Основные принципы проведения нутритивной поддержки

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Патологические процессы при гнойно-септических заболеваниях характеризуются повышенным распадом (гиперкатаболизм) и увеличенным потреблением аминокислот, жиров, углеводов и т.д. (гиперметаболизм). При недостаточном и полноценном восполнении потерь и потребления развивается белково-энергетическая недостаточность. В свою очередь белково-энергетическая недостаточность и связанные с ней осложнения и летальные исходы являются важнейшей составляющей тяжелого хирургического заболевания или травматического повреждения.

Обязательным комплексом лечебных мероприятий проводимых у пациентов гнойно-септического профиля, находящихся в критических состояниях, являются: антибактериальная терапия, инотропная и респираторная поддержка, рациональная инфузионно-трансфузионная терапия. Наряду с этими мероприятиями на современном этапе все большее значение придается энтерально-парентеральной поддержке, что является результатом прогресса, достигнутого в понимании и коррекции белково-энергетических расстройств у пациентов с тяжелой гнойно-септической патологией.

Ранняя адекватная нутритивная поддержка, представленная различными сочетаниями методик парентерального и энтерального питания, является на настоящем этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях.

Определения основных понятий.

Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и микронугриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и нарушения гомеостаза.

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Последствия нутритивной (белково-энергетической) недостаточности у больных хирургического профиля хорошо изучены. К ним относят:

• Развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений

• Инфекционные нозокомиальные осложнения (пневмония, уроинфекция, синуситы)

• Увеличение времени заживления послеоперационной раны

• Выраженный дискомфорт и боль после операции

• Нарушение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде

Формирование в ближайшем послеоперационном периоде синдрома вторичной полиорганной дисфункции

•Увеличение длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде

• Рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиотиков, препаратов крови, анальгетиков, расходных и перевязочных материалов

• Увеличение длительности пребывания больных в отделениях, интенсивной терапии и в хирургическом стационаре

• Повторная госпитализация вследствие возникших осложнений

• Существенное увеличение затрат на лечение больного

• До недавнего времени эпидемиология нутритивной недостаточности обсуждалась в основном в зарубежных исследованиях. Но, начиная с 2000 года, существенно выросло количество публикаций отечественных авторов, посвященных распространенности синдрома белково-энергетической недостаточности в лечебных учреждениях Российской Федерации

Основными целями нутритивной поддержки у хирургического больного являются:

1.Обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2.Поддержание активной белковой массы.

3.Восстановление имеющихся потерь.

4.Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

Основные принципы проведения нутритивной поддержки

1.Раннее начало (в первые 24-36 часов после хирургического вмешательства или поступления в ОРИТ).

2.Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса и достижения положительной динамики состояния) не менее 7 суток.

3.Адекватность и сбалансированность по составу макро и микронутриентов.

Показания к нутритивной поддержке

1.Гастроэнтерологические - морфо-функциональные дефекты различных структур желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно: операции на органах желудочно-кишечного тракта, стриктура пищевода, желудочно-кишечные стенозы, панкреатит, разлитой перитонит, синдром Крона, язвенный колит, другие.

2.Метаболические - выраженный гиперметаболизм и катаболизм: политравма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность.

3.Смешанные - сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем (геморрагический панкреатит, разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость).

Оценка нутритивного статуса

Для определения нутритивного статуса нужно опираться на три его основные составляющие: энергетический и белковый баланс, органную функцию, степень стрессового метаболизма (гиперметаболизма).

Энергопотребность взрослого человека.

У взрослого человека для покрытия энергопотребности на фоне умеренной физической нагрузке необходимо в сутки 30 ккал на 1 кг массы тела, что для мужчины среднего роста составляет 2000 ккал.

При стрессовых ситуациях основной обмен увеличивается иногда значительно. Во время лихорадки уровень метаболизма возрастает приблизительно на 10-12%, на каждый градус температуры тела выше 37˚ С. Исходя из характера повреждения можно предполагать интенсивность энергопотребности.

Таблица №1

Энергопотребность взрослого пациента при состояниях сопровождающихся значительной постагрессивной реакцией.

Состояние пациента	Суточная потребность в энергии
Состояние пациента	ккал/кг МТ
Без отчётливых метаболических нарушений при сохранённом питании	25-30
После плановых абдоминальных операций (холецистэктомия и подобные)	30-40
После радикальных абдоминальных операций по поводу рака	50-60
При тяжёлых механических скелетных травмах	50-70
При черепно-мозговой травме	60-80
При ожогах: - менее 50% поверхности тела - более 50% поверхности тела	40-60 60-80
При высокой иовазивной или генерализованной хирургической инфекции	60-80
При голодании с потерей 20% массы тела	20-25

Недостаточность питания и методы ее диагностики.

Недостаточность питания может быть первичной , обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением приема, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствии заболевания, ранения или травмы.

В последние годы, согласно рекомендациям экспертов по питанию ФАО /ВОЗ, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела(ИМТ), или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (кг) к

росту (в м.), возведённому в квадрат.

Оценка трофического статуса по показателю индекса массы тела проводится в соответствии с таб.№2

Таблица №2

Оценка трофического статуса

Характеристика трофического статуса	Значения ИМТ в возрасте
Характеристика трофического статуса	18-25лет	26 и старше
Нормальный	19, 5-22, 9	20, 0-25, 9
Повышенное питание Ожирение 1 степени Ожирение 2 степени Ожирение 3 степени Ожирение 4 степени	23, 0-27, 4 27, 5-29, 9 30, 0-34, 9 35, 0-39, 9 40, 0 и выше	26, 0-27, 9 28, 0-30, 9 31, 0-35, 9 36, 0-40, 9 41, 0 и выше
Пониженное питание Гипотрофия 1 степени Гипотрофия 2 степени Гипотрофия 3 степени	18, 5-19, 4 17, 0-18, 4 15, 0-16, 9 ниже 15, 0	19, 0-19, 9 17, 5-18, 9 15, 5-17, 4 ниже 15, 5

Наряду с этим, в клинических условиях рекомендуется определять толщину кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), которая считается интегральным показателем состояния жировых депо организма, а также рассчитывать значение показателя окружности мышц плеча (ОМП), характеризующего состояние мышечной массы (соматического пула белка). На данных методиках останавливаться не будем, и перейдем к рассмотрению лабораторных методов оценки трофического статуса.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет:

• предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта

• снизить выраженность стрессовой реакции

• достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кровоток

• снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв

• снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности

Противопоказания:

Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:

• механическая острая кишечная непроходимость

• ишемия кишечника

• несостоятельность межкишечного анастомоза

• непереносимость компонентов энтеральной смеси

• сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл/сутки

Характеристика сред для энтерального питания:

В настоящее время выделяют четыре основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов. Стандарт качества современной энтеральной смеси:

• Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал \ мл)

• Безлактозная или низколактозная

• Осмолярность не более 340 мосмоль\л

• Низкая вязкость для перманентного введения

• Не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики