Дифференциальный диагноз II порядка

Диссеминированныя формы рака

Диссеминированная формы рака – у больного нет биохимических изменений в плазме крови, характерных для данной патологии (сиаловые кислоты, СРБ, массивное увеличение СОЭ, изменения коагулограммы), R-картина ГК у моего пациента не соответствует этому заболеванию. Поэтому это заболевание исключается.

 

Саркоидоз легких

На спирографии наблюдались выраженные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу. Значительные нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхов, но для саркоидоза хаарктерен именно рестриктивный тип, с дальнейшим переходом в обструктивный, но ключевым фактором является R-картина ГК – она у моего пациента не соответствует этому заболеванию. Поэтому это заболевание исключается.

 

 

Силикоз

В ОАК крови у больного наблюдается эритроцитоз и гепермоглобинемия, что говорит о хронической ДН, и что характерно для данного заболевания. На спирографии наблюдались выраженные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу. Значительные нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхов. R -картина ГК от 19.12.18 г.: силикоз 3q 2 / 3q 2s. hi, cl, pq, em. Поэтому мы можем выставить клинический диагноз.

 

Клинический диагноз и его обоснование

Силикоз 2 степени. Эмфизема легких. ДН 1-2 степени. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха от воздействия производственного шума. Заболевание профессиональное. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 степени с поражением сердца и сосудов головного мозга, риск 4. Дислипидемия. НК0. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести в стадии компенсации (Hba1c 9, 07%). Ожирение класс 1. ИМТ 32 кг/см2. Вертеброгенная (протрузия дисков L4-L5, L5-S1) любоишалгия, степень неполной ремиссии.

На основании жалоб, анамнеза заболевания: сухой кашель больше по утрам, одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж) инспираторного характера, при психо-эмоциональном возбуждении и по ночам чувство затрудненного дыхания, данное состояние пациент купирует бетта-2-агонистами, общая слабость, потливость. Заключение направляющей организации (ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №9» акимата г. Астаны с диагнозом: Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний). Пациент считает себя больным с 2012 года, когда стал беспокоить сухой кашель, одышка при физической нагрузке. В 2014 году обследован НЦ ГТ и ПЗ, где была установлена связь заболевания с профессией и выставлен диагноз: Силикоз 2 степени. На МСЭ установлена 3 группа инвалидности +50% УПТ.

На основании данных анамнеза жизни: экспертный анамнез: инвалид 3 группы, не работает, раньше работал на руднике. Хронические заболевания: варикозная болезнь левой нижней конечности, язвенная болень желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, с 2012 г.- сахарнй диабет 2 типа, артериальная гипертензия.

На основании объективных данных: общее состояние: относительно удовлетворительное за счет наличия дыхательной недостаточности. Кожные покровы - бледной окраски, чистые, теплые на ощупь, сухие. Визуализируются утолщение концевых фаланг пальцев рук в виде “барабанных палочек” и уплощение и расширение ногтевых пластин пальцев рук в виде “часовых стекол”. Грудная клетка – бочкообразной формы, голосовое дрожание в симметричных участках легких ослаблено, при перкуссии – коробочный легочной звук. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин.  

На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования – ОАК 21.02.2019 г : Нb – 131 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 4, 6*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –7, 1*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л), Тромбоциты – 420*10(9)/л (норма 180-320*10(9)/л), палочкоядерне 1 (норма 1-4), сегментоядерные 69 (норма 47-72), моноциты 2 (норма 2-9), лимфоциты 29 (норма 18-40), СОЭ – 30 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). - увеличение СОЭ.

Б/х крови 21.02.2019 г: СРБ отрицательно, сиаловые кислоты 160 (норма 130-210) – без патологии..

Коагулограмма от 25.02.19. АЧТВ - 39 сек. (норма 25, 4-36, 9 сек.), РФМК 3, 5 (норма 3, 38-4, 5), ТВ 15 сек (норма 14-17 сек.), фибриноген 3, 12 г/л (норма 2-4 г/л), ПВ 17 сек. (норма 14-19сек.) – без патологии.

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ С​ ​ ​ ​ пирография от 21.02.19 г.: до пробы: Выраженные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу. Значительные нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхов, после пробы: бронхолитик. положительная Коф.В=19%.

 

Выставляется клинический диагноз: Силикоз 2 степени. Эмфизема легких. ДН 1-2 степени. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха от воздействия производственного шума. Заболевание профессиональное. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 2 степени с поражением сердца и сосудов головного мозга, риск 4. Дислипидемия. НК0. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести в стадии компенсации (Hba1c 9, 07%). Ожирение класс 1. ИМТ 32 кг/см2. Вертеброгенная (протрузия дисков L4-L5, L5-S1) любоишалгия, степень неполной ремиссии.

 

Лечение: продолжить назначенное ранее лечение.

 

 

Дневники курации

25.02.2019 11: 30

Пульс: 80 АД верх.: 140 АД нижн.: 100 Дыхание: 25

Состояние относительно удовлетворительное за счет синдром одышки. Жалобы на одышку при физической нагрузке, сухой кашель. Кожный покров бледный. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

26.02.2019 11: 00

Т˚: 36.3 Пульс: 83 АД верх.: 130 АД нижн.: 90 Дыхание: 24

Состояние относительно удовлетворительное за счет синдром одышки. Жалоб не предъявляет. Кожный покров обычный. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

27.02.2018 13: 00

Т˚: 36.3 Пульс: 80 АД верх.: 130 АД нижн.: 95 Дыхание: 24

Состояние относительно удовлетворительное за счет синдром одышки. Жалоб не предъявляет. Кожный покров обычный. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

Этапный эпикриз

1. Ф.И.О., возраст: Баймагамбетов Жуматай Муратович (56 лет)

2. Название клиники: НЦ ГТ и ПФ

3. Время пребывания в клинике: с 20.02.19

4. Жалобы больного при поступлении: сухой кашель больше по утрам, потливость, одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж) эпизоды затрудненного дыхания, купируемые 1-2 раза в неделю, боли в коленных суставах, голеностопных, локтевых, плюснефаланговых суставах, утреннюю скованность в течение часа, ограничение в движений

5. Анамнез: Со слов пациент считает себя больным в течение ряда лет, когда стали беспокоить сухой кашель, одышка при физической нагрузке. Периодически лечился по поводу хронического бронхита. В 2013 г. впервые был обследован в НЦ ГТ и ПЗ г.Караганды, где было установлено профзаболевание: «Силикоз I ст. ХОБ. Эмфизема легких. ДН I ст. ХЛС», через МСЭК определено 29% УПТ. Трудоустроен на поверхности. За истекший год лечился амбулаторно, стационарно, в профилактории. На фоне лечения сохраняется одышка при физической нагрузках, сухой кашель, шум в ушах, боли в суставах.

6. Объективный статус: Общее состояние: относительно удовлетворительное за счет наличия дыхательной недостаточности. Сознание ясное, положение активное, адекватен. Больной правильного телосложения, конституция – нормостеническая, умеренного питания. Цианоз губ, слизистых. Кожные покровы - бледной окраски, чистые, теплые на ощупь, сухие. Т 36, 6˚ С.Тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Костно-суставная система без видимой патологии.

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований: 14.02.2019 г : Нb – 143 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 5, 0*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –12, 3*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л, СОЭ – 26 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). (умеренный эритроцитоз, гипергемоглобинемия, лейкоцитоз ускорение СОЭ).

ОАМ 14.02.2019 г: цвет. – св. желт, прозр, плотность - 1020, белок - нет, кетоны – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр.,

Б/х крови 14.02.2019 г: глюкоза 5, 4 ммоль/л (норма 4, 2-6, 4 ммоль/л), креатинин – 73, 3 ммоль/л (норма 60-100 ммоль/л), СРБ – 40, 28 мг/дл.

Микрореакция от 14.02.19.г – отрицательно.

Кал на я/глист от 14.02.1 9 – не обнаружено.

Флюрография №3 от 06.10.18 г.: пневмокониоз

Спирография от 14.11.18г: ЖЕЛ -58% ФЖЕЛ-69% ОФВ1-72% ОФВ1/ЖЕЛ-126% ПОС -57% МОС 25-61% СМОС 50-54% МОС 75-66% СОС 25-75-62%

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

14.02.2019 г : Нb – 143 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 5, 0*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –12, 3*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л, СОЭ – 26 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). (умеренный эритроцитоз, гипергемоглобинемия, лейкоцитоз ускорение СОЭ).

ОАМ 14.02.2019 г: цвет. – св. желт, прозр, плотность - 1020, белок - нет, кетоны – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр.,

Б/х крови 14.02.2019 г: глюкоза 5, 4 ммоль/л (норма 4, 2-6, 4 ммоль/л), креатинин – 73, 3 ммоль/л (норма 60-100 ммоль/л), СРБ – 40, 28 мг/дл.

Микрореакция от 14.02.19.г – отрицательно.

Кал на я/глист от 14.02.1 9 – не обнаружено.

Флюрография №3 от 06.10.18 г.: пневмокониоз

Спирография от 14.11.18г: ЖЕЛ -58% ФЖЕЛ-69% ОФВ1-72% ОФВ1/ЖЕЛ-126% ПОС -57% МОС 25-61% СМОС 50-54% МОС 75-66% СОС 25-75-62%

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

 

8. Клинический диагноз: Силикоз 1 степени. Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии.Эмфизема легких. ДН 1степени. Заболевание профессиональное повторное.

Сопутствующий диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ, АЦЦП положительный, развернутая активность II-III степени, Rg I ст., прогрессирующее течение. НФС II. Вторичный деформирующий гоноартроз двусторонний. НФС II ст№ Заболевание общее

 

9.Проведенное лечение:

Физиолечение:
- электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием - способствует улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;
- УФО грудной клетки- оказывает иммуностимулирующее влияние, улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный эффект;
- небулайзерные ингаляции с амбробене– способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;

- лечебная физкультура с дыхательным комплексом

- оксигенотерапия - для лечения гипоксии.

· Медикаментозное лечение
ацетилцистеин 200 мг, таб. внутрь 1х3раза в день 10 дней для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

· бронходилататоры (по показаниям): атровент 40 мкгх4 раза 1 мес (либо беродуал по 2 дозы х3 раза 1 мес).

· ипратропия бромид 40 мкг, ингал по 2х4 раза 10 дней для расширения бронхов, улучшения отхождения мокроты.

 

8. Динамика заболевания за время нахождения в клинике: отрицательной динамики в клинике не наблюдается.

 

 

 

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться: