Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Сбор данных: субъективное и объективное обследование
3. Лист (карта) сестринского процесса Лист дополнительных исследований Лист динамической оценки пациента Оценка принимаемых лекарств Приложение Наименование лечебного учреждения МУЗ БГБ №1 Сестринская карта стационарного больного Дата и время поступления 5.04.2014 14: 00 Дата и время выписки 12.05.2014 Отделение урологическое палата 205 Переведен в отделение Проведено койко-дней 8 Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови 0( I ) Резус принадлежность Rh (+) положительная Побочное действие лекарств не выявлено 1. Фамилия, имя, отчество Новикова Вера Алексеевна 2. Пол Женский 3. Возраст 58 25.05.1956 г. (полных лет) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Брянская обл.
г. Брянск, р-н Советский, ул. Романа Брянского дом 4, кВ. 205 (написать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт) 5. Место работы, профессия или должность ФУГП «Охрана» МВД РФ (для учащихся – место учебы, по Брянской области - инженер для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов год и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен больной ССП 7. Направлен в стационар по экстренным показателям: да, нет, через 8 часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). Врачебный диагноз Хронический пиелонефрит (обострение) Этап – обследования (сбор данных). Субъективное обследование. Причина обращения: -Мнение больного о своем состоянии Удовлетворительное -Ожидаемый результат Стабилизация состояния 2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники Возможность пациент общаться: да, нет Речь: нормальная, нарушена, отсутствует Зрение: нормальное, снижено, отсутствует Слух: нормальный, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента в настоящий момент Учащенное мочеиспускание
малыми порциями кровянистой мочей, сухость во рту
4. История болезни: -Когда началась Считает себя больной в течении 6 дней до госпитализации -Как началась Остро, за 8 часов до поступления появились резкие боли
над лоном, учащенное мочеиспускание малыми порциями кровянистой мочей.
-Как протекала Пыталась устранить боль таблетками «Нурофен», боли не
купировались, вызвала бригаду скорой помощи -Проводимые исследования УЗИ почек, ОАК, Биохимический анализ крови, анализ мочи. -Лечение, его эффективность Ограниченный прием пищи, Диета № 7. Лечение считает эффективным, так как в стационаре удалось купировать приступы боли. 5. История жизни: - Условия, в которых рос и развивался (бытовые) Расценивает как Удовлетворительные, родилась и проживала в частном доме -Условия труда, профвредности, окружающая среда Условия труда расценивает как удовлетворительные, профвредности-частая эмоциональная перенагрузка, окружающая среда - удовлетворительная, проживает в тихом дворе -Перенесенные заболевания, операции Переносила простудные заболевания, аборт (1983 год) аппендэктомия (1979 год)
- Сексуальная жизнь(возраст, предохранение, проблемы) 18 лет, не предохранялась
-Аллергический анамнез: Непереносимость пищи не выявлено Непереносимость лекарств не выявлено Непереносимость бытовой химии не выявлено -Особенности питания (что предпочитает) в домашних условиях диету не соблюдает. Предпочитает жареное и супы. -Курит ли больной (со скольки лет, сколько штук в день) не курит -Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно Духовный статус: -Образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых) Любит посещать театры, православная, в свободное от работы время предпочитает отдыхать на даче/ на природе с мужем и детьми Социальный статус: -Роль в семье, на работе (школе), финансовое положение в семье – жена, мать, финансово независимая, на работе-инженер -Наследственность – наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, аллергия, раковые заболевания, заболевания желудка, щитовидной железы, почек |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-06; Просмотров: 6425; Нарушение авторского права страницы