Острый аппендицит. Особенности течения острого аппендицита с ретроцекальным и тазовым расположением червеобразного отростка. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения черве­образного отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 5-7 %. Рас­положенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжеечку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2 % случаев червеобразный от­росток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может тесно прилежать к печени, правой почке, поясничным мышцам, что обусловливает известные особенности клинических проявлений ретроцекального аппендицита.

Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последую­щем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при типичном положении червеобразного отростка. Нередко в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со сли­зью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней вос­паленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства.

При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда уда­ется выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болез­ненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае так-же не выражены. Только при исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова. Сущность его заключается в выявлении бо­лезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в поло­жении лежа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности этого за­болевания, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, пло­хое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформа­ций, худшие условия кровоснабжения из-за укороченной и нередко дефор­мированной брыжеечки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко имеются признаки раз­вивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лей­коцитоз чаще всего повышается несколько больше, чем при типичной ло­кализации червеобразного отростка. 2. Зоб. Классификация по этиологическим, клинико-морфологическим и функциональным признакам. Диагностическая тактика и объём хирургического вмешательства при различных формах зоба.

Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение червеоб­разного отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин (т. е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающи­еся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее, начало за­болевания и в этом случае чаще всего типично: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуют­ся над лобком, либо над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не харак­терны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря, нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружаю­щими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удает­ся отметить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раз­дражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положитель­ным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. Вызывают его следующим образом: в положении больной лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больная ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспа­лительных процессах в области малого таза, в частности при гинекологи­ческих заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключи­тельную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата, выяснить состояние гениталий и др.

 

3. Клиника, диагностика, лечение рака молочной железы. Стадии заболевания.
1 ст. < 2 см. не распространяется на клетчатку, кожу, нет регионарных и отдаленных метастазов. Т₁ N ₀ M ₀

2 ст. А 2-5 см. переходит на клетчатку (но не на кожу), без регионарных и отдаленных метастазов. Т₂ N ₀ M ₀

2 ст. Б до 5 см. с одиночными регионарными метастазами Т₂ N ₁ M ₀ ; Т₁ N ₁ M ₀

3 ст. А > 5 см., прорастает кожу, но без метастазов Т₃ N ₀ M ₀

3 ст. Б > 5 см. с одиночными регионарными метастазами Т₃ N ₁ M ₀

       < 5 см. со множественными регионарными метастазами Т_1-2 N ₂ M ₀

3 ст. В поражение л/у 2 порядка (надключичные) Т_люб N _люб M ₊

4 ст. А прорастает грудную клетку, некроз, нагноение Т₄ N _0-1 M ₀

4 ст. Б отдаленные метастазы Т_люб N _люб M ₁

Клиника:

- изменение формы молочной железы (ассиметричные участки, выбухания, втяжения, изменения кожи, расширение п/к вен)

- появление пальпируемой опухоли в молочной железе

- выделения из соска (от прозрачных до геморрагически-гнойных)

- западение/втяжение соска

- смещение опухоли при потягивании за сосок

- боль

Кожные синдромы:

- морщинистости (рост по направлению к коже)

- втяжения соска (прорастает к дерме)

- площадки (не дает расправляться, прорастает соединительнотканные связки)

- лимонной корки (местный лимфостаз)

Диагностика:

- маммография

- дуктография (контраст в сосок)

- аксилография (Ro подмышек)

- УЗИ, дуплексное сканирование

- радиоизотопное исследование, диафаноскопия

- морфологическое исследование (пункционная биопсия)

Лечение:

1, 2А ст. – радикальная резекция (мастэктомия + удаление клетчаточных пространств)+ облучение

у пожилых больных – операция Мадена (мастэктомия + удаление подмышечных л/у)

2Б, 3А, 3Б ст. – начало с лучевой терапии, а в репродуктивном возрасте еще и неадьювантная химеотерапия ® радикальная операция ® продолжить ХТ у молодых (решить вопрос об оварэктомии)

3В, 4 ст. – паллиативное лечение.

Виды лечения:

- хирургически

- лучевая терапия

- химеотерапия

- гормонотерапия

- иммунотерапия.

⇐ Предыдущая19202122232425262728Следующая ⇒

Поделиться: