Ф.И.О. пациента: Баймагамбетов Жумажан Муратович (56 лет) .

История болезни

Ф.И.О. пациента: Баймагамбетов Жумажан Муратович (56 лет).

Клинический диагноз: Силикоз 1 степени. Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии.Эмфизема легких. ДН 1степени. Заболевание профессиональное повторное.

 

 

Сопутствующий диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, АЦЦП положительный, развернутая активность II-III степени, Rg I ст., прогрессирующее течение. НФС II. Вторичный деформирующий гоноартроз двусторонний. НФС II ст№ Заболевание общее.

 

 

Выполнила: интерн гр 6-066 ОМ Каиржанов Темирлан

 

 

Караганда 2019 год

Дата и время поступления: 20.02.2019 11: 29

Ф.И.О.: Баймагамбетов Жумажан Муратович (56лет) 18.12.1962 г.р.

Пол: мужской.

Возраст: 56 лет.

Постоянное место жительства: Карагандинска обл., г. Сатпаева, ул. Комарова 4а-62.

Социальный статус: ТОО “Адал Енбек”, подсобный рабочий.

Основная профессия: п/з горный мастер, в/ст 28 лет.

Кем направлен: КДБ.

 

Жалобы: сухой кашель больше по утрам, потливость, одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж) эпизоды затрудненного дыхания, купируемые 1-2 раза в неделю, боли в коленных суставах, голеностопных, локтевых, плюснефаланговых суставах, утреннюю скованность в течение часа, ограничение в движений.

Анамнез заболевания

Со слов пациент считает себя больным в течение ряда лет, когда стали беспокоить сухой кашель, одышка при физической нагрузке. Периодически лечился по поводу хронического бронхита. В 2013 г. впервые был обследован в НЦ ГТ и ПЗ г.Караганды, где было установлено профзаболевание: «Силикоз I ст. ХОБ. Эмфизема легких. ДН I ст. ХЛС», через МСЭК определено 29% УПТ. Трудоустроен на поверхности. За истекший год лечился амбулаторно, стационарно, в профилактории. На фоне лечения сохраняется одышка при физической нагрузках, сухой кашель, шум в ушах, боли в суставах.

 

Анамнез жизни

 

Уроженец Карагандинской  области, г. Сатпаев. Рос и развивался соответственно возрасту.Образование средне-техническое. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет в квартире, с женой и детьми. Перенесенные заболевания: туберкулёз, кожные, венерические заболевания, гепатиты отрицает.

В анамнезе с 2014 г. Силикоз 1ст. ХОБ. Эмфизема легких. ДН 1 ст. ХЛС, компенсаторнное, ревматоидный артрит, принимает методжет, метипред.

Наследственность: не отягощена.

Аллергический анамнез: хлористый кальций проявляется зудом..

Операции и травмы: отрицает.

 

 

Объективные данные

Общее состояние: относительно удовлетворительное за счет наличия дыхательной недостаточности. Сознание ясное, положение активное, адекватен. Больной правильного телосложения, конституция – нормостеническая, умеренного питания. Цианоз губ, слизистых. Кожные покровы - бледной окраски, чистые, теплые на ощупь, сухие. Т 36, 6˚ С.Тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Костно-суставная система без видимой патологии.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное через обе ноздри, выделений из носа нет, слизистые чистые, розовые. Грудная клетка – расширена в переднее заднем размере, обе половины участвуют в акте дыхания – симметрично, при пальпации эластична, безболезненная, голосовое дрожание в симметричных участках легких ослаблено, при перкуссии – коробочный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких 3 см.

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11	------ ------ 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11

Экскурсия нижних краев легких

Линия	Справа		Слева
	на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная	1 см 2 см 1 см	1 см 2 см 1 см	1 см 2 см 1 см	1 см 2 см 1 см

В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 19 в мин.

Органы кровообращения: При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено. Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье по среднеключичной линии, средней высоты, умеренной резистентности. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, левая на уровне левой срединно-ключичной линии, в V межреберье. Верхняя III ребро слева по парастернальной линии, границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Границы абсолютной сердечной тупости: правая соответствует левому краю грудины, верхняя IV ребро по парастернальной линии слева, левая 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. Ширина сосудистого пучка 4, 5 см. Поперечник сердца 13 см. Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин.  АД на правом плече: 140 и 90 мм.рт.ст., на левом плече: 140 и 80 мм.рт.ст.

