О предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости

проезда и сопровождения к месту отдыха и оздоровления детей в составе организованной группы детей и обратно

Прошу выдать сертификат на полную (частичную) оплату стоимости проезда и сопровождения к месту отдыха и оздоровления детей в составе организованной группы детей и обратно для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Организация отдыха и оздоровления детей включенная в Перечень организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств бюджета Архангельской области
Смена (сроки проведения смены)
Предварительная стоимость проезда, руб.
Предварительная стоимость сопровождения, руб.

К заявлению прилагаю: _________________________________________________

________________________________________________________________________

«____» _______________ 20___г. __________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________

Приложение №5

к административному регламенту, утвержденному

постановлением администрации МО «Вельский

муниципальный район» 07 мая 2018 г. № 389

от__________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (полностью) родителя, опекуна, попечителя

город (село) ____________________________________________

адрес регистрации по месту жительства

улица __________________________дом ______квартира______

________________________________

адрес фактического проживания

_______________________________

контактные телефоны родителей (опекунов)

адрес электронной почты родителей __________ __________

паспорт: серия____________№ _____________дата выдачи _________

______________________________

орган, выдавший паспорт

опекунская (приемная) семья_______(да/нет);

ребенок-инвалид_______(да/нет);

ребенок с ограниченными возможностями здоровья _______ (да/нет)

малоимущая семья ______(да/нет);

ребенок состоит на учете в КДН, ОМВД, внутришкольном учете ______ да/нет).

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать финансовую помощь на частичную оплату стоимости путевки

в детский лагерь_________ МАУ ЛО «Орленок» ______________ _____

наименование лагеря смена

моему ребенку _________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка

дата рождения «_____» ____________ ________ _____________________________________ _____

число месяц год место учебы класс

Настоящим заявлением даю согласие на получение уполномоченным органом – управлением образования МО «Вельский муниципальный район», расположенным по адресу: г. Вельск, ул. Дзержинского, д.51, данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнение отсутствующей информации от соответствующих органов власти, организаций всех форм собственности. В соответствии с п.1 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152- ФЗ «О персональных данных» согласен (согласна) на осуществление любых действий (операций), в т.ч.: получение, обработку, хранение, в течение пяти лет, в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности за предоставление недостоверной или неполной информации. Обеспечить долевое финансирование на оплату стоимости путевки гарантирую.

«_____»_______________ 201__ г. ________________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Приложение №6

к административному регламенту, утвержденному

постановлением администрации МО «Вельский

муниципальный район» 07 мая 2018 г. № 389

от_________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (полностью) родителя, опекуна, попечителя

__________________________________________

город (село) _____________________________________

адрес регистрации по месту жительства

улица ___________________дом ______квартира______

________________________________

адрес фактического проживания

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу не учитывать в распределении квот на Сертификаты:

__________________________________________________________________________________________________________________________

(Написать нужное: Сертификат на оплату путевки; Сертификат на оплату проезда и сопровождения)

в детский лагерь________________________________________ _____

наименование лагеря смена

моего ребенку ________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка

дата рождения «_____» ____________ ________ _________________________ _____

число месяц год место учебы класс

По причине_________________________________________________________________________

(указать причину)

«_____»_______________ 201_ г. ________________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Я, ___________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, приемного родителя)

на обработку персональных данных предоставленных на________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

Органом местного самоуправления муниципального образования «Вельский муниципальный район», управлением образования МО «Вельский муниципальный район», расположенным по адресу: 165150, Архангельская область, г. Вельск, ул. Дзержинского, д.51 (далее – оператор), уполномоченным на проведение оздоровительной кампании детей о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях назначения мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, __________________________________

(согласен/не согласен)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Настоящее согласие необходимо в целях реализации права на получение муниципальной услуги, по достижению целей обработки, в случае утраты необходимости в достижении этих целей, мои персональные данные и персональные данные моего ребенка подлежат уничтожению. Я проинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных. Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу). Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«_____» ______________ 201__ г. __________________ ______________________

_{(дата) (подпись) (расшифровка подписи)}

Приложение №7

к административному регламенту, утвержденному

постановлением администрации МО «Вельский

муниципальный район» 07 мая 2018 г. № 389

АНКЕТА РЕБЕНКА

_{(заполняется родителем (иным законным представителем))}

1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________

2. Возраст ___________________ лет

3. Дата рождения (число, месяц и год) ______________________________

4. Школа, класс (с буквой), который закончил ребенок ___________________

_{(при выезде ребенка на оздоровление в период летних каникул)}

5. Школа, класс (с буквой), в котором учится ребенок ___________________

_{(при выезде ребенка на оздоровление в учебное время)}

6. Имеет ли ребенок опыт пребывания в оздоровительных лагерях? ____

_{(да/ нет)}

7. Имеет ли ребенок мотивацию на пребывание в оздоровительном лагере? ___

_{(да/ нет)}

8. Увлечения Вашего ребенка _____________________________________

_{(укажите кружки, секции, хобби и т.д.)}

9. Есть ли у ребенка противопоказания для занятия спортом? ____________________

_{(да/ нет)}

10. Имеет ли ребенок навыки плаванья (нужное отметить «V»)?:

не умеет плавать
боится воды
немного держится на воде
плавает
хорошо плавает

11. Как Вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка (нужное отметить «V»)?:

здоров
периодически болеющий
часто болеющий

12. Какие заболевания перенес Ваш ребенок (нужное отметить «V»)?:

ветряная оспа
коревая краснуха
гепатит
скарлатина
дизентерия
тубинфецирование
другие

13. Имеются ли у Вашего ребенка аллергические реакции?:

	Перечень аллергенов	Как проявляется аллергическая реакция
на лекарственные препараты
на продукты питания
на растения, животных
другие (пыль, запахи, бытовая химия и пр.)

14. Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете? ____________________

__________________________________________________________________

_{(да/ нет, по какому заболеванию)}

15. Страдает ли Ваш ребенок следующими заболеваниями (нужное отметить «V»)

энурез
энкопрез
лунатизмом

16. Склонен ли Ваш ребенок к депрессиям, неадекватным реакциям? _______

_{(да/ нет)}

	в какой форме они проявляются?	что провоцирует эти реакции?
депрессии
неадекватные реакции

17. Перечислите важные особенности характера Вашего ребенка (скрытный, общительный, застенчивый и т.п.) ___________________________________

__________________________________________________________________

18. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми? Какие? ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Имеет ли Ваш ребенок вредные привычки? __________________________

_{(какие? )}

__________________________________________________________________

20. Получает ли Ваш ребенок лекарственные препараты непрерывно?

__________________________________________________________________

_{(да/ нет, какие препараты)}

__________________________________________________________________

21. На какие особенности Вашего ребенка Вы рекомендовали бы обратить внимание врача или воспитателя? _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

22. Укажите номера своих телефонов, а также телефонов лиц, которым,
в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых для ребенка вопросов:

ФИО	Номер телефона для экстренной связи (стационарный – с кодом, мобильный)	Степень родства (мать, отец, бабушка, не родственник, и пр.)

Рекомендации по отправке детей в оздоровительный лагерь

1. В оздоровительный лагерь не рекомендуется брать лекарственные препараты, но если есть такая необходимость (назначение лечащим врачом), то Вам необходимо составить перечень этих препаратов, указать способ их применения и сдать медицинскому работнику, сопровождающему организованную группу детей к месту отдыха и обратно. Медикаменты категорически запрещено хранить в детских комнатах, так как это создает угрозу для жизни Вашего ребенка и окружающих его детей.

Обратите внимание ребенка на то, что в случае ухудшения самочувствия ему необходимо в пути следования к месту отдыха и обратно сообщить об этом сопровождающему, а в лагере – вожатому или воспитателю.

2. В целях обеспечения безопасности ребенка Вам необходимо ознакомить его
с правилами поведения в вагоне поезда в пути следования к месту отдыха и обратно,
в лагере, в общественных местах, правилами противопожарной безопасности, провести беседу о необходимости соблюдения режима дня в санатории и общих санитарно-гигиенических норм, о бережном отношении к имуществу и инвентарю лагеря.

3. В оздоровительном лагере детям категорически запрещается:

курение;

употребление спиртных напитков;

употребление психоактивных веществ;

привозить с собой колющиеся и острые предметы, горючие жидкости, легковоспламеняющиеся, пиротехнические и взрывчатые вещества;

употреблять в пищу незнакомые ягоды и плоды с деревьев и кустов;

самостоятельно, без вожатого или воспитателя, покидать территорию санатория;

самовольно купаться в бассейне, реке, море и т.д.;

залезать на деревья, ходить по газонам, ломать цветы и деревья;

выбрасывать мусор из окон и на территории санатория;

играть на балконах, подходить к перилам и перевешиваться через них, пролезать под балконной перегородкой, перелезать с балкона на балкон, прыгать с балкона;

высовываться из окон и форточек; подходить к электрическим щиткам и разбирать розетки и т.д.;

без разрешения воспитателей и вожатых использовать электрические приборы (фены, телевизоры, магнитофоны и т.д.);

бегать по лестнице в корпусах, толкать друг друга, подставлять подножки, прыгать со ступенек;

использовать в своей речи нецензурные выражения.

4. Не рекомендуется брать в оздоровительный лагерь:

ювелирные изделия, драгоценности;

сотовые телефоны;

часы;

аудиоаппаратуру, видеоаппаратуру фотоаппараты;

крупные суммы денег;

другие ценные вещи.

Оздоровительный лагерь несет ответственность за утрату или повреждение денег
и иных ценных вещей при условии, если они были приняты на хранение
(ст. 925 Гражданского кодекса РФ).

5. Для посещения ребенка в оздоровительном лагере Вам необходимо сообщить о своем прибытии администрации лагеря и получить соответствующие разрешительные документы. При себе необходимо иметь паспорт и свидетельство о рождении ребенка.

Обращаем Ваше внимание на то, что забрать ребенка из оздоровительного лагеря могут только родители, либо лица, полномочия которых на представление интересов ребенка оформлены в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. В случае совершения ребенком противоправных действий, также систематического грубого нарушения правил поведения, установленных администрацией оздоровительного лагеря, Ваш ребенок может быть отчислен и возвращен к месту жительства, при этом расходы родителей (представителей), связанные с досрочным выездом ребенка из лагеря, не компенсируются.

В целях охраны здоровья ребенка согласен(на) с предоставлением содержащихся в анкете сведений, достоверность этих сведений подтверждаю. В целях непосредственного надзора за ребенком, а при необходимости – медицинского обследования и лечения ребенка согласен(на) на передачу содержащихся в анкете сведений лицам, непосредственно осуществляющих надзор за ребенком в пути следования и в оздоровительной организации, оказывающим медицинскую помощь и/или лечение ребенка. С рекомендациями, содержащимися в анкете ознакомлен(на):

_______________________________________________________________

_{(ФИО родителя (законного представителя), подпись)}

«____» _____________________ 201__ года

________________

Приложение №8

к административному регламенту, утвержденному

постановлением администрации МО «Вельский

муниципальный район» 07 мая 2018 г. № 389

БЛОК-СХЕМА

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 1011