Слюнно-каменная болезнь. Клиника, диагностика, лечение.

Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз, калькулезный сиаладенит ) характеризуется образова­нием камней в протоках слюнных желез. Забо­левание встречается одинаково часто у мужчин и женщин любого возраста.

Клиническая картина. Различают клинические стадии заболевания: начальную (протекает без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (протекает с периодиче­ским обострением сиаладенита) и позднюю (вы­раженные симптомы хронического воспаления).

В начальной стадии слюнно-каменной болезни на протяжении какого-то периода времени забо­левание развивается бессимптомно, камень при этом обнаруживают случайно, при рентгеногра­фическом обследовании пациента по поводу како­го-либо одонтогенного заболевания. Первым кли­ническим признаком является задержка выделе­ния секрета. Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в поднижнечелюстном, око­лоушном протоке или в железе. Обычно во время еды слюнная железа увеличивается, появляется ощущение ее распирания, а затем боль («слюнная колика»). Эти явления продолжаются иногда не­сколько минут или часов и постепенно проходят, но повторяются во время следующего приема пищи, иногда даже при мысли о еде.

Увеличенная железа при пальпации безболез­ненная, мягкая; при наличии камня в железе име­ется участок уплотнения. При бимануальной па­льпации по ходу поднижнечелюстного протока можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка рта и в области устья протока без воспалительных изме­нений. При зондировании протока в случае рас­положения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется шеро­ховатая поверхность конкремента. На сиалограм-мах обнаруживают равномерное расширение про­токов кзади от места расположения камня. Прото­ки имеют ровные и четкие контуры; изображение паренхимы железы, как правило, не изменено (рис. 11.6, а).

Если в начальной стадии заболевания длитель­ное время не обращаться к врачу, воспалительные

явления нарастают и заболевание переходит во вторую стадию — клинически выраженного воспале­ния. В этой стадии, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хрониче­ского сиаладенита. Обострение сиаладенита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболе­вания, так как камень не всегда является препят­ствием для оттока слюны и симптома «слюнной колики» не бывает. Пациенты жалуются на появ­ление болезненной припухлости в подъязычной или щечной области, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомога­ние. При внешнем осмотре больного обнаружива­ют припухание в области соответствующей желе­зы. Пальпаторно определяется резкая болезнен­ность в области железы. Иногда наблюдают при­знаки периаденита, при этом в окружности желе­зы появляется разлитая припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной области с со­ответствующей стороны. Методом пальпации можно обнаружить плотный болезненный инфи­льтрат по ходу протока. При бимануальной паль­пации проток прощупывается в виде тяжа. В резу­льтате значительной инфильтрации стенок прото­ка не всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня. Лишь по ходу протока на ме­сте расположения конкремента обнаруживают бо­лее уплотненный болезненный участок. При на­давливании на железу или пальпации протока, особенно после зондирования его, из устья выде­ляется (часто в значительном количестве) слизи-сто-гнойная жидкость или густой гной.

Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков слюнной железы за кам­нем; чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки (рис. 11.6, б).

С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание может перейти в позднюю стадию с выраженными клиническими признаками хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указание на неоднократные обострения. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без по­вторного обострения и ретенции слюны. При осмотре видно припухание, ограниченное преде­лами железы, плотное, безболезненное при паль­пации. Из выводного протока при массаже желе­зы выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или поднижнече-люстного протока обнаруживают уплотнение про тока — признак сиалодохита; иногда определяется камень по наличию значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера.

При исследовании выявляется снижение сек­реторной функции пораженной железы. Цито­логическая картина характеризуется скопления­ми частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндо-телия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспа­лительной метаплазии, наличием клеток плос­кого эпителия. Иногда обнаруживают бокало­видные клетки.

При значительном снижении функции слюн­ной железы в слизистом содержимом можно об­наружить реснитчатые клетки. Если камень рас­положен в железе, то, кроме указанных клеток, находят и кубические эпителиоциты.

Сиалография при расположении камня в перед­нем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I, II порядка, ко­торые имеют неровные контуры (см. рис. 10.6). Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отде­ле протока железы изменения происходят глав­ным образом в протоках внутри железы, а вывод­ной проток остается неизмененным. Протоки же­лезы I, II и III порядка расширены, деформирова­ны и прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко. При рас­положении камня в слюнной железе может выяв­ляться дефект наполнения, чаще небольших раз­меров (рис. 11.6, в); камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и дефор­мированы, паренхима определяется нечетко.

Диагностика слюнно-каменной болезни под­тверждается данными рентгенологического иссле­дования. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока (рис. 11.7, а). В некоторых случаях трудно опреде­лить конкремент около устья протока вследствие наложения тени камня на изображение тела ниж­ней челюсти. Камни дистального отдела подниж­нечелюстного протока и поднижнечелюстной же­лезы хорошо видны на рентгеновском снимке, выполненном по Коваленко или по методу Абду-саламова (рис. 11.7, б). Камень железы может быть обнаружен также при рентгенографии ниж­ней челюсти в боковой проекции (рис. 11.7, в). При этом тень камня иногда определяется выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол. Камень околоушной железы можно обна­ружить при рентгенографии проекции черепа в передней прямой, камень околоушного протока — в боковой проекции или при внутриротовой рент-генографии через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть использована при подозре­нии на наличие камня близко к устью протока.

Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрасти­рования камень не определяется.

Лечение больных слюнно-каменной болезнью с помощью литотрипсии. В последние годы для ле­чения пациентов со слюнно-каменной болезнью стали применять метод сиалолитотрипсии (дроб­ление камней слюнных желез). Первым экстра­корпоральную литотрипсию провел НЛго с сотр. в 1989 г., используя литотрипторы, предназначен­ные для дробления почечных камней, с фокусным объемом (30x6 мм). В настоящее время созданы минилиты — литотрипторы с малым фокусным объемом (25x2, 4 мм), которые специально приме­няют для дробления слюнных камней.

Показания к литотрипсии:

локализация конкремента в железе, когда необ­
ходима ее экстирпация;

тяжелое общесоматическое состояние пациента,
при котором удалить слюнную железу вместе с
камнем временно невозможно;

отказ больного от удаления слюнной железы.

Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распростра­няясь во все стороны, отражаются от эллипсовид­ного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударно-волновой фокус на конкре­мент наводят рентгеновским аппаратом и(или) ультразвуковым датчиком 3, 5 или 5 МГц. Для полного дробления камня в среднем необходимо 4—6 процедур литотрипсии Образующиеся осколки камня выходят в полость рта через устье протока, но могут частично скапливаться в перед нем отделе главного протока из-за малого диамет­ра устья, через который осколки конкремента не могут выйти В этом случае их удаляют хирургиче­ским путем из внутриротового доступа

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться: