Геморрой. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.
Геморрой - это вкарикозное расширение вен геморраидальных сплетений, сопроваждающееся симптомами: кровотечения, боли, воспаления, выпадением геморраидальных узлов.
Э. и П. Способствуют: повышение внутрибрюшного давления, двухмоментная дефикация, хр. запоры, заболевания внутренних органов и органов малого таза. В основе - патология сосудистых образований кавернозной ткани. Расширение вен - сужение просвета - боли при дефикации - деструкция стенок + кровотечение + выпадение геморраидальных узлов - препятствие нормальному опоражнению - симптомы: головн. боль, отрыжка, рвота, отвращение к пищи, вздутие живота и т. д.
Классификация:
первичный и вторичный
врожденный и приобретенный
внутренний и наружный (в зависимости из какого сплетения)
по степеням тяжести:
воспаление геморраидальных узлов с их отеком
воспаление с тромбозом узлов
воспаление с некрозом узлов
Клинические формы по Брайцу:
узлы выпадают только при акте дефикации и сами уходят обратно
узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самотоятельно
узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным
узлы выпадают постоянно и выпадают после вправления
по степеням тяжести:
ст. - боль, жжение, зуд, чувство тяжести, дефекация затруднена, иногда кровь в кале, иногда повыш. темпер. до 37,5, озноб, боли усил. при сидении и ходьбе, визуально: узлы увел. плотные, болезненные
ст. - боли сильнее, темп. до 38, больные плохоспят, раздражительны, визуально: отек, напряжение и гиперемия перианальной обл., узлы сине-багрового цвета, иногда с участками некроза и налетом фибрина на слизистой, пальцевое исследование не возможно, иногда процесс распространяется на нар. узлы
ст. - картина аноректального тромбофлебита, интоксикация (темп. до 39 и выше, нарушен сон и аппетит, тошнота, рвота), распирающие боли, дизурические расстройства, визуально: узлы плотные с участками некроза, изъязвлений, фибринозных наложений, воспалительный конгломерат занимает всю окружность заднего прохода
Д.
анамнез, клиническая картина
пальцевое иссл., осмотр ректальным зеркалом
ректороманоскопия
доп. м-ды: сфинктерометрия, измерение ректальной темпер., определение анального рефлекса, электровозбудимость мышц анального жома
Д. Д. Надо дифферинцировать от анальных бахромок, паропроктита, полипа, анальной трещины, рака, прокталгии.
Парапроктит: локализуется на некотором расстоянии от прохода дефикация не нарушена при подкожной форме, при подслизистой форме: на ст. канала - болезненный инфильтрат, иногда флюктуация, слиз. гладкая (узлов нет), дефикация болезнена или не возможна.
Полип: подвижная тестоватая опухоль, нередко обильное кровотечение при дефикации, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом исследовании.
Анальная трещина: боль связана не только с актом дефикации, но сохраняется значительно дольше и четко локализ. больными, диагносцируется при осмотре анальной обл.
Рак прямой кишки: слизисто-кровянитые или гнойно-кровянистые выделения во время акта дефикации или перед, рост опухоли вызывает боль, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом иссл. с биопсией ткани.
Л. Консервативное (кровоостанавливающие, обезболевающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие ср-ва, ФТЛ), инъекционное (введение хим. в-в в узлы с целью их облитерации), оперативное (наиболее частая операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях).
Д.Д.
Заболевание
| Бол. синдром
| Перитон. с-мы
| Рвота
| Рентген.исслед.
| ПА
| боли в нижнем отд. гр .кл. ,иррад., пост.,усилив. при движениях
| Могут быть, а могут отсутствовать
| Бывает, но редко
| Огранич. подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, наличие газового пузыря с гориз. Уровн.
| О.панкреатит
| Сильные, опоясывающие, постоянные боли(по межр. нервам)
| как правило отсутствуют
| Многократ-ная не приносящая облегчения
| Локальное вздутие поперечно-ободочной кишки, огран. Подвижности левого купола диафрагмы
| О.холецистит
| сильная, схваткообразная,иррадиирую-щая из правого подреберья в правую лопатку,плечо
| наблюдаются редко
| одно- или многократная, приносящая облегчение
| Можно выявить камни в ЖП
| О.аппендицит
| не интенсивная, 2-х фазная (из эпигастрия в прав. подвздошн. обл.
| м.б. при деструктивных формах
| м.б. однократно,но чаще нет
| Не характерна
|
Д.Д.
заболевание
| болевой с-м
| рвота
| симптомы
| увел. Диастазы в моче и крови
| рентген. признаки
| О.П.
| локализуется в эпигастрии, носит опаясыв.характер, иррадиир.в поясницу,в лев.лопатку, руку,шею
| многократн-ная не приносящая облегчения
| Ленгельма, Кулена,Холстеда, Турнера,Мондора
| увеличены
| локальн.вздутие поперечно-обод.кишки, огран. подвижн.лев.купола диафрагмы
| Проб.язва
| внезапная резкая-«кинжальн.»боль
| может быть,а может и не быть
| Спижарного-Кларка, Кры-мова, Дзбрновского- Чугуева
| не наблюдается
| наличие «серпа» воздуха под диафрагмой
| О.холецис-
тит
| коликообразного характера в правом подреб.с иррад. в руку,плечо
| одно- или многократн.
приносит
облегчение
| Кера,Мерфи,Мюсси,Ор-тнера
| могут наблюдаться
изменения
| наличие конкремен-тов в ЖП
| Мех. киш.
непрходи-
мость
| схваткообразные боли, сопро-важд. усиленной перистальтикой
| поздняя,каловая
| Склярова,
Спасокукоц-кого,Валя
| не наблюдается
| определяют-ся горизонт. уровни жидкости (чаши Клойбера )
|
Д.Д. Хр.панкреатит
заболевание
| болев.синдром.
| СД 2 тип
| рентген
| измен. крови
| Хр. панкреатит
| сильные, опоясывающие в обл. эпигастрия с иррадиацией в плечо,лопатки, поясницу
| возникает из-за нарушений функции в инсулярном аппарате поджел. жел.
| камни в желчн. путях,обызвествление стенки кисты,конкре-менты в поджел. жел.
| диспртеинемия,гипонатриемия,увел.трипсина, увел.активн. амилазы при обострении
| ЯБжел.
| жгучие,чаще натощак или ночью в обл.эпигастрия присуща сезонность
| если имеется,то с заболеванием не связано
| при контрастирова-нии:ниша язвы,складки конвергируются к основанию язвы
| особых изменений нет
| Неспец. язвен.
колит
| болезненность походу ободочной кишки,которая спазмирована
| нет
| при контрастировании: сужение просвета кишки, отсутст-вие гаустр,депо бария в зоне язв
| анемия,рас-стройство в системе гемокоагуляции
| Хр.калькулезн.
холецистит
| схваткообразн.,локализуются в правом подреберье,иррадиируют в правую руку и лопатку
| нет
| камни в ЖП и в желчн.протоках
| может наблюдаться увеличение:би-лирубина, СОЭ ,щелочной фосфотазы аминотрансфераз
|
нозол. форма
| возраст больных
| время развития
| обьем кровопоте-ри
| болевой с-м
| сниж. массы тела
| данные ФГДС
| Распадающаяся раковая опухоль жел.
| пожилой
| постепенное развитие кровотечения
| небольшой
| отсутствует
|
+
| с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли
| Синдром Меллори-Вейса
| молодой
| остро развивший-ся процесс
| обильное кровотечение
|
+
|
-
| в пищеводно-кардиальной зоне лин. разрывы различной глубины
| Геморраг. эрозивный гастрит
| различный
| остро развивший-ся процесс
| различной степени интенсивности
|
+
|
-
| единичные и множественные эрозии слизистой
| ГДЯК
| 40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25%
| остро развивающийся процесс
| различной степени интенсивности
|
+-
|
-
| признаки активно кровоточащей язвы
|
Д.Д. Прфорация язвы
нозолог. форма
| болевой синдром
| диспептические явления
| специфические симптомы
| лаб. данные
| инструм. данные
| перфорация язвы в свободн. бр. пол.
| кинжальные боли в эпигастрии и в прав. подреб.
| тошнота, неукротимая рвота
| Спижарного, Жобера, Щеткина-Блюмберга и др.
| увел. СОЭ, лейкоцитьоз, сдвиг ф-лы влево, токс. зернист. нейтрофилов, увел. Нв и Нст
| рентген, УЗИ - свободный газ в бр. пол., ФГДС - язва и перфоратив-ное отверстие
| О. панкреатит
| интенсивные опоясываю-щие боли в эпигастрии и лев. подреб.
| неукротимая рвота, неприносящая облегчения
| Воскресенского, Мейо-Робсона, Холстеда
| увел. диастазы в моче, амилазы крови
| рентген - отсутствие свободного газа в бр. пол.,УЗИ - признаки о. панкреатита
| О. холецистит
| менее интенсивные боли в прав. подреб.
| тошнота, неоднократ-ная рвота
| Грекова-Ортнера, Мэрфи, Мюсси-Георгиевского
| Увел. СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, нарушение КОС, цилиндр. и пртеинурия
| УЗИ - воспал. измен. в ЖП
| Инфаркт миокарда
| интансивные боли в эпигастрии, иррад. в обл. сердца и между лопатками
| может быть рефлекторная рвота
|
-
| повыш. активности КФС, АСТ, ЛДГ
| ЭКГ - признаки свежего наруш. коронарного кровообращения
|
Клиника ПДС
стадия ПДС
| жалобы
| обьективные данные
| Рентген. данные
| данные ФГДС
| Компенсирован-ный стеноз
| тошнота,чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, изжога-
| Существенно не сказывается на общ. состоянии больного
| жел. увел. или в норме, перистальтика усил., умеренное сужен. Пилоруса, задержка бария до 12 часов
| рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1см
| Субкомпенсированный стеноз
| чуство тяжести становится мучительным, беспокоит икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойным содержимым, урчание в животе, слабость, жажда
| похудание, обезвоживание, снижение тургора кожи, бледность, желудок увел.,иногда видима глазом перистальтика и "шум плеска"
| жел. Значительно расширен, натощак - жидкость, форма чаши, перистальтика ослаблена, выражено сужение привратника, задержка эвакуации бария до 12-24 часов
| жел. растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 1-0,3см
| Декомпенсированный стеноз
| нарастающая слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, частая рвота пищей, съеденной на кануне, судороги
| резкое похудание и обезвоживание, бледность частая рвота (приносящая временное облегчение), жел. значительно увел., опущен, "шум плеска" выражен, нарастает истощение
| Резкая эктазия жел., много жидкости натощак, пилорический канал резко сужен или не заполняется, задержка эвакуации - более 24 часов, перистальтики нет
| жел. резко расширен, много жидкости, атрофия слиз., эрозивный гастрит, рубцово-суженный канал до 0,1см
|
|