О предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости путевки на отдых и оздоровление

Прошу выдать сертификат на полную (частичную) оплату стоимости путевки на отдых и оздоровление для:

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Категория семьи (нужное отметить)	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья
	дети, проживающие в малоимущих семьях
	дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы профилактики (дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи, дети - жертвы насилия, дети с отклонениями в поведении)
	иные категории детей, находящиеся в трудной жизненной ситуации (дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в образовательных организациях для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающихся в особых условиях воспитания, обучения и требующих специального педагогического подхода (специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа)
	дети, воспитывающиеся в многодетных семьях
	дети-победители и призеры олимпиад и иных конкурсных мероприятий
	дети из семей, в которых совокупный доход на одного члена семьи не превышает двух величин прожиточного минимума
	не льготные категории детей
В организацию отдыха детей и их оздоровления из числа включенных в Перечень организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств бюджета Архангельской области
Тип организации отдыха детей и их оздоровления (нужное отметить)		стационарная организация отдыха и оздоровления, санаторная смена			Х
		стационарная организация отдыха и оздоровления, оздоровительная смена (оздоровительная смена не менее 21 дня)
		стационарная организация отдыха и оздоровления, смена для отдыха и досуга ( для отдыха и досуга от 7 до 20 дней)
		лагерь труда и отдыха для подростков с круглосуточным пребыванием (от 7 до 24 дней)
		лагерь палаточного типа (от 7 до 21 дней)
На смену (срок проведения смены)

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие категорию семьи: _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Уведомление об аннулировании сертификата на полную (частичную) оплату стоимости путевки для отдыха и оздоровления ребенка прошу направлять: на адрес электронной почты ______________________________;

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

иными способами _____________________________________________.

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), родителя (законного представителя)

даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах:

 _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка) (заполнить нужное):

органу местного самоуправления муниципального образования «Вельский муниципальный район», управлению образования МО «Вельский муниципальный район», уполномоченному на проведение оздоровительной кампании детей (далее – оператор) расположенному по адресу: 165150, Архангельская область, г. Вельск, ул. Дзержинского, д.51, государственному автономному учреждению Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенному по адресу: 165150, Архангельская область, г. Вельск, Вельский район, Вельск, улица 50 лет Октября, 8                               (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке, законным представителем которого являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях назначения мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом от 30 сентября 2011 года № 326-24-ОЗ «Об организации
и обеспечении отдыха, оздоровления и занятости детей», __________________________________.

                                                                                                                                    ^{(согласен/не согласен)}

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я проинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу). Настоящее согласие действует со дня его подписания.

 

«____» _______________ 20___г. __________________ ______________________ 

                                                          (подпись)                  (расшифровка подписи)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних и подопечных подписывают их законные представители.

_{_______________________________________________________________________________________________________}

_{(линия отреза)}

_{Заполняется специалистом принявшим документы}

Заявление принял специалист _______________________ _____________________

_{(подпись специалиста)                              (расшифровка подписи)}

Регистрационный № ________________________ «_______»________________201____ г.

_____________________________________________________________________________________________

Расписка – уведомление

_{(выдается заявителю)}

Заявление и документы гр. _____________________________________________________________

принял специалист ___________________________________________________________________________

Регистрационный № _______________________ «________»________________201____ г.

____________

 

 

 

Приложение № 4 к административному регламенту, утвержденному постановлением администрации МО «Вельский муниципальный район» 07 мая 2018 г. № 389   от________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., паспортные данные) (почтовый адрес, фактический адрес) (тел. служебный, домашний, мобильный)

ЗАЯВЛЕНИЕ

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: