Сестринской карты стационарного больного

Схема

Сестринской карты стационарного больного

Титульный лист

Сбор данных: субъективное и объективное обследование

3. Лист (карта) сестринского процесса

Лист дополнительных исследований

Лист динамической оценки пациента

Оценка принимаемых лекарств

Приложение

Наименование лечебного учреждения МУЗ БГБ №1

Сестринская карта стационарного больного

Дата и время поступления 5.04.2014    14: 00  

Дата и время выписки 12.05.2014

Отделение    урологическое                          палата  205

Переведен в отделение   

Проведено койко-дней      8         

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови        0( I )                Резус принадлежность   Rh (+) положительная      

Побочное действие лекарств  не выявлено

1. Фамилия, имя, отчество Новикова Вера Алексеевна

2. Пол   Женский                                                                                                            

3. Возраст    58  25.05.1956 г. (полных лет)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Брянская обл.

 

г. Брянск, р-н Советский, ул. Романа Брянского дом 4, кВ. 205                                                                                                              (написать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт)

5. Место работы, профессия или должность ФУГП «Охрана» МВД РФ                 

                                                                                    (для учащихся – место учебы,

по Брянской области - инженер

для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов год и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной     ССП   

7. Направлен в стационар по экстренным показателям: да, нет, через  8   

 часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в

 плановом порядке (подчеркнуть).

Врачебный диагноз Хронический пиелонефрит (обострение)

Этап – обследования (сбор данных).

Субъективное обследование.

Причина обращения:

 -Мнение больного о своем состоянии     Удовлетворительное

-Ожидаемый результат Стабилизация состояния

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники

      Возможность пациент общаться: да, нет

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент Учащенное мочеиспускание

 

малыми порциями кровянистой мочей, сухость во рту

 

     

4. История болезни:

-Когда началась Считает себя больной в течении 6 дней до госпитализации

   -Как началась      Остро, за 8 часов до поступления появились резкие боли     

 

над лоном, учащенное мочеиспускание малыми порциями кровянистой мочей.

 

   -Как протекала Пыталась устранить боль таблетками «Нурофен», боли не

 

купировались, вызвала бригаду скорой помощи

 -Проводимые исследования          УЗИ почек, ОАК, Биохимический анализ крови,   

анализ мочи.

 -Лечение, его эффективность Ограниченный прием пищи,

 Диета № 7. Лечение считает эффективным, так как в стационаре удалось

купировать приступы боли.

5. История жизни:

    - Условия, в которых рос и развивался (бытовые) Расценивает как

 Удовлетворительные, родилась и проживала в частном доме

    -Условия труда, профвредности, окружающая среда Условия труда

расценивает как удовлетворительные, профвредности-частая эмоциональная

  перенагрузка, окружающая среда - удовлетворительная, проживает в тихом дворе  

-Перенесенные заболевания, операции Переносила простудные заболевания,

аборт (1983 год) аппендэктомия (1979 год)

 

 

   - Сексуальная жизнь(возраст, предохранение, проблемы)

18 лет, не предохранялась

 

   -Аллергический анамнез:

Непереносимость пищи не выявлено

    Непереносимость лекарств не выявлено

    Непереносимость бытовой химии не выявлено

-Особенности питания (что предпочитает) в домашних условиях диету

не соблюдает. Предпочитает жареное и супы.

-Курит ли больной (со скольки лет, сколько штук в день) не курит

-Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус:

-Образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых)

        Любит посещать театры, православная, в свободное от работы время 

       предпочитает отдыхать на даче/ на природе с мужем и детьми

Социальный статус:

      -Роль в семье, на работе (школе), финансовое положение   в семье – жена,

 мать, финансово независимая, на работе-инженер

-Наследственность – наличие у кровных родственников следующих

заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое давление,

заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, аллергия, раковые заболевания, заболевания желудка, щитовидной железы, почек

Перкуссия топографическая:

Печени по Курлову

· по правой среднеключичной линии - 9 см;

· по передней срединной линии - 8 см;

· по левой реберной дуге - 7 см.

12.Мочевыделительная система:

Ø мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащено, недержание

Ø цвет мочи: обычный, изменен («пиво», «мясных помоев»)

Ø прозрачность:          нет да

Ø симптом Пастернацкого справа отрицательный                         

                                                               слева отрицательный

Status localis кожные покровы без изменений

12. Нервная система:

     сон: нормальный, беспокойный, бессонница, длительный

     требуется снотворное:    нет да     

 

 тремор:                               нет да

 нарушение походки:        нет да

Хирургического  пациента

                                                              

 

                                                                       

 

                                                                 Специальность:

                                                                                 «Сестринское дело»

                                                                      Форма обучения:

                                                                                  «Очная»

                                                                       Группа:

                                                                                   39М-2

                                                                       Учебная дисциплина

                                                                          «Сестринское дело в хирургии»

                                                                       Работу выполнила:

                                                                                   Васильчикова Е. Д.

 

город Брянск

2013-2014 учебный год

Схема

Сестринской карты стационарного больного

Титульный лист

123Следующая ⇒

Поделиться: