Постхолецистэктомический синдром

Часто этот диагноз ставится при наличии болей, диспептических явлений у больных, перенесших холецистэктомию. По данным клиники академика Петровского только у 23, 3% больных эти явления были связаны с погрешностью во время операции или самой операцией. У 53, 3% больных они были обусловлены длительным существованием холецистита до операции, наличием связанных с ним хроническим панкреатитом, гепатитом или сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости. Необходимо раньше оперировать больных, до возникновения осложнений холецистита. " Хирурги должны доказывать необходимость своевременного хирургического вмешательства при холецистите и больным, и их лечащим врачам" (А.Д. Очкин).

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Непроходимость кишечника – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия. Часто именуется илеусом (ileus – от слова ileos – заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости – завороту. Заболевание это известно врачам глубокой древности, описано Гиппократом и до сих пор привлекает пристальное внимание хирургов, являясь программным вопросом ряда съездов и конференций. Miserere – название непроходимости кишечника в древности – от начальных слов предсмертной молитвы у католиков " miserere Mei" – прими меня Господь – подчеркивает тяжесть этого заболевания.

Патогенез непроходимости кишечника не до конца изучен, а лечение не всегда эффективно, процент летальности остается высоким – 12- 20%, при тяжелых фермах до 30 – 40 и даже 93% при гемостатической форме непроходимости. Летальность от ОКН в абсолютных цифрах равна летальности от всех остальных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости вместе взятых (Кузин, Шкроб). По частоте – составляет 9, 4% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Чаще встречается у мужчин – в 66, 4% случаев; в 4 раза чаще у лиц старше 60 лет.

Может развиваться как самостоятельное заболевание, иногда возникает вторично, но по тяжести течения превалирует, выступает на первый план. Существует много разных классификаций НК – Пирогова, Валя, Оппеля, Мельникова, Чухриненко и др. Принято различать:
I/ по происхождению – врожденную и приобретенную,
2/ по состоянию пассажа кишечного содержимого – полную и частичную
3/ по клиническому течению – острая и хроническая,
4/ по уровню непроходимости – высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная).
5/ по причинному фактору – механическая и динамическая (см. табл.)

А. Механическая непроходимость – наиболее тяжелая форма, является чаще всего самостоятельным заболеванием. К ней относятся странгуляционная и обтурационная непроходимость.

I/ Странгуляционная (от strangulatio – удавление, удушение) – сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки – самая тяжелая форма механической непроходимости, дающая очень высокий процент летальности. Включает в себя:

а/ заворот – составляет 15 – 30% всех видов механической непроходимости; чаще всего наблюдается заворот тонкого кишечника, затем – сигмы (составляет 81% веех заворотов толстого кишечника), реже слепой кишки (при caecum mobile)и поперечной ободочной кишки. Различают полный заворот – при повороте от 270 – 360 до 540 и 720 и неполный – при повороте на 180. течение заболе-вания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состоянием, быстро наступает некроз.

б) Узлообразование – еще более тяжелый, но к счастью редкий (2 – 5%) вид странгуляционной непроходимости. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже – между тонкой и поперечной или слепой. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел, благодаря усиленной перистальтике и нарастающему отеку, часто не удается развязать не только на операции, но и на секции, Приходится прибегать к обширным резекциям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности.

в) Ущемление кишки – чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах – ущемленные грыжи – бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные. Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления – под трейцевой связкой, в винсловом отверстии, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах. Это самый распространенный вид странгулящионной непроходимости. Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев), в диафрагме – толстая кишка или желудок.

2/ Обтурационная непроходимость (от obturatio – закупорка) – закрытие просвета кишки без участия брыжейки и нарушения кровообращения и питания кишечной cтенки/ Может проиcходить за счёт:

а/ сдавления кишки извне – увеличенным, смещенным или воспалительно измененным органом брюшной полости, опухолью или кистой, иногда спайками.

б/ Закупорка или сужение изнутри – вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, клубки аскарид) или в связи со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты). Этот вид непроходимости начинается чаще постепенно, может, по началу, протекать как хроническая, частичная непроходимость, которая может перерастать и в полную.

Протекает значительно более легко, чем странгулящионная. Наиболее частыми причинами обтурационной непроходимости являются Я опухоли толстой кишки, особенно левой половины, и копростаз. Закупорка желчными камнями происходит редко – в I-2% случаев. Непроходимость в этих случаях является высокой, с трудом диагностируется.

На границе между этими двумя формами – странгуляционой и обтурациойной непроходимостью стоят инвагинация и спаечная непроходимость кишечника, которые могут начинаться как обтурационная и переходить затем в странгуляционную.

3. Инвагинация – внедрение одного участка кишки в другой – вначале протекает по типу обтурационной, при вовлечении в процесс брыжейки по мере увеличения внедрения принимает характер странгуляционной. Инвагинация бывает простой (трехцилиндровой) и двух и трех – этапной, когда образуется 5 – 7 цилиндров. Чаще всего внедряется подвздошная кишка в слепую – илеоцекальная инвагинация, реже – тонкая в тонкую – тонкокишечная, самая редкая форма – толстокишечная – при внедрении толстой кишки в толстую, изредка наблюдается внедрение тонкой кишки в желудок в области гастроэнтероанастомоза. Инвагинация встречается чаще у детей; она составляет 40 – 30% всех случаев непроходимости у них. Наблюдается в возрасте 8-10 месяцев. Предрасполагающими моментами являются дизентерия, аденовирусжая инфекция, вообще все то, что ведет к усиленной перистальтике и образованию спазмов. Может принимать хроническое, рецидивирующее течение. Особенно часто инвагинация встречается в Англии, Дании, Австрии, где этот вид непроходимости составляет до 30-40%.

Спаечная непроходимость кишечника – сдавление тяжами и сращениями – тоже стоит на грани странгуляции и обтурации, может протекать как та и другая. В последние годы этот вид непроходимости встречается особенно часто (от 35 до 87 % по данным института им. Склифосовского).Учащение связывают с нарастанием количества полостных операций. Чаще всего возникает посла аппендэктомий (51%), поскольку это самая частая из применяющихся операций, затем следуют гинекологические операции, операции по поводу непроходимости кишечника и др. Большую роль в возникновении спаечной непроходимости, как этиологический фактор, играет перитонит. Протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная – в 25%. Если спаечная непроходимость повторно рецидивирует это рассматривается как " спаечная болезнь".

Б. Динамическая непроходимость – связана только с нарушениями перистальтики при отсутствии механического препятствия к продвижению содержимого. Составляет около 12%, часто бывает вторичной. Различают:

I/ спастическую непроходимость – сокращение кишечной стенки на ограниченном протяжении. Встречается редко, является следствием спазмофилий или интоксикации (свинщом – " свиндовые колики" – болезнь печатников, глистными токсинами, некоторыми ядами). Иногда может быть результатом рефлекторного воздействия при инородных телах, не закрывающих просвета кишечника, заболевании ЦНС. Может присоединяться к обтурации.

2/ паралитическая непроходимость – является результатом отсутствия перистальтики, чаще бывает вторичной. Возникает при:
а) травмах живота, в том числе операционной – послеоперационный парез кишечника,
б) травматических повреждениях забрюшинного пространства, особенно с гематомами,
в/ перитонита, когда могут преобладать симптомы непроходимости,
г/ болевого воздействия – все виды колик,
д/ метаболических нарушениях.

В. Сосудистая непроходимость – при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов с закупоркой их – гемостатическая (по В.А.Оппелю).Стоит на грани между механической и динамической, так как сопровождаемся нарушением питания и некрозом кишечной стенки, но механического препятствия к продвижению кишечного содержимого нет, в этом смысле она является паралитической.

Развивается на почве атеросклероза, гипертонической болезни, портальной гипертензии; часто наблюдается в послеоперационном периоде у пожилых лиц. Составляет от 0, 6 до 4% всех видов непроходимости; даже в лучших клиниках страны дает более 90% летальности (у В.С. Савельева – 93%! ). Некроз развивается чаще всего при эмболии верхней брыжеечной артерии, реже – нижней, поэтому поражается в основном весь тонкий кишечник.

Возможны сочетания разных форм непроходимости – механической с динамической, спастической с обтурационной, спаечной с заворотом и т.д. и перехода одной формы в другую.

Этиология – видна из классификации.

Предрасполагающие моменты: а) анатомические особенности – врожденные аномалии (подвижная слепая кишка, длинная сигмовидная-мега- и долихо-. сигма), дивертикул Меккеля, внутренние грыжи; приобретенные – наружные грыжи, спайки. При артерио – мезентериальной непроходимости – ущемление начала ДПК между основной ветвью верхней брыжеечной артерии на месте ее бифуркации.

б) функциональные – переедание после голода (" болезнь голодного человека по Спассокукоцкому), колиты, дизентерия, все моменты, сопровождающиеся усиленной перистальтикой.

ПАТНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

А. Местно – изменения в кишке даже при обтурационной непроходимости связаны с нарушениями кровоснабжения: венозный стаз, застой в слизистой оболочке, мелкие экстравазаты – ишемический некроз, точечные изъязвления. Эти изменения происходит как в слизистой, так и в толще стенки кишки вплоть до серозы. Отек стенки влечет за собой расслоение ее, лейкоцитарную инфильтрацию, атрофию и дистрофию нервных элементов. При усилении отека он переходит на брыжейку, увеличивая застой, Наступает пропотевание жидкости как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. При сливании некротических участков происходит некроз стенки кишки, перфорация (микро и макро) и инфицирование выпота – перитонит.

При странгуляции все эти явления значительно более выражены, так как нарушений кровообращения особенно велики. Присоединяется тромбоз в сосудах и инфаркты в стенке кишки, особенно в местах странгуляции и выключенном отрезке кишки. Некроз со стороны слизистой превосходит по величине некротические участки серозы (поскольку сосуды расположены в подслизистом слое).

При динамической непроходимости – растяжение кишечной стенки газами в результате вздутия опять-таки приводит к явлениям застоя нарушениям крово- лимфооттока в стенку кишки и брыжейки, появляется выпот в брюшной полости и просвете кишки. В брюшной полости выпот сначала имеет характер серозного, затем геморрагического, затем становится гнойным, т.к. застой в слизистой стенки кишки приводит к изъязвлениям, мелкфочаговым некрозам с последующей возможной перфорацией.

Общие явления;

I/ нервно-рефлекторные – боли, рвота, шок и их последствия – дегидратация.

2/ аутоинтоксикация продуктами неполного обмена веществ (Сельцовский), неполного окисления. Аутоинтоксикация происходит как за счет бактериальной флоры, так и продуктов распада белка, ферментов бактерий и пищеварительных соков химических соединений токсического характера – (гистамин, аммиак, и др.),

3/ Гуморальные нарушения: падение содержания хлоридов, белковая недостаточность, обезвоживание – дегидратация с преобладанием обезвоживания внеклеточных пространств, при " сокопотере" со рвотой теряются все пищеварительные соки (Самарин), исчезает гликоген из печени.

4) При странгуляции – обильное просачивание крови в просвет кишечника – внутреннее кровотечение – до 50% крови (Красносельский).

5/ инфекция – перитонит, который в конечном счете является причиной смерти в 49% случаев (Стручков).

6) В результате рефлекторного перераспределения крови во внутренние органы – анемия головного мозга, которая приводит к нарушениям со стороны паренхиматозных органов (печень, почки, поджелудочная железа), сердечно-сосудистой системы (макро и микроциркуляции), гипофизо-адреналовой системы – синдром полиорганной недостаточности

Таким образом, нарушение общего состояния связано со сложным комплексом факторов еще не до конца изученных и не полностью устраняющихся с устранением самой непроходимости. В основе этих нарушений лежит болевой шок, аутоинтоксикация, гуморальные нарушения. Картина тем тяжелее, чем выше непроходимость.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Начало заболевания чаще острое, внезапное (в течение минут, часов) иногда имеются предвестники – явления частичной непроходимости (при обтурации опухолью),

В анамнезе – операции на брюшной полости, аналогичные явления раньше (при спайках, мегаколон, подвижной слепой кишке), перенесенный перитонит.

1) Боли в 100% наблюдений, часто схваткообразные, сопровождающиеся " илеусным стоном", напоминающим стон рожениц. При странгуляционных формах боли могут быть постоянными (очень сильными, до шока) ослабевают в терминальной стадии. Локализация болей – чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при инвагинации – в области инвагината.

2) Задержка стула и газов – патогномоничны. В 15% случаев возможно наличие стула из нижерасположенного отрезка кишки, но это не вызывает чувства опорожнения, облегчения.

При инвагинации, а также сосудистой непроходимости характерно выделения из прямой кишки содержимого со слизью и кровью, стул в виде " малинового желе" – симптом Мондора. Важно пальцевое исследование.

3) Рвота (в 70-75% случаев) – вначале рефлекторная, пищей, затем желчью, затем застойным кишечным содержимым – " каловая рвота", Рано проявляется при странгуляционнои и высокой непроходимости, поздно – при обтурационной и низкой. При сосудистой может наблюдаться рвота " кофейной гущей".

4) Жажда и икота часто сопутствуют рвоте.

Со стороны живота:

1) при осмотре а/ вздутие (за исключением высокой непроходимости и инвагинации в ее начале). Часто наблюдается асимметрия живота " косой живот", " косопузие" – при механических формах; симптом Данце – западения правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом Валя – вздутие приводящей петли. Равномерное вздутие живота наблюдаетея при паралитической непроходимости или низкой непроходимости, б)рубцы после перенесенных операций, повреждений,

в) грыжевые выпячивания – обязательный осмотр области возможного выхода грыж!!!

г)видимая на глаз перистальтика. 2)При пальпации: а/ брюшная стенка натянута в связи со вздутием, но напряжений мышц нет,

б)симптом Тевенера – болезненность при надавливании на 2-3см ниже пупка – на корень брыжейки тонкой кишки – положителен при завороте ее.

в/ с-м Валя – пальпаторное определение раздутой приводящей петли.

г) пальпация инвагината(в виде колбасовидного образования, чаще в области илеоцекального угла); иногда пальпируемая опухоль (сигмы ),

д) с-м Склярова – " шум плеска" при сотрясении рукой брюшной стенки. 3)При перкуссии: а) высокий тимпанит, металлический оттенок звука – с-м Кивуля (симптом баллона). б) притупление в отлогих местах,

При аускультании: а) бурные перистальтические шумы, усиленная перистальтика вначале, затем истощается (быстро при странгуляции, позднее при обтурации), в запущенных случаях, при перитоните -отсутствие перистальтики – " гробовая тишина",

б/ патологические шумы – шум " падающей капли" при падении капли экссудата в содержащую жидкость и воздух у петлю кишки, " шум лопающихся пузырьков" – при прохождении газов через резко суженный просвет кишки,

в/ " шум плеска" (с-м Склярова) – особенно хорошо слышен с помощью фонендоскопа.

При ректальном исследовании – с-м Обуховской больницы (Грекова) – зияние ануса, расширение ампулы при отсутствии содержимого в ней – при завороте сигмы. Симптом Цейге-Мантейфеля – при клизме не входит более 0, 5 -1 литра при завороте сигмы. Может быть использован для установления уровня толстокишечной непроходимости (селезеночный угол 1-1, 5 л, печеночный угол и восходящая кишка 1, 5 – 2 литра). При пальцевом исследовании может быть обнаружена опухоль прямой кишки, кал в виде " малинового желе" – симптом Мондора.

Общее состояние страдает особенно при странгуляционных формах; высокой непроходимости, мезентериальном тромбозе. Больные часто занимают вынужденное положение с притянутыми к животу ногами. Лицо страдальческое, бледность, цианоз, холодный пот. Язык сух, при повторной рвоте окрашен желчью, иногда отмечается каловый запах изо рта. Температура нормальная или ниже нормы, пульс учащен (" ножницы"! ) АД снижено (ниже 100 является плохим прогностическим признаком).

Лабораторные исследования: общий анализ крови: кол-во эритроцитов, повышение гематокрита, в связи с уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в последующем – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму влево, увеличенная СОЭ.

При биохимических исследованиях – падение содержания хлоридов, белка, кальция; нарастание – остаточного азота, мочевина, индикана, сахара крови, протромбинового индекса (при мезентериальном тромбозе). КЩР – сначала алкалоз, затем ацидоз. Нарушение электролитного баланса – калия, натрия.

Рентгенологическое исследование (полипозиционное) – стоя, лежа, на спине и на боку.

а/ Обзорное (до клизмы! ) – чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырем над ним. При тонкокишечной – ширина уровня более высоты газового пузыря, чаш много; при толстокишечной-чаш меньше, они располагаются по ходу толстого кишечника. Картина развивается через 3 – 4 часа от начала заболевания. При мезентериальном тромбозе – газ в толще кишечной стенки,

3/ С контрастированием – для исследования тонкого кишечника бариевая взвесь вводится через рот, требуется наблюдение за пассажем в течение 3 – 4 часов и более, может применяться только при неполной или хронической непроходимости. Для исследования толстого кишечника барий вводится через прямую кишку -per clismam -для выявления уровня непроходимости и ее характера – опухоль, заворот, инвагинат. Может применяться по скорой помощи.

Ректороманоскопия и колоноскопия могут применяться при толстокишечной непроходимости. Лапароскопия применяется редко ввиду вздутия кишечника, иногда показана в целях дифференциальной диагностики для исключения мезентермального тромбоза. В течении непроходимости кишечника различают 3 периода, стадии (Стручков):

I/ начальная (первые 12 часов) – боль, шок, чаш Клойбера может не быть;

2/ промежуточная (12-36 часов) – гемодинамические сдвиги, интоксикация все основные симптомы непроходимости,

3/ поздняя (после 36 часов) – терминальная – превалируют явления перитонита, лицо Гиппократа, каловая рвота, отсутствие перистальтики, через брюшную стенку прослушиваются дыхательные и сердеч-ные шумы.

Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, холециститом, острым аппендицитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, а также со стено-кардией, инфарктом миокарда, тяжелой пищевой токсикоинфекциий.

Профилактика – своевременная операция при грыжах, профилактика спаек (бережное отношение с тканями во время операции, тщательный гемостаз, своевременная операция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, борьба с перитонитом). У больных, склонных к образованию спаек (при спаечной болезни) – введение новокаина, тромболизина, фибринолизина, гепарина, преднизолона во время операции и в дренажи, ионофорез с лидазой, парафинотерапия в послеоперационном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ

Начинают с применения лечебно-диагностического комплекса, который в некоторых случаях бывает достаточным (у 50-60% больных при динамической, некоторых видах спаечной непроходимости и пр.), в остальных случаях является предоперационной подготовкой. Комплекс включает в себя: I/ атропин подкожно, 2/ двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, 3/ зонд в желудок, 4/ сифонная клизма, иногда повторно через I – 2 часа. Комплекс имеет и некоторое диагностически-прогностическое значение: наличие кишечного содержимого в желудке свидетельствует о тяжести процесса, количество вводимой жидкости при сифонной клизме может давать представление об уровне толстокишечной непроходимости.

При инвагинации, завороте сигмы в некоторых случаях дает эффект ректороманоскопия с введением воздуха под давлением, не превышающим 25 – 30 мм водяного столба в первые часы. При динамической непроходимости иногда применяется перидуралъная блокада, а также стимуляция кишечника (гипертонический р-р хлорида натрия, прозерин, церукал).

При мезентериальном тромбозе показано введение гепарина, фибринолизина; клизмы противопоказаны.

Параллельно при наличии общих явлений, проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, применяются сердечно-сосудистые средства (вплоть до норадреналина и других гормональных препаратов).

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативной терапии в течение 2 – 3 часов, при тяжелых формах и раньше. За 30 минут до операции рекомендуется внутривенное капельное введение метронидозола (500 мг) + шприцом кефзол, цефализин или гентамицин. Обезболивание – интубационный наркоз, при ущемленных грыжах возможно местное обезболивание, при достаточно высоком артери-альном давлении – перидуральная анестезия. Перед операцией обязательно введение зонда в желудок (опасность регургитапии! ). и толстой дренажной трубки (желудочного зонда)в прямую кишку. Доступ – широкий, срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости при наличии выпота он берется на посев, вводится новокаин к корню брыжейки.

Сущность операции:
1) осмотр кишечника с ревизией его а/ от илеоцекального угла до Трейцевой связки и до прямой кишки (пальпаторно определяется в ней предварительно введенный зонд) или б) от Трейцевой связки до прямой кишки. Выше места препятствия петли кишечника раздуты, ниже – спавшиеся; если раздуты только тонкие кишки – непроходимость высокая, если и толстые – низкая. При очень высокой непроходимости (например – при закупорке желчным камнем ДПК) вздутие кишечника может отсутствовать.
2/ Устранение непроходимости – деторзия, дезинвагинация, пересечение спаек, рассечение грыжевых ворот.
3/ Оценка жизнеспособности кишки – нормальный цвет, блеск серозы, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.
4/ Резекция измененной части кишки в пределах 40 см приводящей кишки и 10 – 15 отводящей с последующим наложением анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок).
5/ При тяжелом состоянии больного в некоторых случаях производится выведение конца резецированной кишки или даже всей пораженной кишки без ее резекции.
6/ При перераетянутях петлях – разгрузочные мероприятия – декомпрессия кишечника – назогастральная интубация тонкого кишечника специальными зондами, дренирование тонкого кишечника через подвесную энтеростому по Юдину или цекостому, гастростому; толстого кишечника через введенный до операции толстый зонд, который во время операции проводится выше имевшего места препятствия.

(Характер оперативных вмешательств, применяющихся при опухолевой непроходимости будет представлен в лекции, посвященной заболеваниям толстого кишечника).

При мезентериальных тромбозах и эмболиях в случаях ранней операции показана тромбинтимэктомия, но это редко удается. При ограниченном некрозе – резекция, при тотальном поражении – инфильтрация брыжейки 0, 25% новокаином с 25 – 30 тыс. гепарина или введение гепарина в основной ствол и ветви брыжеечной артерии. Общая летальность при мезентвриальных тромбозах в клинике Савельева составляет 93%. При артерио – мезентериальной непроходимости показана дуоденоеюностомия бок в бок.

Ведение послеоперационного периода очень важно и во многом определяет исход.

I/ Коррекция метаболических нарушений, борьба с дегидратацией и дезинтоксикационная терапия под постоянным контролем всех показателей.

2/ Борьба с инфекцией – антибиотики широкого спектра действия, в течение первых 3-х дней, метронидазол (для борьбы с анаэробной инфекцией),

3/ Борьба с паралитической непроходимостью: аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, паранефральные блокады, газоотводные трубки, сифонные и очистительные клизмы, стимуляция кишечника (прозерин, церукал, питуитрин, гипертонический р-р хлорида натрия, электростимуляция).

4/ Сердечные средства (при необходимости с включением гормональных препаратов – кортикостероидов).

5/ Профилактика легочных осложнений – оксигенотерапия, горчичники, банки, легочная гимнастика, массаж.

6/ Общеукрепляющая и симптоматическая терапия – витамины, иммуностимуляторы, ЛФК.

7/ При мезентериальных тромбозах – гепарин (по 5 тыс. ед. через 4 – 6 часов), фибринолизин (25 – 30 тыс. ед. в сутки капельно) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. (Дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.)под контролем скорости свертывания, протромбинового индекса, коагулограммы. Исходы при непроходимости кишечника во многом зависят от своевременности операции и правильного лечения. Вместе с тем правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится редко (в 16, 8% случаев), в приемном отделении не всегда (еще в 50%), уточняется на операционном столе у остальных (33, 2%)(Москва, 1973 г.). По данным Макоха врачебные ошибки являются причиной летальных исходов у 63% больных. Летальность зависит также от возраста больных: (у пожилых она достигает 30-40 и даже 56%); от вида непроходимости она значительно выше при странгуляпионных формах, а при сосудистой – более 90%. В среднем до сих пор колеблется между 15 – 20%. В Воронеже за 1991 г. – 9, 9%. Отдаленные результаты хорошие у 51, 3%, удовлетворительные у 29, 2%, плохие – грыжи, спайки, нарушения пищеварения у 19, 5%.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Обычно является обтурационной – при опухолях, спайках; в некоторых случаях это хроническая илеоцекальная инвагинация. Выражается периодически возникающими болями, метеоризмом, запорами. Может переходить из частичной в полную, острую. Требуется тщательное обследование. При выявлении опухоли – хирургическое лечение, при спайках предпочтительное консервативное, операция при безуспешности его.

При спаечной болезни – при повторных операциях по поводу спаечной непроходимости (у лиц с патологической наклонностью к образованию спаек) может применяться операция Нобля: фиксирование с помощью швов змеевидно уложенных петель тонкого кишечника, что также не гарантирует рецидива.

⇐ Предыдущая1234567

Поделиться: