Клинические симптомы и синдромы

 

Синдром кашля – на основании жалоб: сухой кашель больше по утрам.

Синдром одышки – на основании жалоб: одышка при физической нагрузке (подъем на 3 этаж) инспираторного характера, при психо-эмоциональном возбуждении и по ночам чувство затрудненного дыхания и объективного статуса.

 

 

Обоснование ведущего синдрома

 

В данном случае ведущим синдромом является синдром ДН, так как он обуславливает тяжесть состояния больного.

Перечень синдромосходных заболеваний для дифференциального диагноза:

Диссеминированныя формы рака

Саркоидоз легких

Силикоз

Дифференциальный диагноз I порядка

Диссеминированныя формы рака

Диссеминированная формы рака - отсев первичной злокачественной опухоли. Для этого состояния характерно быстрое ухудшение общего состояния, быстрое нарастание дыхательной недостаточности, быстрое похудание и нарастание интоксикации, мокрота обильная, пенистая, обнаруживаются атипичные клетки, повышение фибриногена, гаптоглобина, сиаловой кислоты, появление антител к ДНК, повышение гиалуронидазы и фибринолитической активности. В легких на R-картине очаговоподобные полиморфные тени, форма округлая или неправильная, контуры нечеткие, быстрое прогрессиров ние R-логических изменений. Для этого заболевания характерно Первичное метастазирование рака молочной железы, желудка, щитовидной железы и предстательной железы, проявление легочного аденоматоза. У моего пациента абсолютно не характерная клиника для данного заболевания, из перечисленных симптомов у моего больного пристуствуе лишь ДН. Поэтому этот диагноз маловероятен, но для верификации диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования.

 

Саркоидоз легких

  Саркоидоз легких – заболевание, относящееся к группе доброкачественных системных гранулематозов, протекающее с поражением мезенхимальной и лимфатической тканей различных органов, но преимущественно респираторной системы. Больных саркоидозом беспокоит повышенная слабость и утомляемость, лихорадка, боли в грудной клетке, кашель, артралгии, поражение кожи. Рентгенологический симптомокомплекс диссеминации при саркоидозе характеризуется наличием в легочной ткани рассеянных множественных очагов, размером от 2 мм до 1 см, которые выявляются у 80% больных саркоидозом. Очаги занимают главным образом область средних и верхних отделов легких. Лимфатические узлы увеличены у 10-60% больных. Из клинической симптоматики у больного присутствует лишь слабость, утомляемость и кашель, но эти симптом не являются специфичными. Наиболее информативным методом в диагностике саркоидоза остается его гистологическая верификация, но перед этим необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, тогда мы сможем провести второй этап диф.диагностики и верифицировать диагноз, на данный момент этот диагноз маловероятен.

 

Силикоз

Силикоз – форма пневмокониоза, развивающаяся при вдыхании и осаждении в легких фиброгенной пыли, содержащей кристаллический диоксид кремния (кремнезем). Симптоматика носит прогрессирующий характер: одышка сначала возникает при нагрузке, затем и в покое, периодическое покашливание сменяется постоянным кашлем, усиливается боль в груди, в поздних стадиях развивается легочно-сердечная недостаточность. Клиническая картина у моего пациента схожа с данной картиной, также имеет место быть трудовой анамнез и заключение направляющей организации (ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №9» акимата г. Астаны с диагнозом: Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний), но решающими критериями диагностики служат данные профессионального анамнеза в сочетании с типичными рентгенологическими признаками силикоза, поэтому данный диагноз наиболее вероятен, но для точной верификации необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования.

 

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб, анамнеза заболевания: сухой кашель больше по утрам, одышка при физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж) инспираторного характера, при психо-эмоциональном возбуждении и по ночам чувство затрудненного дыхания, данное состояние пациент купирует бетта-2-агонистами, общая слабость, потливость. Заключение направляющей организации (ГКП на ПХВ « Городская поликлиника №9» акимата г. Астаны с диагнозом: Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний). Пациент считает себя больным с 2012 года, когда стал беспокоить сухой кашель, одышка при физической нагрузке. В 2014 году обследован НЦ ГТ и ПЗ, где была установлена связь заболевания с профессией и выставлен диагноз: Силикоз 2 степени. На МСЭ установлена 3 группа инвалидности +50% УПТ.

На основании данных анамнеза жизни: экспертный анамнез: инвалид 3 группы, не работает, раньше работал на руднике.

На основании объективных данных: общее состояние: относительно удовлетворительное за счет наличия дыхательной недостаточности. Кожные покровы - бледной окраски, чистые, теплые на ощупь, сухие. Визуализируются утолщение концевых фаланг пальцев рук в виде “барабанных палочек” и уплощение и расширение ногтевых пластин пальцев рук в виде “часовых стекол”. Грудная клетка – бочкообразной формы, голосовое дрожание в симметричных участках легких ослаблено, при перкуссии – коробочный легочной звук. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин.  

На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследовани я – ОАК 14.02.2019 г: Нb – 143 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 5, 0*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –12, 3*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л, СОЭ – 26 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). (умеренный эритроцитоз, гипергемоглобинемия, лейкоцитоз ускорение СОЭ).

ОАМ 14.02.2019 г: цвет. – св. желт, прозр, плотность - 1020, белок - нет, кетоны – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр.,

Б/х крови 14.02.2019 г: глюкоза 5, 4 ммоль/л (норма 4, 2-6, 4 ммоль/л), креатинин – 73, 3 ммоль/л (норма 60-100 ммоль/л), СРБ – 40, 28 мг/дл.

Микрореакция от 14.02.19.г – отрицательно.

Кал на я/глист от 14.02.1 9 – не обнаружено.

Флюрография №3 от 06.10.18 г.: пневмокониоз

Спирография от 14.11.18г: ЖЕЛ -58% ФЖЕЛ-69% ОФВ1-72% ОФВ1/ЖЕЛ-126% ПОС -57% МОС 25-61% СМОС 50-54% МОС 75-66% СОС 25-75-62%

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

Выставляется предварительный диагноз: Силикоз 1 степени. Эмфизема легких. ДН 1 степени. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации.

 

Программа лабораторно-инструментальных исследований:

· общий анализ мокроты

· общий анализ крови (6 параметров);

·  определение С-реактивного белка;

· сиаловая проба;

· ЭКГ;

· УЗИ сердца и сосудов (доплер-эхокардиография);

· рентгенография обзорная грудной клетки;

· исследование функции внешнего дыхания;

· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ).

· Консультация эндокринолога

· Консультация ЛОР

Назначения:

Режим: 3.
Диета: №9

Физиолечение:
- электрофорез с эуфиллином, хлористым кальцием - способствует улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;
- УФО грудной клетки- оказывает иммуностимулирующее влияние, улучшает функцию внешнего дыхания, оказывает противовоспалительный эффект;
- небулайзерные ингаляции с амбробене– способствуют улучшению дренажной функции бронхов, разжижению и улучшению отхождения мокроты;

- лечебная физкультура с дыхательным комплексом

- оксигенотерапия - для лечения гипоксии.

· Медикаментозное лечение
ацетилцистеин 200 мг, таб. внутрь 1х3раза в день 10 дней для разжижения и улучшения отхождения мокроты.

· бронходилататоры (по показаниям): атровент 40 мкгх4 раза 1 мес (либо беродуал по 2 дозы х3 раза 1 мес).

· ипратропия бромид 40 мкг, ингал по 2х4 раза 10 дней для расширения бронхов, улучшения отхождения мокроты.

 

 

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК 21.02.2019 г: Нb – 131 г/л (норма 120-160 г/л), Эр – 4, 6*10(12)/л (норма 3, 7-4, 7*10(12)/л), L –7, 1*10(9)/л (норма 4-9*10(9)/л), Тромбоциты – 420*10(9)/л (норма 180-320*10(9)/л), палочкоядерне 1  (норма 1-4), сегментоядерные 69 (норма 47-72), моноциты 2 (норма 2-9), лимфоциты 29 (норма 18-40), СОЭ – 30 мм\ч (норма 2-10 мм/ч). - увеличение СОЭ.

Б/х крови 21.02.2019 г: СРБ отрицательно, сиаловые кислоты 160 (норма 130-210) – без патологии..

Коагулограмм а от 25.02.19. АЧТВ - 39 сек. (норма 25, 4-36, 9 сек.), РФМК 3, 5 (норма 3, 38-4, 5), ТВ 15 сек (норма 14-17 сек.), фибриноген 3, 12 г/л (норма 2-4 г/л), ПВ 17 сек. (норма 14-19сек.) – без патологии.

ЭКГ от 14.02.19.г: Ритм синусовый. 59 уд. мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ..

ЭхоКГ от 16.01.18: Аортосклероз. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ С​ ​ ​ ​ пирография от 21.02.19 г. : до пробы: Выраженные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу. Значительные нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхов, после пробы: бронхолитик. положительная Коф.В=19%.

Рекомендации:

1. Противорецидивное лечение: Витамины группы «В1- В6- 1.0 в/м № 10, пентоксифиллин 5, 0 на 200, физ.ра-ра в/в кап. ч/д № 5, бетагистин 16 мг х 3р.в.день., в теч. месяца.

2.Электрофорез с эуфиллином на ворот. зону № 10, электросон №10, дарсонвализация.

3. Массаж воротниковой зоны № 10.

4.Контрольное обследование в НЦГТ и ПЗ через 1 год.  

 

 

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: