Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ



ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ, В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ И ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ                                    

 

Особ-ти течения острого аппендицита у детей:

1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.

2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.

3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.

4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).

 

 Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

 

  Особенности течения остр. аппендицита у стариков:

1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)

3) больной не может локализовать боли в животе

4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов

5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки

6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов

7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

 

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ,

ЛЕЧЕНИЕ

Классификация:

Ранение только перикарда

Ранение сердца:

А) непроникающее

Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)

Клиника: шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде). Жалобы: боли, затруднение дыхания, страх, липкий пот.

Диагноз:

приглушены тоны сердца

увеличение границ сердца

надувание яремных вен

снижение АД

увеличение ЧСС, слабый пульс

есть наружная рана

Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета.

Лечение: шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных шва.

 

 

 Острый холецистит. Класс., клин., д-ка, совр.тактика

Это о.воспаление желчного пузыря.

Э. -м/о, нарушение оттока желчи. Класс.+ Клиника

1.Катаральный (клин.—боли в прав. подреб., эпигастр. обл. с иррад. в поясн. обл., прав. лопатку, плечо, прав. полов. шеи. Темпер.-субфебр., тахикардия. Язык обложен серым налетом. Напряж. мышц брюшной стенки отсутств.. Полож. симпт. Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Лейкоцитоз,нейтрофилез.);

2.Флегмонозный (клин.--то-же,+ интенсивн. боли,тошнота,многокр. рвота, темпер.-фебрильная, парез кишечника, мышечная защита. Положит. симпт. Щеткина-Блюмберга.)

3.Гангренозный (клин.—боли уменьш.,а затем значит.возрастают, появл. симптомы распростр. перитонита, нарушен. электролитов, протеинурия, цилиндрурия);

 Д.: УЗИ-утолщение стенки, конкременты; КТ ; лапароскопия ; лапаротомия.

 Л.  если перитонит—операция,

если нет—консервативное лечение (диета, анальгетики,спазмолит. , дезинтокс.). В холодном периоде—эктомия, т.к. часто наблюд. рецидивы.

Заб.ЖКТ:

а).язвен.болезнь жел. и 12-п.к.; б).гастрит,гастродуоденит; в).дивертикулы кишечника; г).опухоли желудка и кишечника;

4.Заб.др.органов и систем:

 а).грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

б).мочекаменная болезнь; в).деформирующий спондилоартроз; г).хронич.ишемич.синдром брюшной полости;

 Профилактика – тщательное обследование до операции, выявление сопут. заб. ЖКТ и их лечение до и после операции, тщательное соблюдение техники операции, одновременное исследование состояния внепечен. желчн. путей. В необходимых случаях – повторные операции, но они сложны и травматичны.

 

Класификация.

1. Этиологически: первичный, вторичный.

· По характеру экссудата:                                             серозный фибринозный,гнойный,    гнилостный,   

геморагический.

1.Местный:

А.Ограниченный(воспалительный инфильтрат,абсцесс)

Б.Неограниченный(ограничевающих сращений нет,но процесс локализуется в одном из карманов брюшины)

2.Распространенный:

А.Диффузный(брюшина поражена на значительном протяжении,но процесс захватывает менее чем два этажа бр. пол.)

Б.Разлитой(процесс захватывает два этажа)

В.Тотальное (воспаление всего серозного покрова, органов и стенок, бр. пол.)

П. В начальных стадиях наблюдается гиперемия брюшины, затем брюшина теряет свой блеск,становится тусклой, шероховатой,появляется легко снимающиеся наложения фибрина,круглоклеточной инфильтрация в виде узелков. В бр. пол. образуется экссудат,нарушается моторика ЖКТ,развивается паренхиматозная дистрофия печени, септическая гиперплазия селезенки,дистрофические изменения в почках и надпочечниках.Выражена эндогенная интоксикация, гиповолемия,появление глубоких нарушений обмена веществ.

Э. Перитонит является осложнением или этапом развития различных острых хирургических заболеваний и травм бр. ст. и органов бр. полости.

Гнойный перитонит возникает при: о.аппенд.,забол.ЖП,перфорации пол. органов бр. пол.,после операций.

В инфицировании ведущую роль играют: киш. палочка,стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка,анаэробы и неклостридиальные, т.е. перитонит вызывается микстами анаэробной и аэробной флорой.

См.пред.вопрос

Э.К.           

.эмболия(обычно верхней брыж. арт.) -наиболее частая причина о.мезентериальной ишемии.

У больных с эмболией мезентериальной арт. наблюдают триаду симптомов:

выраженная боль, несорезмеримая с объективными находками

профузн.понос и бурная перестальтика киш-ка с рвотой (или без нее)

фибрилляция предсердий или др. нарушения деятельности сердца,предрасполагающие к формированию эмболов

Б. Тромбоз висцеральных артерий

Внезапная окклюзия в обл. атеросклерот. пораженных висцер. сосудов может стать причиной о. мезентериальной ишемии. Пациента с подозрением на о.мезентериальную ишемию следует расспросить,не было ли у него ранее боли,связанной с приемом пищи и потери веса.

В  .Неокклюзирующая мезентериальная недостаточность-результат слабого кровотока в висцеральном русле(обусловлен низким серд. выбросом)

Д.Л.

1. Всем пациентам с подозрением на о.мезентериальную ишемию д.б. проведена инфузионная терапия и назначены АБ широкого спектра действия 2. Ангиографию проводят для подтверждения диагноза. Лечение назначают на основании находок

а)если эмбол найден,то лечение состоит в срочной эмболэктомии

б)если диагн. мезентериальн.тромбоз, то проводят реконструкцию сосуда обычно выполняют пунктирование верхн. мезентер.арт.

Во время эмболэктомии или реконструкции оценивается жизнеспособнность киш-ка. Некротизированные петли резицируют. С диагн.целью оценки состояния кишки м.б. использована лаплроскопия (через24ч).

  в) если на ангиограмме -неокклюзированная мезентериальная ишемия, то улучшают ф-цию сердца:

инфузионная и симптоматическая терапия

ангиограф.катетр оставляют и после окончания инфуз. терапии в мезентериальное русло вводят вазодилятаторы

повторную ангиографию проводят через24ч.Эффективность-вазоспазм разрешен

если у больного имеются с-мы раздражения брюшины, то необходима лапаротомия.

Д.

I) Рентгеноскопия: совбодный газ в бр. пол., ограничеие подвижности купола диафрагмы

II) При пальцевом исследовании прямой кишки: наличие жидкости в бр. пол.

III) Диагностическая лапароскопия, лапаротомия, лапароцентез

Л. противошоковая терапия, переливание крови и кровезаместительных растворов, введение обезбалевающих, сердечных препаратов. Лапаротомия, ушивание или резекция части киш-ка, ревизия бр. пол., АБ.

Разрыв мочевого пузыря: при разрыве мочевого пузыря гла вное диагностика - проба Зильдовича (моча с кровью, введение фурацилина до 1 л и при этом позыва на мочеиспускание нет), цистография(рентген с верографином.

При разрывах мочевого пузыря может быть клиника перитонита

Л. ушивание, дренирование паравезикальной клетчатки через запирательное отверстие.

Врачебная помощь при закрытых травмах живота: ранняя диагностика, ранняя госпитализация, ранние операции (при перитоните предоперационная подготовка длится столько часов, сколько дней перитониту).

Недопустимо: инфузии при разрывах селезенки, наркотические анальгетики.

Кл.ущемл. см. выше.

Особенности лечения у детей:

1.эмбриональные грыжи (из-за аномалий развития плода) -операция в первые сут. из-за высыхания оболочек (пласт. по Мейо)

2.детский-консервативная терапия до 3-5 лет (мас-саж, лечебная. гимн., черепицеобразная лейкопластырьная повязка), после 3-5 лет-операция

Диф. Д:

1)косая грыжа: чаще дети и средний возраст, продолговатая форма по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку, чаще односторонняя. Задняя стенка пахового канала выражена в начальной стадии , семенной канатик утолщен на стороне грыжи. Прямая грыжа: чаще пожилые старики, округлая форма у медиальной части связки, редко опускается в мошонку, чаще 2-хсторонняя,задняя стенка пахового канала всегда ослаблена, располагается кнутри от семенного канатика.

2) водянка семенного канатика(гидроцеле): округлая форма, плотно-элатическая, отделима от яичка, не меняет объема, не вправляется, при перкусии-тупой звук. При диафаноскопии дает красноватый цвет.

3) расширение вен семенного канатика(варикоцеле): тупые боли, чаще слева, пальпаторно-змеевидное расширение вен, затромбированные узлы, не вправляется.

 

Д.

- жалобы

- язвенный анамнез

- обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, пальпация, аускультация живота

- пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата - провисание передн. ст. прямой кишки)

- влагалищное исслед. - своды влагалища утолщ. и болезнены 

- лабор. м-ды исслед.

- инструм. м-ды исслед. - ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия

Д. Д.Следует дифференцировать с о. панкреатитом, о. холециститом, о. аппендицитом, прободным раком жел., расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.)

Прикрытая перфорация - это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.

К. Имеет две фазы:

1. перфорация - клиника типичной прободной язвы

2. угасание симптомов - начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения)

1. снижение напряжения мышц живота

2. снижение выраженности и специфических симптомов               

3. снижение интенсивности болей

Достаточно часто прикрытие язвы разрушается и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное пробадение)

Д.

1. жалобы

2. анамнез заболевания (о наличии прикрытой перфорации свидетельствует острое начало заболевания и постепенное уменьшение возникающих симптомов)

3. данные обьективного обследования

4. данные лабор. исслед. (см. "пробадение в своб. бр. пол.")

5. специфич. м-ды исслед. (см. "пробадение в своб. бр. пол.")

Атипичная перфорация - вариант прободения ГДЯ, при котором жел. - киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением - такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол.

Л. Прободная язва желудка или 12 п.к. - абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние больного.

Методы хир. лечения:

1. ушивание перфоративной язвы

2. резекция жел.

3. ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. операциями

4. ваготомия с экономной резекцией жел.

При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений - консервативное лечение, заключающееся в:

- в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд

- комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия

- парентеральное питание

- коррекция водно-солевых нарушений

Д.

Жалобыю, анамнез, общ. осмотр

лабр. м-ды исслед. - опред. желуд. секреции: А. за 12 часов секреция жел. сока превыш. 1500мл, Б. уровень базальной секреции соляной кислоты высокий - свыше 15 ммоль в час

инструм. исслед.: УЗИ, ФГДС, радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови.

Л.

1) традиционный метод - тотальная гастрэктомия

2) резекция жел.

3) эффективны антагонисты Н2-рецепторов и антихолинэргические ср-ва, особенно при проведении ваготомии с дренированием жел.

Лекарственные язвы - появление острых или обострение хр. гастродуоденальных язв на фоне лекарственной терапии. К числу ульцерогенных пр-тов относят - стероидные гормоны, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, индометацин, кофеин и др.

К. - аналогична ЯБ

Д. - аналогична таковой при язвенной болезни, с учетом указания на лекарственный препарат в анамнезе.

Л. - собственно язвенного процесса.

Гормональные язвы  (причина: опухоли гипофиза, паращитовидных желез, поджел. жел. и т. д.)

К.  Проявления эндокринного поражения разнообразны. Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреоза, пептическими язвами различной локализации, гипогликемией, акромегалией, диареей.

Д.

1) классическая диагностика язвенного процесса

2) специализированное исслед.:

1) определение уровня ионизированного кальция в крови

2) радиоиммунологическиеспособы определения содержания различных гормонов в крови

3) КТ

4) ангиография

Л.

1) противоязвенная терапия

2) лечение основного заболевания

Л.

1) эндоскопические м-ды остановки кровотечения

2) термокоагуляция

3) лазерная коагуляция

4) оперативное лечение

5) при невозможности остановки кровотечения вышеуказанными м-ми - назначается строгий постельный режим, голод, гемостатическая терапия.

6)

 

Д.Д.

Заболевание Бол. синдром Перитон. с-мы Рвота Рентген.исслед.
    ПА боли в нижнем отд. гр .кл. ,иррад., пост.,усилив. при движениях Могут быть, а могут отсутствовать Бывает, но редко Огранич. подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, наличие газового пузыря с гориз. Уровн.  
О.панкреатит Сильные, опоясывающие, постоянные боли(по межр. нервам) как правило отсутствуют Многократ-ная не приносящая облегчения Локальное вздутие поперечно-ободочной кишки, огран. Подвижности левого купола диафрагмы
О.холецистит сильная, схваткообразная,иррадиирую-щая из правого подреберья в правую лопатку,плечо наблюдаются редко одно- или многократная, приносящая облегчение Можно выявить камни в ЖП
О.аппендицит не интенсивная, 2-х фазная (из эпигастрия в прав. подвздошн. обл. м.б. при деструктивных формах м.б. однократно,но чаще нет Не характерна

 

 

Д.Д.

заболевание болевой с-м рвота симптомы увел. Диастазы в моче и крови рентген. признаки
О.П. локализуется в эпигастрии, носит опаясыв.характер, иррадиир.в поясницу,в лев.лопатку, руку,шею многократн-ная не приносящая облегчения Ленгельма, Кулена,Холстеда, Турнера,Мондора увеличены локальн.вздутие поперечно-обод.кишки, огран. подвижн.лев.купола диафрагмы
Проб.язва внезапная резкая-«кинжальн.»боль может быть,а может и не быть Спижарного-Кларка, Кры-мова, Дзбрновского- Чугуева не наблюдается наличие «серпа» воздуха под диафрагмой
О.холецис- тит коликообразного характера в правом подреб.с иррад. в руку,плечо одно- или многократн. приносит облегчение Кера,Мерфи,Мюсси,Ор-тнера могут наблюдаться изменения наличие конкремен-тов в ЖП
Мех. киш. непрходи- мость схваткообразные боли, сопро-важд. усиленной перистальтикой поздняя,каловая Склярова, Спасокукоц-кого,Валя не наблюдается определяют-ся горизонт. уровни жидкости (чаши Клойбера )  

 

Д.Д.            Хр.панкреатит

   

 


заболевание болев.синдром. СД 2 тип рентген измен. крови
Хр. панкреатит сильные, опоясывающие в обл. эпигастрия с иррадиацией в плечо,лопатки, поясницу возникает из-за нарушений функции в инсулярном аппарате поджел. жел. камни в желчн. путях,обызвествление стенки кисты,конкре-менты в поджел. жел. диспртеинемия,гипонатриемия,увел.трипсина, увел.активн. амилазы при обострении
   ЯБжел. жгучие,чаще натощак или ночью в обл.эпигастрия присуща сезонность если имеется,то с заболеванием не связано при контрастирова-нии:ниша язвы,складки конвергируются к основанию язвы особых изменений нет
Неспец. язвен. колит болезненность походу ободочной кишки,которая спазмирована нет при контрастировании: сужение просвета кишки, отсутст-вие гаустр,депо бария в зоне язв анемия,рас-стройство в системе гемокоагуляции
Хр.калькулезн. холецистит схваткообразн.,локализуются в правом подреберье,иррадиируют в правую руку и лопатку нет камни в ЖП и в желчн.протоках может наблюдаться увеличение:би-лирубина, СОЭ ,щелочной фосфотазы аминотрансфераз

 

нозол. форма возраст больных время развития обьем кровопоте-ри болевой с-м сниж. массы тела данные ФГДС
Распадающаяся раковая опухоль жел. пожилой постепенное развитие кровотечения небольшой отсутствует          + с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли
Синдром Меллори-Вейса молодой остро развивший-ся процесс обильное кровотечение       +            - в пищеводно-кардиальной зоне лин. разрывы различной глубины
Геморраг. эрозивный гастрит различный остро развивший-ся процесс различной степени интенсивности          +       - единичные и множественные эрозии слизистой
ГДЯК 40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25% остро развивающийся процесс различной степени интенсивности       +-        - признаки активно кровоточащей язвы

Д.Д.       Прфорация язвы

нозолог. форма болевой синдром диспептические явления специфические симптомы лаб. данные инструм. данные
перфорация язвы в свободн. бр. пол. кинжальные боли в эпигастрии и в прав. подреб. тошнота, неукротимая рвота Спижарного, Жобера, Щеткина-Блюмберга и др. увел. СОЭ, лейкоцитьоз, сдвиг ф-лы влево, токс. зернист. нейтрофилов, увел. Нв и Нст рентген, УЗИ - свободный газ в бр. пол., ФГДС - язва и перфоратив-ное отверстие
О. панкреатит интенсивные опоясываю-щие боли в эпигастрии и лев. подреб. неукротимая рвота, неприносящая облегчения Воскресенского, Мейо-Робсона, Холстеда увел. диастазы в моче, амилазы крови рентген - отсутствие свободного газа в бр. пол.,УЗИ - признаки о. панкреатита
О. холецистит менее интенсивные боли в прав. подреб. тошнота, неоднократ-ная рвота Грекова-Ортнера, Мэрфи, Мюсси-Георгиевского Увел. СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, нарушение КОС, цилиндр. и пртеинурия УЗИ - воспал. измен. в ЖП
Инфаркт миокарда интансивные боли в эпигастрии, иррад. в обл. сердца и между лопатками может быть рефлекторная рвота          - повыш. активности КФС, АСТ, ЛДГ ЭКГ - признаки свежего наруш. коронарного кровообращения

Клиника ПДС

стадия ПДС жалобы обьективные данные Рентген. данные данные ФГДС
Компенсирован-ный стеноз тошнота,чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, изжога- Существенно не сказывается на общ. состоянии больного жел. увел. или в норме, перистальтика усил., умеренное сужен. Пилоруса, задержка бария до 12 часов рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1см
Субкомпенсированный стеноз чуство тяжести становится мучительным, беспокоит икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойным содержимым, урчание в животе, слабость, жажда похудание, обезвоживание, снижение тургора кожи, бледность, желудок увел.,иногда видима глазом перистальтика и "шум плеска" жел. Значительно расширен, натощак - жидкость, форма чаши, перистальтика ослаблена, выражено сужение привратника, задержка эвакуации бария до 12-24 часов жел. растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 1-0,3см
Декомпенсированный стеноз нарастающая слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, частая рвота пищей, съеденной на кануне, судороги резкое похудание и обезвоживание, бледность частая рвота (приносящая временное облегчение), жел. значительно увел., опущен, "шум плеска" выражен, нарастает истощение Резкая эктазия жел., много жидкости натощак, пилорический канал резко сужен или не заполняется, задержка эвакуации - более 24 часов, перистальтики нет жел. резко расширен, много жидкости, атрофия слиз., эрозивный гастрит, рубцово-суженный канал до 0,1см

 

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Встречается 1 случай на 150 -250 жителей. За последние 10-15 лет увеличился в 2-3 р. Чаще среди населения, питающ. мясной пищей, среди жителей города, жен. к муж. = 1.5 к 1. Возраст 20-40 лет, Составляет 25-30% всех хир. больных, 50-60% всех экстр. хир. больных. Летальность 0.1-0.2 % .

                         

Патогенез:

существует много теорий, но придерживаются большинство нейрорефлекторной(Шамов, Русаков, Еланский ) - различные причины (инфекции, глисты, инородные тела, каловые камни) действуют на интро- и экстерарецепторы, эти патологические импульсы идут в ЦНС - патологические импульсы вызывают изменения динамики ЦНС (ее работы) - она посылает пат.импульс на периферию. Они проявляются нарушением сосудистой, двигательной, трофической иннерв. Если преимущественно нарушается сосудистая иннервация - некротическая и флегмонозная формы аппендицита, двигательная - болевой приступ с малыми изменениями ч. о., трофическая - хр. форма аппендицита. В рез-те нарушения питания присоедин-ся инфекция, и процесс уже развивается как инфекционно-воспалительный.

   

Классификация:

Клиническая:                                                1 остр.

2 хр.: первичный

        рецидивирующий (обострение и ремиссия)

        резидуальный 

 

2,Патологоанатомич.

 остр.:

простой

флегмонозный

гангренозный

инфильтрат

хр.:

склероз тканей

атрофия тканей

спайки

деформация

облитерация

водянка

миксоглобулез

 

Клиника:

 1) болевой синдром - постоянная, средней интенсивности боль (слабая или средней терпимости), неиррадиирующая (имеет локализованный хар-р). Двухфазность: 1 волна за счет спазма, ишемии, некроза; 2 волна - деструкция с попаданием содержимого в брюшную полость и раздражением брюшины.  

+ Симпт. Волковича - Кохера.

2) воспалит. синдром - увеличение t до 38 градусов, симптом ножниц (увеличение ЧСС больше чем увеличение t, несоответствие). ОАК: лейкоцитоз (невысокий), нейтрофилез (незначит.), увеличение СОЭ.

3) Перитонеальный синдром: (при перфорации ч.о.), поздний - интоксикация (в моче белка больше 0.035), лицо Гиппократа, сухой, обложенный язык, живот вздут, не участв. в акте дыхания, мышечн. дефанс, пальпоторно - боль, ослаблена перистальтика, + Симпт. Щ.-Б.+ Симпт. Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Бартомье - Михельсона, Ситковского.

Лечение: экстр. операция в любых случаях (кроме аппендикулярного инфильтрата).

   

 

 АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

 - Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

Стадии: 1) ограничение в брюшной полости

              2) воспалит. инфильтрация тканей

              3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

 Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)

 

Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

- Ранние (возник. в теч. 1-ых 2-ух недель после операции).

- Поздние (после 2-ух недель).

 

Ранние:

1)Со стороны операцион. раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.

а) инфильтрат и нагноение: распол-ся над или под апоневрозом. Пальпаторно - болезненное с нечеткими контурами уплотнение. Увеличение t. Кожа над ним гиперемирована. Инфильтрат - консервативное лечение - антибиотики, блокады с антибиотиками, ФТЛ. Нагноение - вскрытие и дренирование гнойника, широко раскрывают рану. Затем накладыв. ранние (на 8-15 сут. после операции на гранулирующ. рану) или поздние (на рубцовую ткань) швы. Если есть эвентрация, то сначала консервативное лечение, а затем - вторичные швы.

б) лигатурные свищи - на 3-6 нед. вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и ее вторичного заживления. Лечение: нередко лигатуры удал-ся при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев иссечение всего старого послеоперационного рубца.

в) келлоидные рубцы - утолщенный послеоперационный рубец, его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпация. В основном, консервативное лечение - ФТЛ (электрофорез с лидазой, массаж и т.д.). Если нет эф-та - иссечение рубца.

 г) невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупн. нервн. стволах, или на мелких веточках. М.б. множественными и одиночными. Хар-ся медленным ростом. Сопровожд-ся парестезиями, гиперстезиями, болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельн. мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно невриномы иногда опред-ся в виде плотной, веретенообразной опухоли, расположен. по ходу нервных стволов, хорошо смещаемой в боковых направлениях. Лечение - удаление этой опухоли.

2) Практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

 

Поздние:

1) Со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

2) Острые воспалит. процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс Дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распр. перитонит, культит.

3) Осложнения со стороны ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость, остр. механич. кишечная непроходимость, кишечные свищи, жел.-кишечн. кровотечения, спаечная болезнь.

4) Осложнения со стороны всех органов (пилефлебит, тромбофлебит, ТЭЛА, пневмония, плеврит, ателектаз легких, остр. цистит и др.).

Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.           

  

 

 

 ДИФ. ДИАГНОСТИКА АППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА И ИНФИЛЬТРАТА

Проводится со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидропиосальпинксом, т. е. заболеваниями, при которых в правой подвздошно-паховой обл. или в малом тазу определяется опухолевидное образование.

Рак слепой и восходящей ободочной кишок сопровожд-ся интоксикацией, анемией. Больных длительное время беспокоят боли в правой половине живота, периодические поносы. В кале присутств. прожилки крови, слизи. По мере прогрессирования набл-ся признаки хр. киш. непроходимости. Больной становится адинамичным. Прогрессирует похудание. Кал приобрет. зловонный запах и имеет вид мясных помоев. Ирригография и колоноскопия позвол-т поставить окончат. диагноз. В пользу рака ободочной кишки свид-т дефект наполнения с неровными зазубренными контурами, плохое заполнение контрастом отдела кишечника, располож-го проксимальнее опухоли, отсут-ие рельефа слизистой.

У пациенток, страдающих раком яичника, опухолевидное образование распол-ся глубоко в малом тазу в ректовагинальном углублении или сбоку от матки. При бимануальном исследовании оно имеет неравномерную консистенцию. Практически у всех больных отмеч-ся нарушение функции кишечника в виде запора или учащенного стула. В 40-50% случаев находят асцит. Цитологическое исслед-ие материала, полученного посредством лапароцентеза, трансвагинальной пункции ректально-маточного пространства, а также лапоро- и кольпоскопия позвол. установить хар-р патологического процесса и морфологическое строение опухоли.

  Для гидро - и пиосальпинкса хар-но наличие болей внизу живота. При влагалищном исслед-ии воспалительная опухоль опред-ся в проекции маточной трубы.

Очень важно учитывать измен-ия размеров опухоли на фоне предпринятого консервативного лечения, назначенного при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.

 

ХР. АППЕНДИЦИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Хр. аппендицит развив-ся обычно после перенесенного острого приступа и явл-ся рез-том тех изменений, которые произошли в ч.о. в период остр. воспаления.

 Классификация:

1 Клиническая

первично-хр.

рецидивирующ. (есть стадии ремиссии и стадии обострения)

резидуальный (остаточный, после перенесенного приступа ост-ся клиника как при первично-хр. аппендиците).

2 Патологоанатомич.:

склероз тканей

атрофия тканей

спайки

деформация

облитерация

водянка

миксоглобулез

 

Клиника: больные чаще всего жалуются на пост. боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный хар-р. Больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, др. - с физ. нагрузкой. Часто они предъявляют жалобы на растройства деят-ти кишечника, сопров-ся запорами или поносами с неопред. болями внизу живота.

При объективном обследовании больные с хр. аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения ч.о.

R-лог. исследование ЖКТ: признаки (ирригоскопия).

     1) прямые - заполнение ч.о. контрастом с признаками фиксации

     2) косвенные - функцион. измен-ия со стороны илеоцекального угла кишечного отдела, где могут разв-ся спастические явл-ия или, наоборот, явл-ия атонии, которые способ-т застою содержимого кишечника.

Ч.о. при хр. аппендиците не заполн-ся контрастом (при облитерации просвета, наличии каловых камней, перегибов, сращений).

Для того чтобы поставить диагноз хр. аппендицит, необ-мо исключить др. заболев. ОБП путем тщательное и всестороннего обслед-ия больного. Хр. аппендицит необходимо диффер-ть от неосложн. ЯБ жел. и 12-перстной кишки, заболев. почек, печени и др.

Для исключения ЯБ жел. и 12-п.к. проводят анализ желудочн. сока и R-ск. желудка, хр. заболев. почек (пиелит, ПКБ) - специальн. урологич. исслед-ия, хр. холецистита - дуоденальное зондирование (УЗИ ОБП, холецистографию). У женщин исключают хр. заболев. придатков матки, Кроме того, необ-мо диффер-ть хр. аппенд. от глистной инвазии и туберкулезного мезаденита.

Лечение: хирург. Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиц.   

                                

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 262; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.13 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь