: тонус сфинктера усилен, исследование резко болезненное, при осмотре анальной области определяются выпавшие внутренние геморроидальные узлы, увеличение до 2,5x2,0x1,0 см, полнокровные, с эрозированной поверхностью, контактно кровоточивые можно поставить предварительный диагноз:

Основной: пупочная грыжа

Сопутствующий: хронический геморрой, хроническая анальная трещина, полипы анального канала, артериальная гипертензия 2 ст., II ст., группа риска 3.

План обследования.

1.ФЛО

2.Определение антител HbsAg Hepatitis B virus, антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis C virus

3.Определение антител к Treponema pallidum

4.Определение антител класса M, G(IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1 и HIV2

5.Кал на яйца глист и простейших

6.Определение основных групп крови (А,B,0), определение резус-принадлежности

7.ОАК

8.ОАМ

9.Биохимия крови (билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза)

10.Коагулограмма

11.УЗИ сердца

12.Консультация кардиолога

13.Консультация уролога

14.Консультация стоматолога

15.ЭКГ

План лечения

Режим общий. Диета - 0

герниотомия, герниопластика с использованием полипропиленовой сетки

Предоперационный эпикриз

Г.

Показанием к операции больного Жердева А.Н., 55 лет, является наличие у него пупочной грыжи.

Диагноз поставлен на основании жалоб: на наличие выпячивания в области пупка, ноющие боли в данной области, возникающие при физической нагрузке; анамнеза заболевания: считает себя больным с 2012 года, когда впервые появилось выпячивание в области пупка, за последний месяц состояние пациента ухудшилось, выпячивание увеличилось в размерах, присоединились ноющие боли при физической нагрузке; объективных данных: при осмотре живота в положении стоя в области пупка определяется грыжевое выпячивание размерами 2,5×2,0×1,5 см, мягкоэластической консистенции, при пальпации незначительно болезненное, не спаянное с кожей; размеры пупочного кольца до 2,0×1,5 см, выпячивание вправляется в брюшную полость в положении лёжа при ручном пособии; симптом кашлевого толчка положительный.

Планируется выполнение оперативного вмешательства под СМА в следующем объёме: герниотомия, герниопластика с использованием полипропиленовой сетки.

О характере, объёме операции, возможных осложнениях, альтернативных методах лечения пациент в доступной для него форме информирован, согласие на операцию получено, противопоказаний нет.

Клинический случай обсуждён на врачебной конференции.

Консультация стоматолога

Полость рта санирована. Рекомендации: осмотр у стоматолога 2 раза в год.

ФЛО: лёгкие и сердце в норме.

Протокол операции

ФИО: Жердев А.Н

Возраст: 55 лет

Дата операции: 23.04.14

Время начала и окончания операции: 10:00 - 11:00 (60 мин)

Диагноз: пупочная грыжа

Название операции: герниотомия, герниопластика с использованием сетчатого импланта sub-lay

Вид обезболивания: СМА

Хирург: Помазков А.А.

Ассистент: Хиндикайнен А.Ю.

Операционная сестра: Николаева О.Е.

Анестезиолог: Самойлов Д.В.

Анестезистка: Чижова А.Д.

Ход операции.

В положении больного на спине после предварительной обработки кожных покровов растворами антисептиков продольным разрезом длиной 5 см рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок, размерами 2,5×2,0×1,5 см, вскрыт. Содержимое: прядь большого сальника без признаков ущемления, погружена в брюшную полость. Брюшина ушита непрерывно «Викрилом» 3-0, элементы грыжевого мешка использованы для пластики. Выполнена пластика грыжевых ворот с подшиванием полипропиленовой сетки sub-lay «Проленом» 2-0. Контроль гемостаза. Операционная рана послойно ушита, подкожная жировая клетчатка дренирована резиновым выпускником. Обработка растворами антисептиков. Асептические повязки. Счет салфеток и инструментов верен.

Исход операции: без интраоперационных осложнений.

Леч. врач: Хиндикайнен А.Ю.

X. ДНЕВНИКИ

Дата, пульс, ЧДД, температура	Течение болезни	Назначения
23.04.2014 Ps=75 уд в мин АД=120/70 мм. рт. ст. ЧДД=16 в мин	Состояние средней степени тяжести, жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, общую слабость. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены, живот мягкий, перистальтика выслушивается, стула не было, газы не отходят, повязка незначительно промокла серозно-геморрагическим отделяемым.	Назначено: антибактериальная терапия – Цефограм 1,0, 1 раз в день в/в; анальгетическая терапия – Кеторол 2 мл 2 раза в день в/м; дезинтоксикационная терапия – Реамберин 400мл в/в капельно 1 раз в день
24.04.2014 Ps=80 уд в мин АД=130/80 мм. рт. ст. ЧДД=16 в мин	Состояние больного средней степени тяжести, жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушены, живот мягкий, не вздут перистальтика выслушивается, перитонеальных симптомов нет, газы не отходят, стула не было, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.	Назначено: антибактериальная терапия – Цефограм 1,0, 1 раз в день в/в; анальгетическая терапия – Кеторол 2 мл 2 раза в день в/м; дезинтоксикационная терапия – Реамберин 400мл в/в капельно 1 раз в день
25.04.2014 Ps=65 уд в мин АД=150/90 мм. рт. ст. ЧДД=17 в мин	Состояние пациента средней степени тяжести, жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены, живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в области послеоперационной раны, перистальтика выслушивается, стул оформленный, газы отходят, повязка незначительно промокла серозно-геморрагическим отделяемым.	Назначено: антибактериальная терапия – Цефограм 1,0, 1 раз в день в/в; анальгетическая терапия – Кеторол 2 мл 2 раза в день в/м; дезинтоксикационная терапия – Реамберин 400мл в/в капельно 1 раз в день

XI . ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА

Пупочные грыжи у взрослых составляют около 5% всех наружных грыж живота. Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Клиническая картина. Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле. Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж. Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.

Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко. Отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы живота, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

Список использованной литературы:

«Хирургические болезни», Кузин М.И., Шкроб О.С., Чистова М.А., М., 1986

«Практическое руководство по хирургическим болезням», Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н., Минск, 1979

«Хирургические манипуляции», Дейдук Г.Д., Клименко А.Н., Круцяк В.Н., Киев, 1985

«Лекции по факультативной хирургии VIII. Методика исследования больного», проф. В.И. Русаков, Ростов-на-Дону, 1974