 

Органы пищеварения: язык розовой окраски, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют. Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют. Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют. Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика визуально отсутствует, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1, 5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко отсутствуют.

Селезенка: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

 

Поджелудочная железа: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Газы отходят. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета.

 

Органы мочевыделения: область почек визуально – не изменена. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание – свободное, безболезненное, моча обычного цвета.

 

Нейро – эндокринный статус: Сознание – ясное, адекватна, контакту доступна, ориентирована. Речь внятная, сон не нарушен, память сохранена. При осмотре зрачки одинаковой величины. Органы чувств не нарушены, по 12 парам ЧМН без патологии. Миненгиальных и патологических стопных симптомов не выявлено. Эмоциональная сфера: спокойна. В позе Ромберга устойчива. Щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхность гладкая, подвижность при глотании сохранена.

 

 

Данные лабораторно-инструментальных исследований на амбулаторном этапе:

ОАК 14.02.2019 г: Нb – 143 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 5, 0*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –12, 3*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л, СОЭ – 26 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). (умеренный эритроцитоз, гипергемоглобинемия, лейкоцитоз ускорение СОЭ).

ОАМ 14.02.2019 г: цвет. – св. желт, прозр, плотность - 1020, белок - нет, кетоны – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр.,

Б/х крови 14.02.2019 г: глюкоза 5, 4 ммоль/л (норма 4, 2-6, 4 ммоль/л), креатинин – 73, 3 ммоль/л (норма 60-100 ммоль/л), СРБ – 40, 28 мг/дл.

Микрореакция от 14.02.19.г – отрицательно.

Кал на я/глист от 14.02.1 9 – не обнаружено.

Флюрография №3 от 06.10.18 г.: пневмокониоз

Спирография от 14.11.18г: ЖЕЛ -58% ФЖЕЛ-69% ОФВ1-72% ОФВ1/ЖЕЛ-126% ПОС -57% МОС 25-61% СМОС 50-54% МОС 75-66% СОС 25-75-62%

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

 

Саркоидоз легких

Силикоз

Саркоидоз легких

  Саркоидоз легких – заболевание, относящееся к группе доброкачественных системных гранулематозов, протекающее с поражением мезенхимальной и лимфатической тканей различных органов, но преимущественно респираторной системы. Больных саркоидозом беспокоит повышенная слабость и утомляемость, лихорадка, боли в грудной клетке, кашель, артралгии, поражение кожи. Рентгенологический симптомокомплекс диссеминации при саркоидозе характеризуется наличием в легочной ткани рассеянных множественных очагов, размером от 2 мм до 1 см, которые выявляются у 80% больных саркоидозом. Очаги занимают главным образом область средних и верхних отделов легких. Лимфатические узлы увеличены у 10-60% больных. Из клинической симптоматики у больного присутствует лишь слабость, утомляемость и кашель, но эти симптом не являются специфичными. Наиболее информативным методом в диагностике саркоидоза остается его гистологическая верификация, но перед этим необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, тогда мы сможем провести второй этап диф.диагностики и верифицировать диагноз, на данный момент этот диагноз маловероятен.

 

Силикоз

Силикоз – форма пневмокониоза, развивающаяся при вдыхании и осаждении в легких фиброгенной пыли, содержащей кристаллический диоксид кремния (кремнезем). Симптоматика носит прогрессирующий характер: одышка сначала возникает при нагрузке, затем и в покое, периодическое покашливание сменяется постоянным кашлем, усиливается боль в груди, в поздних стадиях развивается легочно-сердечная недостаточность. Клиническая картина у моего пациента схожа с данной картиной, также имеет место быть трудовой анамнез и заключение направляющей организации (ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №9» акимата г. Астаны с диагнозом: Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний), но решающими критериями диагностики служат данные профессионального анамнеза в сочетании с типичными рентгенологическими признаками силикоза, поэтому данный диагноз наиболее вероятен, но для точной верификации необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб, анамнеза заболевания: сухой кашель больше по утрам, одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж) инспираторного характера, при психо-эмоциональном возбуждении и по ночам чувство затрудненного дыхания, данное состояние пациент купирует бетта-2-агонистами, общая слабость, потливость. Заключение направляющей организации (ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №9» акимата г. Астаны с диагнозом: Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний). Пациент считает себя больным с 2012 года, когда стал беспокоить сухой кашель, одышка при физической нагрузке. В 2014 году обследован НЦ ГТ и ПЗ, где была установлена связь заболевания с профессией и выставлен диагноз: Силикоз 2 степени. На МСЭ установлена 3 группа инвалидности +50% УПТ.

На основании данных анамнеза жизни: экспертный анамнез: инвалид 3 группы, не работает, раньше работал на руднике.

На основании объективных данных: общее состояние: относительно удовлетворительное за счет наличия дыхательной недостаточности. Кожные покровы - бледной окраски, чистые, теплые на ощупь, сухие. Визуализируются утолщение концевых фаланг пальцев рук в виде “барабанных палочек” и уплощение и расширение ногтевых пластин пальцев рук в виде “часовых стекол”. Грудная клетка – бочкообразной формы, голосовое дрожание в симметричных участках легких ослаблено, при перкуссии – коробочный легочной звук. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин.  

На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследовани я – ОАК 14.02.2019 г: Нb – 143 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 5, 0*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –12, 3*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л, СОЭ – 26 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). (умеренный эритроцитоз, гипергемоглобинемия, лейкоцитоз ускорение СОЭ).

ОАМ 14.02.2019 г: цвет. – св. желт, прозр, плотность - 1020, белок - нет, кетоны – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр.,

Б/х крови 14.02.2019 г: глюкоза 5, 4 ммоль/л (норма 4, 2-6, 4 ммоль/л), креатинин – 73, 3 ммоль/л (норма 60-100 ммоль/л), СРБ – 40, 28 мг/дл.

Микрореакция от 14.02.19.г – отрицательно.

Кал на я/глист от 14.02.1 9 – не обнаружено.

Флюрография №3 от 06.10.18 г.: пневмокониоз

Спирография от 14.11.18г: ЖЕЛ -58% ФЖЕЛ-69% ОФВ1-72% ОФВ1/ЖЕЛ-126% ПОС -57% МОС 25-61% СМОС 50-54% МОС 75-66% СОС 25-75-62%

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

Выставляется предварительный диагноз: Силикоз 1 степени. Эмфизема легких. ДН 1 степени. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации.

 

Программа лабораторно-инструментальных исследований:

· общий анализ мокроты

· общий анализ крови (6 параметров);

·  определение С-реактивного белка;

· сиаловая проба;

· ЭКГ;

· УЗИ сердца и сосудов (доплер-эхокардиография);

· рентгенография обзорная грудной клетки;

· исследование функции внешнего дыхания;

· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ).

· Консультация эндокринолога

· Консультация ЛОР

Назначения:

Режим: 3.
Диета: №9

Физиолечение:
- электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием - способствует улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;
- УФО грудной клетки- оказывает иммуностимулирующее влияние, улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный эффект;
- небулайзерные ингаляции с амбробене– способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;

- лечебная физкультура с дыхательным комплексом

- оксигенотерапия - для лечения гипоксии.

· Медикаментозное лечение
ацетилцистеин 200 мг, таб. внутрь 1х3раза в день 10 дней для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

· бронходилататоры (по показаниям): атровент 40 мкгх4 раза 1 мес (либо беродуал по 2 дозы х3 раза 1 мес).

· ипратропия бромид 40 мкг, ингал по 2х4 раза 10 дней для расширения бронхов, улучшения отхождения мокроты.

 

 

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК 21.02.2019 г: Нb – 131 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 4, 6*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –7, 1*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л), Тромбоциты – 420*10(9)/л (норма 180-320*10(9)/л), палочкоядерне 1  (норма 1-4), сегментоядерные 69 (норма 47-72), моноциты 2 (норма 2-9), лимфоциты 29 (норма 18-40), СОЭ – 30 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). - увеличение СОЭ.

Б/х крови 21.02.2019 г: СРБ отрицательно, сиаловые кислоты 160 (норма 130-210) – без патологии..

Коагулограмм а от 25.02.19. АЧТВ - 39 сек. (норма 25, 4-36, 9 сек.), РФМК 3, 5 (норма 3, 38-4, 5), ТВ 15 сек (норма 14-17 сек.), фибриноген 3, 12 г/л (норма 2-4 г/л), ПВ 17 сек. (норма 14-19сек.) – без патологии.

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ С​ ​ ​ ​ пирография от 21.02.19 г. : до пробы: Выраженные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу. Значительные нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхов, после пробы: бронхолитик. положительная Коф.В=19%.

Рекомендации:

1. Противорецидивное лечение: Витамины группы «В1- В6- 1.0 в/м № 10, пентоксифиллин 5, 0 на 200, физ.ра-ра в/в кап. ч/д № 5, бетагистин 16 мг х 3р.в.день., в теч. месяца.

2.Электрофорез с эуфиллином на ворот. зону № 10, электросон №10, дарсонвализация.

3. Массаж воротниковой зоны № 10.

4.Контрольное обследование в НЦГТ и ПЗ через 1 год.  

 

 

Саркоидоз легких

На спирографии наблюдались выраженные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу. Значительные нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхов, но для саркоидоза хаарктерен именно рестриктивный тип, с дальнейшим переходом в обструктивный, но ключевым фактором является R-картина ГК – она у моего пациента не соответствует этому заболеванию. Поэтому это заболевание исключается.

 

 

Силикоз

В ОАК крови у больного наблюдается эритроцитоз и гепермоглобинемия, что говорит о хронической ДН, и что характерно для данного заболевания. На спирографии наблюдались выраженные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу. Значительные нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхов. R -картина ГК от 19.12.18 г.: силикоз 3q 2 / 3q 2s. hi, cl, pq, em. Поэтому мы можем выставить клинический диагноз.

 

Дневники курации

25.02.2019 11: 30

Пульс: 80 АД верх.: 140 АД нижн.: 100 Дыхание: 25

Состояние относительно удовлетворительное за счет синдром одышки. Жалобы на одышку при физической нагрузке, сухой кашель. Кожный покров бледный. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

26.02.2019 11: 00

Т˚: 36.3 Пульс: 83 АД верх.: 130 АД нижн.: 90 Дыхание: 24

Состояние относительно удовлетворительное за счет синдром одышки. Жалоб не предъявляет. Кожный покров обычный. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

27.02.2018 13: 00

Т˚: 36.3 Пульс: 80 АД верх.: 130 АД нижн.: 95 Дыхание: 24

Состояние относительно удовлетворительное за счет синдром одышки. Жалоб не предъявляет. Кожный покров обычный. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

Этапный эпикриз

1. Ф.И.О., возраст: Баймагамбетов Жуматай Муратович (56 лет)

2. Название клиники: НЦ ГТ и ПФ

3. Время пребывания в клинике: с 20.02.19

4. Жалобы больного при поступлении: сухой кашель больше по утрам, потливость, одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж) эпизоды затрудненного дыхания, купируемые 1-2 раза в неделю, боли в коленных суставах, голеностопных, локтевых, плюснефаланговых суставах, утреннюю скованность в течение часа, ограничение в движений

5. Анамнез: Со слов пациент считает себя больным в течение ряда лет, когда стали беспокоить сухой кашель, одышка при физической нагрузке. Периодически лечился по поводу хронического бронхита. В 2013 г. впервые был обследован в НЦ ГТ и ПЗ г.Караганды, где было установлено профзаболевание: «Силикоз I ст. ХОБ. Эмфизема легких. ДН I ст. ХЛС», через МСЭК определено 29% УПТ. Трудоустроен на поверхности. За истекший год лечился амбулаторно, стационарно, в профилактории. На фоне лечения сохраняется одышка при физической нагрузках, сухой кашель, шум в ушах, боли в суставах.

6. Объективный статус: Общее состояние: относительно удовлетворительное за счет наличия дыхательной недостаточности. Сознание ясное, положение активное, адекватен. Больной правильного телосложения, конституция – нормостеническая, умеренного питания. Цианоз губ, слизистых. Кожные покровы - бледной окраски, чистые, теплые на ощупь, сухие. Т 36, 6˚ С.Тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Костно-суставная система без видимой патологии.

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований: 14.02.2019 г: Нb – 143 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 5, 0*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –12, 3*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л, СОЭ – 26 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). (умеренный эритроцитоз, гипергемоглобинемия, лейкоцитоз ускорение СОЭ).

ОАМ 14.02.2019 г: цвет. – св. желт, прозр, плотность - 1020, белок - нет, кетоны – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр.,

Б/х крови 14.02.2019 г: глюкоза 5, 4 ммоль/л (норма 4, 2-6, 4 ммоль/л), креатинин – 73, 3 ммоль/л (норма 60-100 ммоль/л), СРБ – 40, 28 мг/дл.

Микрореакция от 14.02.19.г – отрицательно.

Кал на я/глист от 14.02.1 9 – не обнаружено.

Флюрография №3 от 06.10.18 г.: пневмокониоз

Спирография от 14.11.18г: ЖЕЛ -58% ФЖЕЛ-69% ОФВ1-72% ОФВ1/ЖЕЛ-126% ПОС -57% МОС 25-61% СМОС 50-54% МОС 75-66% СОС 25-75-62%

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

14.02.2019 г: Нb – 143 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 5, 0*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –12, 3*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л, СОЭ – 26 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). (умеренный эритроцитоз, гипергемоглобинемия, лейкоцитоз ускорение СОЭ).

ОАМ 14.02.2019 г: цвет. – св. желт, прозр, плотность - 1020, белок - нет, кетоны – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр.,

Б/х крови 14.02.2019 г: глюкоза 5, 4 ммоль/л (норма 4, 2-6, 4 ммоль/л), креатинин – 73, 3 ммоль/л (норма 60-100 ммоль/л), СРБ – 40, 28 мг/дл.

Микрореакция от 14.02.19.г – отрицательно.

Кал на я/глист от 14.02.1 9 – не обнаружено.

Флюрография №3 от 06.10.18 г.: пневмокониоз

Спирография от 14.11.18г: ЖЕЛ -58% ФЖЕЛ-69% ОФВ1-72% ОФВ1/ЖЕЛ-126% ПОС -57% МОС 25-61% СМОС 50-54% МОС 75-66% СОС 25-75-62%

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

 

8. Клинический диагноз: Силикоз 1 степени. Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии.Эмфизема легких. ДН 1степени. Заболевание профессиональное повторное.

Сопутствующий диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, АЦЦП положительный, развернутая активность II-III степени, Rg I ст., прогрессирующее течение. НФС II. Вторичный деформирующий гоноартроз двусторонний. НФС II ст№ Заболевание общее

 

9.Проведенное лечение:

Физиолечение:
- электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием - способствует улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;
- УФО грудной клетки- оказывает иммуностимулирующее влияние, улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный эффект;
- небулайзерные ингаляции с амбробене– способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;

- лечебная физкультура с дыхательным комплексом

- оксигенотерапия - для лечения гипоксии.

· Медикаментозное лечение
ацетилцистеин 200 мг, таб. внутрь 1х3раза в день 10 дней для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

· бронходилататоры (по показаниям): атровент 40 мкгх4 раза 1 мес (либо беродуал по 2 дозы х3 раза 1 мес).

· ипратропия бромид 40 мкг, ингал по 2х4 раза 10 дней для расширения бронхов, улучшения отхождения мокроты.

 

8. Динамика заболевания за время нахождения в клинике: отрицательной динамики в клинике не наблюдается.

 

 

 

 

История болезни

Ф.И.О. пациента: Баймагамбетов Жумажан Муратович (56 лет).

Клинический диагноз: Силикоз 1 степени. Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии.Эмфизема легких. ДН 1степени. Заболевание профессиональное повторное.

 

 

Сопутствующий диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, АЦЦП положительный, развернутая активность II-III степени, Rg I ст., прогрессирующее течение. НФС II. Вторичный деформирующий гоноартроз двусторонний. НФС II ст№ Заболевание общее.

 

 

Выполнила: интерн гр 6-066 ОМ Каиржанов Темирлан

 

 

Караганда 2019 год

Дата и время поступления: 20.02.2019 11: 29

Ф.И.О.: Баймагамбетов Жумажан Муратович (56лет) 18.12.1962 г.р.

Пол: мужской.

Возраст: 56 лет.

Постоянное место жительства: Карагандинска обл., г. Сатпаева, ул. Комарова 4а-62.

Социальный статус: ТОО “Адал Енбек”, подсобный рабочий.

Основная профессия: п/з горный мастер, в/ст 28 лет.

Кем направлен: КДБ.

 

Жалобы: сухой кашель больше по утрам, потливость, одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж) эпизоды затрудненного дыхания, купируемые 1-2 раза в неделю, боли в коленных суставах, голеностопных, локтевых, плюснефаланговых суставах, утреннюю скованность в течение часа, ограничение в движений.

Анамнез заболевания

Со слов пациент считает себя больным в течение ряда лет, когда стали беспокоить сухой кашель, одышка при физической нагрузке. Периодически лечился по поводу хронического бронхита. В 2013 г. впервые был обследован в НЦ ГТ и ПЗ г.Караганды, где было установлено профзаболевание: «Силикоз I ст. ХОБ. Эмфизема легких. ДН I ст. ХЛС», через МСЭК определено 29% УПТ. Трудоустроен на поверхности. За истекший год лечился амбулаторно, стационарно, в профилактории. На фоне лечения сохраняется одышка при физической нагрузках, сухой кашель, шум в ушах, боли в суставах.

 

Анамнез жизни

 

Уроженец Карагандинской  области, г. Сатпаев. Рос и развивался соответственно возрасту.Образование средне-техническое. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет в квартире, с женой и детьми. Перенесенные заболевания: туберкулёз, кожные, венерические заболевания, гепатиты отрицает.

В анамнезе с 2014 г. Силикоз 1ст. ХОБ. Эмфизема легких. ДН 1 ст. ХЛС, компенсаторнное, ревматоидный артрит, принимает методжет, метипред.

Наследственность: не отягощена.

Аллергический анамнез: хлористый кальций проявляется зудом..

Операции и травмы: отрицает.

 

 

Объективные данные

Общее состояние: относительно удовлетворительное за счет наличия дыхательной недостаточности. Сознание ясное, положение активное, адекватен. Больной правильного телосложения, конституция – нормостеническая, умеренного питания. Цианоз губ, слизистых. Кожные покровы - бледной окраски, чистые, теплые на ощупь, сухие. Т 36, 6˚ С.Тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Костно-суставная система без видимой патологии.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное через обе ноздри, выделений из носа нет, слизистые чистые, розовые. Грудная клетка – расширена в переднее заднем размере, обе половины участвуют в акте дыхания – симметрично, при пальпации эластична, безболезненная, голосовое дрожание в симметричных участках легких ослаблено, при перкуссии – коробочный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких 3 см.

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11	------ ------ 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11

Экскурсия нижних краев легких

Линия	Справа		Слева
	на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная	1 см 2 см 1 см	1 см 2 см 1 см	1 см 2 см 1 см	1 см 2 см 1 см

В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 19 в мин.

Органы кровообращения: При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено. Пальпация: верхушечный толчок локализуется слева, в V межреберье по среднеключичной линии, средней высоты, умеренной резистентности. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, левая на уровне левой срединно-ключичной линии, в V межреберье. Верхняя III ребро слева по парастернальной линии, границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Границы абсолютной сердечной тупости: правая соответствует левому краю грудины, верхняя IV ребро по парастернальной линии слева, левая 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. Ширина сосудистого пучка 4, 5 см. Поперечник сердца 13 см. Пульс на лучевой артерии симметричный на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин.  АД на правом плече: 140 и 90 мм.рт.ст., на левом плече: 140 и 80 мм.рт.ст.

 

Органы пищеварения: язык розовой окраски, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют. Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют. Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют. Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика визуально отсутствует, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1, 5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко отсутствуют.

Селезенка: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

 

Поджелудочная железа: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Газы отходят. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета.

 

Органы мочевыделения: область почек визуально – не изменена. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание – свободное, безболезненное, моча обычного цвета.

 

Нейро – эндокринный статус: Сознание – ясное, адекватна, контакту доступна, ориентирована. Речь внятная, сон не нарушен, память сохранена. При осмотре зрачки одинаковой величины. Органы чувств не нарушены, по 12 парам ЧМН без патологии. Миненгиальных и патологических стопных симптомов не выявлено. Эмоциональная сфера: спокойна. В позе Ромберга устойчива. Щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхность гладкая, подвижность при глотании сохранена.

 

 

Данные лабораторно-инструментальных исследований на амбулаторном этапе:

123Следующая ⇒

Поделиться: