Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Тема: «Антисклеротические средства»



Тема: «Мочегонные средства»

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

Диуретики –группа лекарственные препаратов, предназначенная для выведения из организма избыточного количества воды и устранения отеков различного происхождения. Кроме этого, их применяют для лечения гипертонической болезни, при глаукоме, при интоксикациях, для ускорения выведения токсических веществ и в других случаях. При различных формах патологии первичным является задержка в секторах натрия и лишь вторично воды. Следовательно, при терапии диуретиками, основная задача сводится к удалению избытка натрия и хлора, определяющих всю цепь дальнейших событий. Это достигается в первую очередь путем подавления активных процессов реабсорбции. При увеличении процесса фильтрации диурез повышается незначительно. Поэтому средства, действующие в области клубочка, клинической ценности для устранения отеков не представляют. Диуретики можно классифицировать по различным признакам. Каждый препарат действует на один анатомический сегмент нефрона. Поскольку эти сегменты имеют различные транспортные функции, терапевтическая эффективность препаратов будет различна. Диуретики отличаются и по механизму действия. Многие мочегонные средства действуют на специфические мембранные транспортные белки на поверхности эпителиальных клеток почечных канальцев (петлевые диуретики, тиазидные диуретики, триамтерен). Другие оказывают осмотическое действие, которое предупреждает реабсорбцию воды в проницаемых для нее участках нефрона (маннитол). Есть мочегонные средства, угнетающие активность ферментов (ацетазоламид) или взаимодействующие с рецепторами гормонов в клетках эпителия почек (спиронолактон). В конечном итоге, выраженность диуретического действия определяется локализацией и механизмом действия препарата.

К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой.

Средства, повышающие скорость образования мочи, используются при сердечных отеках (хроническая сердечная недостаточность, ХСН), почечных и печеночных отеках. При всех этих формах патологии (особенно при ХСН) у больного имеется положительный баланс натрия (то есть количество натрия, принятого с пищей, превышает его выведение). Выведение натрия из организма сопровождается спадом отеков. Поэтому наибольшее значение имеют те диуретики, которые повышают, прежде всего, натрийурез.

В образовании мочи главную роль играют три процесса:

1) фильтрация;

2) реабсорбция;

3) канальцевая секреция.

Эти процессы обусловлены особенностями морфо-функциональной организации почки. Известно, что мозговой слой почки состоит из нефронов, имеющих в своей структуре сосудистый клубочек, расположенный в капсуле Шумлянского-Боумена, где происходит фильтрация плазмы крови и образование первичной мочи, лишенной высокомолекулярных белков и других соединений. В норме ежедневный гломерулярный фильтрат составляет около 150 литров и в нем содержится приблизительно 1, 2 кг натрия.

Фильтрация - процесс пассивный; обеспечивается насосной функцией сердца, онкотическим давлением недифференцированной части плазмы, а также количеством функционирующих клубочков.

Первичная моча поступает во второй отдел - канальцы, которые подразделяются на проксимальный, дистальный отделы и петлю Генли

 В канальцах происходит процесс реабсорбции (то есть обратное всасывание) в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната и др. Также на этом участке полностью реабсорбируются аминокислоты, витамины, глюкоза, белки, микроэлементы. Этот процесс идет с участием ряда ферментов (карбоангидраза и др.) В канальцах наблюдаются и секреторные процессы, в результате которых выделяются некоторые метаболиты, ксенобиотики (например, пенициллин и др. ). В результате реабсорбции образуется вторичная моча, выделяющаяся из организма здорового человека в количестве 1, 5 л и содержащая 0, 005 кг натрия в сутки.

Реабсорбция натрия происходит преимущественно в дистальных отделах канальцев под действием гормона коры надпочечников - альдостерона. В случае повышения уровня альдостерона происходит задержка натрия и воды в организме (что бывает при сердечной недостаточности, заболеваниях печени и др. ). Выделение альдостерона стимулируется ангиотензином-II, и поэтому одной из функций последнего является опосредованная задержка в организме натрия, а значит и воды.

В дистальных отделах канальцев на процессы реабсорбции воды влияет также антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин (гормон задней доли гипофиза). АДГ, облегчая обратное всасывание воды, уменьшает объем мочи, повышая ее осмолярность.

Выделены также атриопептиды или натрийуретические факторы, которые вырабатываются в норме в ушках предсердий при их слишком большом растяжении кровью и регулируют водно-натриевый гомеостаз.

Все основные препараты группы диуретиков действуют на процессы реабсорбции, тормозят их, хотя канальцевую реабсорбцию воды снижают лишь на 1 %.

Для применения в клинической практике имеют важное значение классификации, подразделяющие мочегонные средства по силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия.

Классификации диуретических средств:

 I.Классификация по точке приложения в нефроне.

1.Лекарственные средства, действующие в проксимальном канальце: Ингибиторы карбоксиангидразы: ацетазоламид (диакарб).

 2. Лекарственные средства, действующие в проксимальном канальце и нисходящей части петли Генле: Осмотические диуретики: маннитол (маннит);

3. Лекарственные средства, действующие в восходящей части петли Генле: Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит).

 4. Лекарственные средства, действующие в начальной части дистального канальца: Тиазидные диуретики: гидрохлортиазид (гипотиазид); Тиазидоподобные диуретики: клопамид (бринальдикс), хлорталидон (оксодолин), индапамид (арифон).

5. Лекарственные средства, действующие в конечной части дистального канальца и в собирательных трубочках: Конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон); Блокаторы натриевых каналов: амилорид, триамтерен.

II. Классификация по механизму действия.

 1. Диуретики, оказывающие преимущественное влияние на функции эпителия, почечных канальцев: 1.1.Тиазидные и тиазидоподобные: гидрохлортиазид, клопамид, хлорталидон. 1.2.Петлевые диуретики: фуросемид, этакриновая кислота. 1.3.Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид. 1.4.Блокаторы натриевых каналов: триамтерен, амилорид.

 2. Антагонисты альдостерона: спиронолактон.

3.Осмотические диуретики: маннитол.

 4.Разные вещесства с мочегонным эффектом: эуфиллин, сердечные гликозиды, растительные средства. Спиронолактон, триамтерен, амилорид, являются калийсберегающими диуретиками.

 III. Классификация по силе действия.

Мощные диуретики: осмотические диуретики, петлевые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия на 10-25%).

Средней силы действия: тиазидные и тиазидоподобные диуретики (тормозят реабсорбцию натрия на 5-10 %).

Слабые диуретики: ингибиторы карбонангидразы, калийсберегающие диуретики (тормозят реабсорбцию натрия менее чем на 3 %).

ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

I. Мощные, или сильно действующие (" потолочные" ) диуретики

- фуросемид, этакриновая кислота;

II. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики)

- дихлотиазид, политиазид;

III. Калийсберегающие диуретики

1) антагонисты альдостерона:

- спиронолактон (верошпирон, " Гедеон Рихтер" );

2) с неизвестным механизмом действия:

- триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

IV. Ингибиторы карбоангидразы:

- диакарб.

Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.

Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

V Осмотические диуретики

- маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.

Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

Первая группа - " потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМИД (Furosemidum; в таб. по 0, 04; 1% раствор в амп. по 2 мл) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit; в таб. по 0, 05; 0, 1).

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:

1. Прямой кардиостимулирующий;

2. Противоаритмический;

3. Сосудорасширяющий;

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Побочные эффекты.

Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

Основные принципы борьбы с гипокалиемией:

- прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;

- комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;

- ограничение натрия в пище;

- обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);

- назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).

Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.

Способствуя повышению концентрации атрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха). При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др. ), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.

При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Показания к применению:

- в таблетках:

1. При хронических отеках, обусловленных хронической

сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;

2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью.

- в растворе (в/в):

1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);

2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);

3. Гиперкальциемия различного генеза;

4. При гипертоническом кризе;

5. При острой сердечной недостаточности.

Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.

Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

Противопоказания к назначению мощных диуретиков:

- гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.

Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики)

Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов.

Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Достоинства тиазидных диуретиков:

1. достаточная активнсть действия;

2. действуют достаточно быстро (через 1 час);

3. действуют достаточно долго (до 10-12 часов);

4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.

3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.

4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).

5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

3. При глаукоме.

4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм

которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

 

Тема: «Мочегонные средства»

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, " Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0, 025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Показания к применению:

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). При этой патологии верошпирон используют как препарат консервативной терапии.

2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.

3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.

4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.

6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

Побочные эффекты:

1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).

2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.

3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.

4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла

5. Тромбоцитопения.

Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ)

ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являсь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

Диакарб назначают по 0, 25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК (" высушивающий эффект" ). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Показания к применению:

1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.

3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

4. При остром приступе глаукомы.

5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Побочные эффекты:

- головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Локализация действия диуретиков представлена на рис. 15-1.

                              Локализация действия диуретиков. 1 - ингибиторы карбоангидразы, 2 - осмотические диуретики, 3 - ингибиторы Na+-K+-2Cl- транспорта (петлевые диуретики), 4 - ингибиторы Na+-Cl- транспорта (тиазиды и тиазидоподобные диуретики), 5 - калийсберегающие диуретики. Реабсорбция натрия падает по мере прохождения фильтрата по нефрону. Наиболее сильный натрийурез достигается при проксимальной блокаде реабсорбции натрия, но это приводит к компенсаторному увеличению реабсорбции в дистальных отделах.

 

ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Желчь играет существенную роль в функционировании ЖКТ. Желчные кислоты – стимуляторы перистальтики кишечника, продукции панкреатического сока, эмульгирования и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Кроме того они являются стимуляторами плотной и жидкой фракций желчи в печени.

Недостаток желчи может быть связан с:

1) нарушением ее образования в клетках печени;

2) с затруднением выхода в двенадцатиперстную кишку из желчных протоков и пузыря.

В соответствии с этим желчегонные средства делят на две группы:

1. Средства, усиливающие секрецию или образование желчи (холеретики, холесекретики).

2. Средства, облегчающие, способствующие отхождению, отделению желчи (холагога или холекинетики):

Последняя группа, в свою очередь, делится на препараты, оказывающие спазмолитическое действие, используемые при гипертонической форме дискинезии желчевыводящих путей, и препараты, применяемые при гипомоторной форме дискинезии, вызывающие сокращение желчного пузыря и раскрытие сфинктера Одди.

К первой группе средств (к холесекретикам) относятся, прежде всего холеретики животного происхождения, кислота дегидрохолевая (ХОЛАГОЛ; в таб. По 0, 2). Преимущественно стимулирует образование жидкой фракции желчи, усиливает кровоток в печени, увеличивает диурез.

Назначают по одной таблетке три раза в день после еды. Холеретики животного происхождения, во-первых, восполняют недостаток желчи в кишке, во-вторых, стимулируют секреторную функцию печени, а также способствуют прохождению желчи по протокам, координируют длительность сокращения мышц желчного пузыря и сфинктера Одди.

Сейчас применяют и другие препараты этой группы. АЛЛОХОЛ (Allocholum) – официнальные таблетки, содержат сухую желчь, экстракты чеснока, крапивы, а также активированный уголь и другие вспомогательные вещества. Кроме эффектов, обычных для холесекретиков, аллохол уменьшает процессы гниения и брожения в кишечнике, метеоризм.

Применяют препарат в конце либо после еды по две таблетки три раза в день в течение 3-4 недель. Курс лечения повторяют через 3 месяца.

Показания к применению. Аллохол используют при хронических гепатитах, холангитах, холециститах, привычных запорах. Побочные эффекты: у отдельных больных возможны аллергические реакции, понос. В этих случаях препарат следует отменить.

ХОЛЕНЗИМ (Cholensimum) – содержит, кроме сухой желчи, высушенную порцию поджелудочной железы и высушенную порцию слизистой оболочки тонких кишок убойного скота. Кроме эффектов холеретиков, холензим улучшает пищеварение в кишечнике за счет содержания трипсина и амилазы.

Назначают внутрь после еды по одной таблетке 1 – 3 раза в день. Практически не описано каких-либо побочных эффектов.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХОЛЕРЕТИКИ

ОКСАФЕНАМИД (Oxaphenamidum; в таб. По 0, 25), кроме стимуляции образования и выделения желчи, оказывает спазмолитическое действие на желчевыводящие пути. Таким образом, это препарат смешанного типа:

1) холесекретического;

2) холекинетического.

Кроме того, препарат снижает содержание в крови холестерина, что наиболее четко выражено на фоне гиперхолестеринемии. Обычно назначают по две таблетки три раза в день перед едой. Курс лечения 15-20 дней.

ХОЛЕРЕТИКИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

1. ЭКСТРАКТ БЕССМЕРТНИКА СУХОЙ. Назначают по 1, 0 три раза в день за полчаса до еды.

2. ЭКСТРАКТ КУКУРУЗНЫХ РЫЛЕЦ ЖИДКИЙ. Назначают по 20-30 капель три раза в день перед едой.

3. ХОЛОСАС – из плодов шиповника. Назначают внутрь при холециститах, гепатитах.

4. СБОРЫ ЖЕЛЧЕГОННЫЕ – комбинации различных средств.

СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВЫДЕЛЕНИЮ ЖЕЛЧИ (ХОЛЕКИНЕТИКИ)

К холекинетикам – средствам облегчающим отток желчи относят две подгруппы средств:

К первой подгруппе средств, используемых при гипертонической форме дискинезий желчевыводящих путей, относятся препараты с периферическим М-холиноблокирующим действием.

I. М-холиноблокаторы, или спазмолитики группы атропина (ПЛАТИФИЛЛИН, СКОПОЛАМИН).

Миотропные спазмолитики группы папаверина (прежде всего, сам папаверин, а также галидор, но-шпа).

Холекинетики второй подгруппы средств применяются при гипомоторной форме дискинезий желчевыводящих путей. Используют прежде всего шестиатомные спирты (СОРБИТ, КСИЛИТ, МАННИТ). Используют также МАГНИЯ СУЛЬФАТ. Эти средства повышают осмотическое давление в двенадцатиперстной кишке и раздражают слизистую.

СОРБИТ усиливает продукцию желчи, его назначают за полчаса до еды 2-3 раза в день в виде 10% раствора по 30-50-100 мл. КСИЛИТ принимают после еды по 20, 0-25, 0 1-2 раза в день, запивая теплым чаем. МАГНИЯ СУЛЬФАТ – через зонд в двенадцатиперстную кишку, там он вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, либо в виде 20-25% раствора по одной ложке 1-3 раза в день перед едой.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ

«Гепатозащитные средства» (ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ) – средства, защищающие гепатоцит, сохраняющие и восстанавливающие его функции. Данная группа препаратов очень многочисленна. Один из препаратов – СИЛИБИНИН (Silibininum) – флавоноидное вещество, выделенное из Silybum marianum (расторопша пятнистая). В нашей стране это растение не растет.

Из Югославии данный препарат поступает под названием – ЛЕГАЛОН, а из Болгарии поступает аналогичный препарат – КАРСИЛ.

Указанные препараты уплотняют мембраны гепатоцитов, в результате чего они становятся устойчивыми к повреждающим факторам.

Помимо того, что вышеперечисленные средства оказывают гепатозащитное действие, они улучшают обменные процессы в печени, способствуют пищеварению.

Препарат выпускается в виде драже, содержащих 35 мг (легалон-35) или 70 мг (легалон-70) силибинина, а также в виде жидкости содержащей в 100 мл 1, 0 силибинина (прилагается измерительная ложечка объемом 5 мл).

Легалон (карсил, силибинин) применяют при острых гепатитах, хронических заболеваниях печени, при циррозе печени.

Побочные эффекты: аллергические реакции в виде кожной сыпи.

Препарат Лив-52 (Liv-52) – комплексный, изготовленный из соков и отваров ряда растений. Таблетки содержат (в расчете на сухое вещество) 16 мг тысячелистника, 65 мг цикория, 16 мг 48нте восточной, 32 мг черного паслена, 65 мг растения Capparis spinosa, 32 мг Terminalia ajuna, 16 мг Tamarix gallica и 33 мг Manolur Chasma. Это набор различных индийских трав.

Применяют для улучшения функционирования печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени. Препарат повышает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника. Назначают внутрь по 2-3 таблетки 3-4 раза в день.

Одним из лучших гепатопротекторов является препарат ЭССЕНЦИАЛЕ (Essentiale; в амп. По 1 мл и в капсулах), который содержит исконные, 48нте48ериальные, первичные, фосфолипиды, в частности, 48нте48ерии48и4848ный фосфатидилхолин. Последний внедряется в мембраны клеток – гепатоцитов. Под 48нтствием препарата происходит уплотнение фосфолипидов мембраны, он восстанавливает поврежденные мембраны и функциональную активность клеток, предохраняет клетки печени от 48нте48ерии48и48 агрессии, нормализует детоксикационную функцию печени, тормозит формирование в ней соединительной ткани. Препарат показан при:

1) отравлениях;

2) острых гепатитах;

3) хронических гепатитах;

4) печеночной коме;

5) циррозах печени;

6) жировой дистрофии печени;

7) алкогольных и лекарственных поражениях печени;

8) псориазе.

Гепатопротекторным действием обладает также витамин В15 – кальция пангамат (в таб. По 0, 05). Препарат является донатором метильных групп, поэтому улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, увеличивает содержание креатинфосфата в мышцах и гликогена в мышцах и печени, устраняет явления гипоксии.

Препарат используют в комплексной терапии при разных формах атеросклероза, склерозе мозговых сосудов, при эмфиземе легких, хронических гепатитах, хронической алкогольной интоксикации, различных кожных 48нте48ерии48иях (псориаз).

Назначают по 1-2 таблетке 3-4 раза в день. СИРЕПАР (выпускается 48нте48ческим заводом «Гедеон Рихтер АО», Венгрия в амп. По1 мл, а также во флаконах по 10 мл) представляет собой комбинированное средство в виде гидролизата печени со стандартизированной концентрацией цианокобаламина (вит. В12). Препарат способствует регенерации паренхимы печени, оказывает детоксикационное действие.

Показание к применению: хронический и подострый гепатит, цирроз печени; жировая дистрофия печени различного генеза; токсические и лекарственные поражения паренхимы печени.

Побочные эффекты: со стороны ЖКТ могут отмечаться боли в

животе. Возможны аллергические реакции в виде кожного зуда, кожной сыпи. Иногда возможна повышенная чувствительность к препарату.

ХОЛЕЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

В последние годы было показано, что некоторые производные дезоксихолевой кислоты, в частности, урсодезоксихолевая кислота (урсо – белый, полярный медведь), способны растворять образующиеся в желчном пузыре холестериновые камни (такое же действие оказывает изомерная хенодезоксихолевая кислота – ХДХК). Эти кислоты снижают содержание холестерина в желчи, повышая уровень желчных кислот. Данные соединения положили начало применению в медицине холелитических средств. Несмотря на то, что эти соединения можно использовать лишь при образовании холестериновых камней небольшого размера, и эффективность их мала, препараты на их основе являются дополнительными средствами при хирургическом либо ударноволновом способах удаления желчных камней. Поиск новых, более активных литолитических средств продолжается.

Производные ХДХК и урсодезоксихолевой кислоты:

ХЕНОФАЛЬК (Chenofalk; в капсулах по 0, 25). Как известно, холестериновые желчные камни образуются из-за повышения секреции холестерина в желчных путях. ХДХК тормозит ферментативный синтез холестерина. Вследствие снижения концентрации холестерина в желчи, холестериновые камни постепенно растворяются.

Показания:

- холестериновые камни желчевыводящих путей и желчного пузыря диаметром не более 2 см, при рентгенографии которых нет кальцификации (R-негативные камни).

Данные средства особенно важны тогда, когда противопоказано хирургическое лечение. Применяют их в случае возможности длительного контакта камней с лекарством.

Наиболее перспективно растворение камней у больных с нормальной функцией желчного пузыря с многими мелкими камнями.

Противопоказания:

- воспалительные заболевания желчного пузыря;

- закупорка общего желчного протока;

- воспалительные заболевания печени, тонкой кишки;

- почечная недостаточность;

- голодание и диета.

Суточная доза – 15 мг/кг массы (в среднем 0, 75). Курс – 6 -48 недель. Побочные эффекты: диарея, временное повышение активности трансаминазы. Препарат не следует назначать одновременно с холестирамином, антацидными средствами.

У больных, страдающих ожирением, препарат действует хуже. Процесс растворения камней длится от трех месяцев до 2-3 лет. Если через два года не наступило растворения, показано хирургическое лечение. Существует три варианта лечения:

1. Ежедневный прием пшеничных отрубей.

2. Постоянная терапия (одна капсула в день).

3. Ежегодный R-контроль или УЗИ.

УРСОФАЛЬК (Ursofalk; вып. В капс. По 0, 25) является холелитическим препаратом, содержащим урсодезоксихолевую кислоту. Выпускается в капсулах по 0, 25, применяется по тем же показаниям, что и хенофальк. Принимают длительно (от 6 месяцев до 2-х лет) по 2-5 капсул перед сном.

 

 

РВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвота:

1) защитный акт (освобождение желудка от ядов и токсинов),

физиологический процесс;

2) сопутствующий процесс, ухудшающий состояние организма (токсикоз, цитостатическая и лучевая терапии, морская

болезнь).

Рвота контролируется соответствующим центром продолговатого мозга, стимуляция которого вызывает акт рвоты.

Лекарства, вызывающие рвоту действуют:

1) центрально (морфин и другие наркотические анальгетики,

апоморфин, противоопухолевые препараты);

2) рефлекторно, раздражая рецепторы слизистой оболочки же

лудка (меди сульфат, цинка сульфат и другие);

3) смешано (сердечные гликозиды).

В качестве основного лекарственного рвотного средства находит применение АПОМОРФИН (Apomorphini hydrochloridum; в амп. По 1, 5 и 10 мл 1% раствора) – специфический агонист D-рецепторов, полусинтетический алкалоид. Этот препарат обладает некоторыми свойствами морфина (слабая анальгетическая активность,

угнетение дыхательного центра). Однако наиболее выражено препарат действует на хеморецепторную зону продолговатого мозга (триггерная зона), что и обусловливает его выраженный эффект. Апоморфин как и морфин, непосредственно угнетает рвотный центр. Если первая доза не оказала эффекта, то не окажет его и последующая.

В последние годы установлено влияние апоморфина на нейроповеденческие (стереотипия, агрессивность) функции вследствие действия на D-рецепторы. Нейролептики – антагонисты апоморфина.

Показания к применению апоморфина как рвотного средства:

1) при необходимости быстрого удаления из желудка токсических веществ, недоброкачественных продуктов и т. П., особенно, если нет возможности промыть желудок;

При подкожном введении (0, 2-0, 5 мл) эффект развивается через несколько минут.

2) редко как отхаркивающее в микстуре взрослому по 0, 001

3) в наркологии при лечении больных хроническим алкоголизмом.

ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Противорвотный эффект могут оказывать препараты, действующие на разные звенья нервной регуляции акта рвоты:

1) если рвота вызвана местным раздражением желудка, то после 48нте48ения раздражающих веществ могут быть использованы обволакивающие (препараты семян льна, риса, крахмал и т. П. ), вяжущие (танин, танальбин, плоды черемухи и т. П. ) средства, а лучше – комбинированный антацидный препарат – АЛМАГЕЛЬ А;

2) если рвота обусловлена возбуждением нейронов рвотного центра (или пусковой зоны), то используют другие средства. Раньше применяли седативные и снотворные, но теперь созданы современные нейротропные препараты.

Эти препараты можно разделить на следующие подгруппы:

1. Холинолитические, или М-холиноблокаторы. Применяют в основном для профилактики и лечения морской и воздушной болезней, а также при болезни Меньера. Это заболевания, при которых рвота обусловлена раздражением вестибулярного аппарата. Используют, как правило, М-холиноблокаторы типа СКОПОЛАМИНА и ГИОСЦИАМИНА. Данные алкалоиды вместе с атропином содержатся в красавке, белене, дурмане, скополии.

Выпускаются таблетки «АЭРОН» (0, 0005) – содержащие скополамин и гиосциамин. Назначают по 1-2 таблетке в сутки.

С этими же целями используют следующую подгруппу средств:

2. Противогистаминные препараты – Н1-гистаминоблокаторы (димедрол, дипразин – наиболее активен и даже эффективен при рвоте любого генеза, в том числе и при вестибулярной рвоте).

Весьма действенными противорвотными средствами являются

нейролептики. Это третья подгруппа нейротропных противорвотных средств.

1. Нейролептики и прежде всего, производные фенотиазина: АМИНАЗИН, ТРИФТАЗИН, ЭТАПЕРАЗИН, ФТОРФЕНАЗИН, ТИЭТИЛПЕРАЗИН (ТОРЕКАН) и другие. Лучшим считается тиэтилперазин (торекан) в связи с сильным избирательным действием и отсутствием побочных эффектов. Кроме того, используются нейролептики – производные бутирофенона (ГАЛОПЕРИДОЛ, ДРОПЕРИДОЛ), которые также эффективны при рвоте центрального генеза.

Противорвотное средство ДОМПЕРИДОН (МОТИЛИУМ; в таб. По 0, 01) – по структуре близко к группе преаратов бутирофенона (дроперидол, пимозид), а по действию схоже с метоклопрамидом. Является антагонистом D2-рецепторов, не проникает через гематоэнцефалический барьер (в отличие от церукала) и не вызывает экстрапирамидных расстройств.

Препарат показан при функциональных расстройствах ЖКТ, гипотонии желудка, рефлюкс-эзофагите. Препарат смягчает дискинезию желчевыводящих путей.

Побочные эффекты: повышение уровня пролактина, головная боль, сухость во рту, головокружение.

Противорвотное действие нейролептиков связано главным образом с их тормозящим действием на D-рецепторы (дофаминовые) хеморецепторной пусковой зоны рвотного центра.

Помимо блокаторов D-рецепторов, противорвотным действием обладают препараты, блокирующие серотониновые рецепторы.

4. Блокаторы серотониновых 5-НТ3 (или S3-)-рецепторов

(5-НТ – от слов 5-Hydroxy Tryptophan, S – от Serotonine).

Подтипы рецепторов серотонина:

- 5-НТ1 – (или S1) рецепторы представлены главным образом

в гладких мышцах ЖКТ;

- 5-НТ2 – (или S2) в гладкой мускулатуре сосудов, бронхов, на тромбоцитах;

- 5-НТ3 – (или S3) в периферических тканях и в ЦНС.

Одним из новых противорвотных средств, применяемых для профилактики рвоты при химиотерапии онкобольных, является препарат ТРОПИСЕТРОН (Tropiseptronum; синоним – НАВОБАН; выпускается в капсулах по 0, 005 и в амп. По 5 мл 0, 1% раствора). Продолжительность действия препарата 24 часа.

Трописетрон показан для профилактики рвоты при проведении химиотерапии у онкобольных, курс – 6 дней. Суточная доза составляет 0, 005, которую назначают до еды.

Побочные эффекты: диспепсии, головокружение, запоры, повышение АД. Наконец, есть препараты, обладающие противорвотной активностью, но имеющие 48нте48ерии характер действия.

2. МЕТОКЛОПРАМИД (Metoclopramidum; синонимы – РЕГЛАН, ЦЕРУКАЛ; в таб. По 0, 01 и по 2 мл (10 мг) в амп. ) – препарат, являющийся специфическим блокатором дофаминовых (D2), а также серотониновых (5-НТ3) рецепторов. Является существенно более

активным, нежели другие средства (например, аминазин).

Препарат оказывает:

- противорвотное и противоикотное действие.

Кроме того, он регулирует функцию ЖКТ, нормализует тонус и моторику его;

- способствует заживлению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Как противорвотное метоклопрамид показан при:

- интоксикации сердечными гликозидами;

- для профилактики побочных эффектов цитостатиков и антибластомных антибиотиков;

- нарушениях диеты;

- комплексной терапии язвенного больного, больных с гастритыми;

- дискинезии оганов брюшной полости, метеоризме;

- рвоте беременных;

Препарат применяют:

- для улучшения качества рентгенодиагностики заболеваний желудка и тонкой кишки;

- при мигрени, синдроме Туретта (генерализованные тики и вокализация у детей).

Побочные эффекты: редко возможны явления паркинсонизма (необходимо вводить кофеин), а также сонливость, шум в ушах, сухость во рту.

Назначают препарат после еды.

 

Тема: «Антисклеротические средства»

Атеросклероз - заболевание, связанное с внедрением в сосудистую стенку атерогенных липопротеинов, которые состоят из липидов и белков. Основное осложнение атеросклероза заключается в уменьшении просвета сосудистого русла, которое в конечном итоге приводит к нарушению кровоснабжения органов или систем организма.

22.1.1 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К заболеванию могут привести следующие причины и факторы:

1.    Изменение структуры питания: алиментарный фактор, повышенное потребление пищевых продуктов, содержащих холестерин.

2.    Повышенное количество эмоциональных стрессов приводит к нарушению нормального метаболизма липидов, с последующим увеличением соединений холестерина в плазме крови.

3.    Сердечно-сосудистая патология – повышенное системное артериальное дав-ление увеличивает давление и инфильтрацию сосудистой стенки эфирами холестерина, с последующим образованием атеросклеротической бляшки.

4.    Наследственный фактор (наследственная гипертриглицеридемия).

5.    Аутоиммунный процесс (появление антител к определенным липопротеинам).

22.2 КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИПОПРОТЕИНОВ

1.    ХИЛОМИКРОНЫ. Самые крупные частицы (с наименьшей плотностью). Содержат в основном экзогенные триглицериды и холестерин. Образуются в клетках эпителия тонкого кишечника. Попадая в кровь триглицериды хиломикронов при воздействии липопротеинлипазы эндотелия сосудов метаболизируются до жирных кислот и глицерина. Холестерин хиломикронов связывается с липопротеиновыми (ЛП-) рецепторами печени и затем катаболизируются в печени.

2.    Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП; пре-бета - липопротеины) - эндогенные триглицериды. Образуются в печени. Под влиянием липолиза они превращаются в " короткоживущие" липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) и быстро переходят в липопротеины низкой плотности (ЛПНП; бета - липопротеины).

3.    Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) - короткоживущие. В липопротеинах промежуточной плотности холестерин и триглицериды находятся примерно в равных количествах (триглицеридов около - 40%, холестерина - 30%).

4.    Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, образуются из ЛПОНП). ЛПНП содержат большие количества холестерина (в основном в виде сложных эфиров). ЛПНП могут отлагаться в виде холестерина (или его эфиров) в стенке сосудов, особенно при нарушении проницаемости.

5.    Липопротеины высокой плотности (ЛПВП; альфа-липопротеины), самые мелкие частицы, содержат большую часть сложных эфиров холестерина с ненасыщенными жирными кислотами (в основном линолевой и арахидоновой кислотами), а также фосфолипидов. Образуются ЛПВП главным образом в печени и меньше в кишечнике. ЛПВП связывают и способствуют выведению холестерина из тканей и крови.

РЕГУЛЯЦИЯ содержания в плазме крови большинства липопротеинов в значительной степени регулируется липопротеиновыми (ЛП-) рецепторами печени, макрофагов. Захват холестерина из циркулирующих в крови ЛПНП осуществляется многими тканями и без участия рецепторов.

Атерогенностью обладают ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП.

Хиломикроны и ЛПВП неатерогенны. Повышение концентрации ЛПВП снижает риск атеросклеротического поражения сосудов (антиатерогенное действие).

Клиника: наиболее классическая картина сосудистого атеросклероза проявляется в патологии того органа, сосуды которого поражаются, в результате инфильтрации эфиров холестерина. Например: при атеросклерозе коронарных сосудов развивается стенокардия и т.д.

22.3 КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

1. Препараты, понижающие содержание в крови преимущественно холестерина (ЛПНП):

А. Ингибиторы синтеза холестерина в печени

ингибиторы З-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы - статины: ловастатин (мевакор); правастатин (липостат); флувастатин (лескол); симвастатин (зокор); аторвастатин; (липримар); церивастатин (липобай).

Б. Средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холесте-рина

секвестранты желчных кислот - связывают желчные кислоты в просвете кишечника: холестирамин; колестипол, бета-ситостерин.

В. Полиненасыщенные жирные кислоты

увеличивают содержание холестерина в желчи, и таким образом способ-ствуют выведению холестерина: арахиден, линетол.

2.    Средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицеридов (ЛПОНП) фибраты (повышают активность липопротеинлипазы эндотелия): клофибрат (мисклерон), гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат.

3.    Средства, понижающие содержание в крови холестерина (ЛПНП) и триглицеридов (ЛПОНП): кислота никотиновая; ксантинола никотинат; тыквеол.

22.4 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ АНТИАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

1. Препараты, понижающие содержание в крови

преимущественно холестерина (ЛПНП):

А. Ингибиторы синтеза холестерина в печени (ингибиторы З-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы) -

СТАТИНЫ: ЛОВАСТАТИН (мевакор, медостатин);

Форма выпуска: в 1 таблетке содержится 20мг ловастатина, в блистере 10 таблеток.

Фармакокинетика: соединение выделено из штамма гриба Aspergillus terreus, является веществом сложной химической структуры. При приеме внутрь ловастатин всасывается быстро и максимальная концентрация в крови достигается за 2-4 часа. Связывание с белками крови составляет 95%. Ловастатин хорошо проникает через различные тканевые барьеры, в том числе через плацентарный и гематоэнцефалический. Ловастатин имеет высокий печеночный клиренс, выводится в основном через желчь и небольшая часть (10%) с мочой. Для препарата характерна энтерогепатическая рециркуляция (между тонким кишечником и печенью). При приеме препарата 1 раз в сутки продолжительность действия составляет в среднем 24 часа. После курсового применения эффект сохраняется на протяжении от 4 до 8 недель.

Фармакодинамика: препарат является пролекарством. При метаболизме ловастатина в организме больного человека образуется свободная бета-гидроксикислота этого соединения, которая является конкурентным ингибитором фермента 3-гидрокси-3-метил-глутарил-кофермента А-редуктазы. Этот фермент катализирует различные стадии синтеза холестерина, в частности на стадии синтеза мевалоновой кислоты. В конечном итоге, препарат снижает количество холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности в плазме крови. При ингибировании синтеза холестерина в печени происходит компенсаторное повышение образования ЛПНП-рецепторов, что приводит к повышению элиминации из крови липопротеинов низкой плотности. Также, ловастатин умеренно повышает содержание липопротеинов высокой плотности в плазме крови, которые обладают антиатеросклеротической активностью.

Показания к применению: атеросклероз: повышенный уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови.

Режим дозирования: 20-40-80мг (в 1 таблетке 20мг) во время еды 1 раз в сутки во время ужина, на ночь. Средний курс лечения в среднем от 6 до 8 недель. При снижении концентрации общего холестерина в плазме крови до 140мг/100мл (3.6ммоль/л) или липопротеинов низкой плотности до 75мг/100мл (1.94ммоль/л) дозу препарата снижают или прекращают прием лекарственного средства. В некоторых случаях двухкратный прием препарата (во время завтрака и ужина) более эффективен по сравнению с однократным приемом ловастатина. Максимальная рекомендуемая доза составляет по 80мг 2 раза в сутки.

Побочные явления: диспепсии; аллергические кожные реакции; нарушение функций печени (кратковременное повышение активности трансаминаз); головокру-жения, головная боль, нарушения сна, парестезии, психические нарушения. В редких случаях - гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Противопоказания: повышенная чувствительность к лекарственному средству; ловастатин противопоказан к применению при беременности и кормлению грудью, острых заболеваниях печени.

Взаимодействия: при совместном применении с фибратами возможно развитие миопатии (мышечной слабости). Ловастатин усиливает действие кумариновых антикоагулянтов. В случае одновременного приема ловастатина и циклоспорина, гемфиброзила, никотиновой кислоты, никотинамида зарегистрированы случаи развития почечной недостаточности.

К данной группе лекарственных средств с похожей фармакокинетической и фармакодинамической характеристикой относятся такие лекарственные средства как: правастатин (липостат); флувастатин (лескол); симвастатин (зокор); аторвастатин (липримар); церивастатин (липобай) и др.

Б. Средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холестерина (секвестранты желчных кислот – холестерамин и др. связывают желчные кислоты в просвете кишечника):

ХОЛЕСТИРАМИН (колестирамин)

Фармакокинетика: препарат поступает в кишечник, не всасывается, выводится через толстый кишечник.

Фармакодинамика: холестирамин представляет собой анионообменную смолу, которая при поступлении в кишечник связывает желчные кислоты и холестерин, что значительно угнетает их обратное всасывание в тонком кишечнике. Также угнетается всасывание экзогенного холестерина, который поступает с пищевыми продуктами. В конечном итоге, при приеме холестерамина понижается содержание общего холестерина и липопротеинов низкой плотности в плазме крови.

Показания к применению: атеросклероз.

Режим дозирования: применяют внутрь по 8-24г препарата в сутки в 2-3 приема во время еды.

Побочные явления: метеоризм, тошнота, рвота, диспептические расстройства.

Взаимодействия: холестерамин ухудшает всасывание жирорастворимых витаминов.

К данной группе препаратов также относят: колестипол (холестид), бета-ситостерин.

В. Полиненасыщенные жирные кислоты (увеличивают содержание холестерина в желчи, и таким образом способствуют выведению холестерина):

ЛИНЕТОЛ препарат из льняного масла, состоит из

ненасыщенных жирных кислот:

олеиновой - 15%; линолевой - 15%; линоленовой - 57%.

Фармакокинетика: препарат хорошо всасывается в кишечнике, выделяется через желчь (основная часть) и кишечник.

Фармакодинамика: способствуют снижению уровня холестерина в плазме крови. Ненасыщенные жирные кислоты, в частности, линоленовая являются природными предшественниками простагландинов. Линетол оказывает противоожоговый эффект при наружном применении.

Показания к применению: атеросклероз.

Режим дозирования: назначают по 1 чайной ложке 2-3 раза в день, средний курс лечения 1-2 месяца.

Побочные явления: диспептические расстройства.

Взаимодействия: при совместном применении с фибратами гиполипидемиче-ский эффект усиливается.

В эту группу, кроме линетола относятся препараты арахиден и липостабил, которые также содержат ненасыщенные жирные кислоты.

2.    Средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицеридов (ЛПОНП): фибраты (повышают активность липопротеинлипазы эндотелия):

ФЕНОФИБРАТ (липантил)

Изопропил-2-[4-(4хлорбензоил)-фенокси]-2-метилпропионат

Фармакокинетика: препарат хорошо всасывается в кишечнике; метаболизируется в печени (один из активных метаболитов - фенофиброевая кислота); выводится через почки (70%) и через кишечник. Максимальная концентрация фенофибрата регистрируется через 4-6 часов после введения.

Фармакодинамика: фенофибрат понижает уровень общего холестерина плазмы крови на 20-25% и триглицеридов на 40-50%. Препарат подавляет экспрессию генов, в результате уменьшается синтез липопротеинов очень низкой плотности и липопротеинов низкой плотности.

Показания к применению: атеросклероз - в первую очередь при повышенном уровне триглицеридов в плазме крови.

Режим дозирования: по 1 капсуле (200мг) во время приема пищи. Средний курс фенофибрата устанавливается индивидуально (от 1 до 3 и более месяцев).

Побочные явления: диспепсия, аллергия.

Взаимодействия: фенофибрат не следует назначать с препаратами группы статинов - повышается токсичность комбинации на основные системы и органы человека.

К этой группе лекарственных средств также относятся следующие препараты: клофибрат (мисклерон), гемфиброзил, безафибрат.

3.    Средства, понижающие содержание в крови холестерина (ЛПНП) и триглицеридов (ЛПОНП):

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА

Пиридинкарбоновая -3- кислота, витамин В-3.

Фармакокинетика: препарат хорошо всасывается в кишечнике, проникает через тканевые барьеры, элиминация происходит в печени; экскреция через кишечник. Часть препарата выводится через почки.

Фармакодинамика: никотиновая кислота представляет собой составную часть (кофермент) основных ферментов организма, которые обеспечивают проведение главных биохимических реакций, отвечающих за жизнедеятельность систем и органов человека и животных. Препарат угнетает липолиз в жировой ткани. Никотиновая кислота понижает уровень холестерина плазмы крови и триглицеридов. Содержание липротеидов высокой плотности в плазме крови, при применении никотиновой кислоты, возрастает. Никотиновая кислота относится к витаминам (витамин В-3); суточная потребность 16-28мг. Авитаминоз - пеллагра.

Показания к применению: атеросклероз - гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия.

Режим дозирования: от 50мг (1таблетка) до 3г в сутки, в зависимости от переносимости препарата, 2-3 раза в сутки, после еды. Средний курс лечения от 1 до 3 месяцев.

Побочные явления: увеличение кровоснабжения верней половины туловища (интенсивное покраснение лица), аллергия. При длительном применении зарегистрированы случаи жировой дистрофии печени.

Взаимодействия: применение никотиновой кислоты желательно совмещать с применением гепатопротекторов (метионин, эссенциале и др.).

ТЫКВЕОЛ

Фармакокинетика: препарат хорошо всасывается в кишечнике, относительно равномерно распределяется в организме; основные биологически активные вещества, входящие в состав тыквеола, метаболизируются в печеночной ткани. Экскреция (выведение) тыквеола происходит как через почки, так и через желчь и кишечник.

Фармакодинамика: препарат из семян тыквы. В его состав входят высокоактивные биологические компоненты. Высокое содержание каротиноидов и токоферолов оказывает выраженный антиоксидантный эффект. Эссенциальные фосфолипиды оказывают выраженное мембранопротекторное действие на клетки печени и других жизненноважных органов. Тыквеол понижает, при курсовом применении, уровень холестерина и триглицеридов плазмы крови, также увеличивает элиминацию холестерина через желчь и кишечник. Тыквеол оказывает желчегонное и антиандрогенное действия. Достаточно выражен при применении тыквеола и противовоспалительный эффект.

Показания к применению: атеросклероз; хронические заболевания печени (цирроз, жировая дистрофия, токсические поражения и др.), холециститы, дискинезии желчевыводящих путей, простатит, аденома простаты, геморрой, диспептические нарушения. Наружно тыквеол эффективен при ожогах, экземах, псориазе, герпесе, пародонтитах, эрозиях шейки матки.

Режим дозирования: в комплексном лечении атеросклероза тыквеол назначают по 2-4 капсулы на прием во время или сразу после еды 3-4 раза в сутки - средний курс применения 2-4 месяца; масло для приема внутрь по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки - средний курс применения от 1 до 5-6 месяцев. При наружном и местном применении смазывают пораженные участки тыквеолом 2-4 раза в сутки; местные аппликации в ротовой полости при пародонтозе. Средний курс от 4-5 дней до 2-3 недель. При простатитах и геморрое тыквеол применяют в микроклизмах 2-3 раза в сутки; средний курс лечения от 2 до 4 недель. При воспалительных поражениях слизистой влагалища и шейки матки назначают вагинальные тампоны, смоченные 10мл препарата.

Побочные явления: диспептические расстройства (чаще развивается повышение частоты стула), повышенная индивидуальная чувствительность.

Взаимодействия: понижается эффективность лекарственного средства при одновременном применении с антацидами (альмагель, фосфалюгель и др.), блокаторами Н-2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин и др.), блокаторами протонной помпы (омепразол, пантопразол и др.), препаратами висмута (де-нол, трибимол и др.).

Тема: «Противоподагрические средства»

20.1 ПОДАГРА, КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Подагра - заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов и повы-шением содержания мочевой кислоты в плазме крови. Мочевая кислота являете1 я конечным метаболитом, образующимся в организме из пуриновых оснований (промежуточными метаболитами являются гипоксантин и ксантин). Вследствие плохой растворимости мочевая кислота при повышении концентрации в крови может образовывать в тканях, в частности, в области суставов, кристаллы солей — ураты. Эти кристаллы поглощаются нейтрофилами, что приводит в выделению последними провоспалительных веществ и развитию воспалительной реакции, сопровождающейся болью.

Причиной повышения концентрации мочевой кислоты в плазме крови при по-дагре в 90% случаев является снижение ее экскреции почками и в 10% случаев — увеличение образования в организме.

Лечение подагры включает 2 компонента: устранение острого приступа подаг-ры, сопровождающегося болью, и профилактическое лечение между приступами (предупреждение приступов), направленное на снижение уровня мочевой кислоты в плазме крови.

 

 

20.2 КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

1.    Препараты, применяемые для лечения острого приступа подагры:

       а) глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон);

       б) нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин и др.);

       в) колхицин.

2.    Препараты, применяемые для снижения уровня мочевой кислоты в плазме крови:

а) повышающие выведение мочевой кислоты из организма - урикозурические средства: антуран, этамид, пробенецид.

б) угнетающие образование мочевой кислоты: аллопуринол.

20.3 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ - оказывают противовоспалительный эффект при остром приступе подагры, особенно при внутрисуставных инъекциях. Фармакологическая характеристика этой группы препаратов представлена в лекции: " противовоспалительные средства".

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ средства (НПВС) - применяются для уменьшения воспаления, следовательно, для уменьшения болевого синдрома. Фармакологическая характеристика представлена в лекции: " противовоспалительные средства". Салицилаты -НПВС, но для лечения подагры противопоказаны, так как эти средства угнетают процесс секреции мочевой кислоты в почечных канальцах и усиливают явления подагры.

КОЛХИЦИН -алкалоид безвременника осеннего.

Фармакокинетика: всасывается в кишечнике, элиминируется с желчью (энте-рогепатическая рециркуляция). Период полувыведения 1час.

Фармакодинамика: препарат подавляет митотическую активность гранулоцитов и других подвижных клеток (за счет взаимодействия с их микротубулярным белком). Угнетает миграцию гранулоцитов в очаг воспаления. Уменьшает продукцию гликопротеина, молочной кислоты и ряда ферментов, возникающую в процессе фагоцитоза гранулоцитами кристаллов мочевой кислоты и способствующую развитию воспалительного процесса. Задерживает отложение в ткани микрокристаллов мочевой кислоты. Все это проявляется в виде противовоспалительного эффекта. Последний развивается относительно быстро, и приступ подагры купируется в течение нескольких часов. Колхицин снижает температуру тела, повышает системное артериальное давление, угнетает центр дыхания, нарушает нервно-мышечную передачу (чаще угнетает).

Показания к применению: приступ подагры.

Режим дозирования: внутрь по 1-2 таблетки на прием.

Побочные явления: ЖКТ, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, алопеция и др.

АНТУРАН (сульфинпиразон)

-1, 2-дифенил-1, 4-[2-(фенилсульфинил)-этил]-3, 5- пиразолидиндион.

Фармакокинетика: антуран является одним из метаболитов бутадиона. Препарат хорошо всасывается в кишечнике, продолжительность действия до 12 часов; выводится через почки.

Фармакодинамика: в больших дозах угнетает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах нефронов почек, что повышает ее выведение с мочой. В малых дозах - угнетает секрецию мочевой кислоты, задерживая ее в организме. Угнетает также выведение почками бензилпенициллина.

Показания к применению: подагра.

Режим дозирования: после еды по 3-4 таблетки 2-3 раза в сутки.

Побочные явления: поражение слизистой ЖКТ.

Взаимодействия: увеличивает эффект пенициллинов, сульфаниламидов за счет угнетения выведения в почках.

АЛЛОПУРИНОЛ (милурит)

-4-оксипиразоло[3, 4-d]пиримидин.

Фармакокинетика: быстро всасывается из кишечника. Тmax в плазме определяется в диапазоне 1 - 2 часа. Нормализация в содержании мочевой кислоты в плазме крови отмечается через 7 - 10 дней, рассасывание ее отложений в тканях через несколько месяцев. Выделяются аллопуринол и его метаболиты почками. Около 20% не всосавшегося аллопуринола выводится через кишечник.

Фармакодинамика: аллопуринол является структурным аналогом гипоксантина. В организме превращается в аллоксантин, который также препятствует образованию мочевой кислоты в организме, но по активности метаболит уступает аллопуринолу. Механизм действия обоих соединений объясняется их ингибирующим влиянием на фермент ксантиноксидазу, что препятствует образованию из гипоксантина и ксантина мочевой кислоты.

Показания к применению: подагра.

Режим дозирования: внутрь, после еды по 100-800мг в сутки.

Побочные явления: аллергия, диспептические явления, угнетение лейкопоэза.

Взаимодействия: подщелачивание мочи увеличивает эффективность применения аллопуринола.

При лечении подагры эффективно комбинированное применение лекарственных средств с разным механизмом действия (например, аллопуринол + антуран, колхицин + пробенецид и т.п.).

Основные препараты

 

Международное непатентованное название Патентованные (торговые) названия   Формы выпуска  Информация для пациента

Колхицин (Col-chicinum) Колхикум-дисперт Таблетки по 0, 001 г Принимать по схеме до исчезновения боли. Не принимать двойных доз и избегать приема алкогольных напитков

Аллопуринол (Al-lopurinolum)  Аллупол Пу-ринол Милу-рит   Таблетки по 0, 1 и 0, 3 г     Внутрь после еды в 2 приема или од-номоментно. При назначении с ури-козурическими средствами дозу алло-пуринола постепенно увеличивают, а урикозурических средств - снижают. Следует избегать приема алкогольных напитков

Сульфинпиразон (Sulfinpyra-zonum)  Антуран    Таблетки и капсулы по 0, 1 г     Принимать с меньшей дозы, по-степенно ее увеличивая. Запивать мо-локом

Бензбромарон (Benzbromazo-num)        Таблетки по 0, 1 г Принимать вне острого приступа по-дагры

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-05-06; Просмотров: 256; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.392 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь