|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Номер клинической задачи ИБ №1Стр 1 из 4Следующая ⇒
Клиническая задача для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса специальности " 5В130100- Общая медицина", направление подготовки «Врач общей практики» в 2017-2018 учебном году Номер клинической задачи ИБ №1 Задача: Вы – врач приемно- консультативное отделение областной больницы. В приемно-консультативное отделение обратился мужчина 29 лет.
Задание: 1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации. 2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом и дать заключение по результатам опроса. 3. Интерпретировать результаты осмотра пациента на доступном пациенту языке. 4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования). 5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны. 6. Разъяснить пациенту в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования. 7. Сформулировать и объяснить пациенту окончательный диагноз. 8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи) Объективно: Физические показатели: Рост 170 см, вес 68 кг. Состояние средней тяжести. Симптомов интоксикации умеренные. Температура тела 37, 10, активен, адекватен. В зеве изменений нет. Кожные покровы обычной окраски, гипергидроз ладоней. Сыпи нет. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с фасоль, безболезненные, подвижные. Со стороны сердечно – сосудистой системы: тоны приглушены, ритм правильный. АД – 110/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1, 5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки. Status localis: в области правого локтевого сустава определяется припухлость с жидким содержимым, безболезненная, кожа не изменена, движения несколько ограничены. Правый коленный сустав отечен, кожа не изменена, болезненность при пальпации, движения ограничены.
Данные клинико-лабораторных методов обследования(загружается в компьютер, выдается только при запросе интерна) ОАК:
ОАМ:
Серологические анализы:
Рис.1 Артрит правого коленного сустава Рис.2. Бурсит правого локтевого сустава
МР томограмма: в полости сустава ниже уровня надколенника определяется жидкость (синовит) Заключение: Артрит правого коленного сустава.
Подробное описание случая Анамнез болезни: (Предыстория. Соответствующие симптомы и последующие события, ведущие к данной ситуации или проблеме) Считает себя больным в течение 4-х месяцев. В начале болезни в течение недели чувствовал недомогание и озноб. Но температуру тела не измерял. Знобило по вечерам, ночью сильно потел, беспокоили боли в суставах и мышцах, особенно по вечерам. 2 недели назад появилась припухлость в области локтевого сустава, потом в области правого коленного сустава, сильные боли в области этих суставов. Обратился к ревматологу в поликлинике, сдавал много анализов, рентгенологическое исследование суставов и прошел МРТ. Ревматолог выставил диагноз «Реактивный артрит» и назначил диклофенак. Сначала был временный эффект, но затем состояние ухудшилось, стал хромать. Повторно обратился в поликлинику, направили на стационарное лечение.
Эпидемиологический анамнез: Род занятий: Вы не работаете. Условия проживания (жилищные условия): Удовлетворительные (проживаете в частном доме в селе Акбулак, содержите скот (3 овцы, 3 барана). Часто употребляете творог, сметану, брынзу, купленные на рынке, любите шашлыки). Условия питания: Питаетесь домашней пищей. Часто употребляете творог, сметану, брынзу. Сами ухаживаете за скотом, убираете стойло животных. Участвуете в окотной кампании. У Вашей мамы часто болят суставы.
Перенесенные заболевания/операции: Вирусные гепатиты, туберкулезом не болел. Аллергии: Аллергической реакции на лекарственные препараты и продукты питания не наблюдалось.
Состояние пациента: Поведение Вы сидите на кушетке. Вы активны. Ваше самочувствие не страдает. На вопросы отвечаете активно, без задержки. Настроение обеспокоенное.
Идеи и мысли: - Где я мог заразиться? - Из-за чего я заболел? Беспокойства: - Придется лежать в больнице. Сколько дней? Кто будет ухаживать за скотом? Родители пожилые - Наверное, будут делать уколы и капельницы? Это же больно! - А вдруг у меня что-то опасное? - Могут ли быть осложнения? А вдруг болезнь перейдет в хроническую форму? - А вдруг я умру? - Смогу ли я после болезни работать по дому? - Я заразен? Вдруг заразились мои родственники? - Что скажут знакомые? Они же будут осуждать! - Родители будут же переживать!
Ожидания: - Разъяснения диагноза (какой у меня диагноз? это заразно? это опасно для жизни? почему у меня суставы болят? Почему суставы отекли? ) - Разъяснения дальнейших действий (мне обязательно ложиться в больницу? можно ли лечиться без больницы? чем будут лечить? будут ли уколы и капельницы? можно ли хотя бы иногда ходить домой? Как долго я буду лежать в больнице? ) - Возможность обсудить назначенные лекарства (в больнице есть эффективные лекарства? или мне их самому купить? ). - Возможность обсудить, заразно ли для родителей? Чувства: (общее эмоциональное состояние пациента в связи с болезнью) - Беспокойство, досада, тревога.
Инструкции по игре: - Вы одеты в футболку, джинсы. Поверх футболки – ветровка. На ногах – спортивная обувь. - Вы активны. Ваше самочувствие не страдает. На вопросы отвечаете активно, без задержки. Настроение обеспокоенное. - На вопросы «врача» (экзаменуемого) отвечаете встревоженно, заглядывая в глаза.
Физические показатели: Во время пальпации области правого локтевого сустава и правого коленного сустава вы должны морщиться, показывать, что это вам доставляет дискомфорт и умеренную болезненность. Вы немного смущаетесь во время осмотра врача.
Вопросы, которые могут задаваться (список вопросов, которые может спросить пациент во время встречи): 1. Из-за чего я заболел? 2. Сколько дней придется лежать в больнице? 3. А вдруг у меня что-то опасное? 4. Вдруг болезнь перейдет в хроническую форму? 5. А вдруг я умру? Это опасно для жизни? 6. Мне придется оформить инвалидность?
Вопросы, которые должны задаваться: Список вопросов, которые должен спросить пациент во время встречи. Пожалуйста, укажите, есть ли установленное время для вопросов (после того как учащийся отметил необходимость лечения) 1. Где я мог заразиться? 2. Могут ли быть осложнения? 3. Смогу ли я после болезни ухаживать за скотом? 4. Я заразен? 5. Какой у меня диагноз? 6. Мне обязательно ложиться в больницу? 7. Чем будут лечить? 8. Как долго я буду лежать в больнице? 9. Заразно ли для родителей?
Запрограммированные (согласованные) ответы(если необходимо) –
Вы ранее уже проходили обследование и осведомлены о результатах.
1. ОАК – Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ. 2. ОАМ – умеренные протеинурия, лейкоцитурия, оксалаты. 3. Серологические анализы – реакция Райта и реакция Хеддельсона положительный. 4. АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП ( anti - CCP), ДНК IgG( одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen - отрицательный результат (амбулаторно). 7. Компьютерная томография - Артрит (синовит) правого коленного сустава
Результат |
Комментарии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык приветствия | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Навык самопрезентации (представил себя и свою должность) | 0, 5 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык установления оптимальной дистанции | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык установления зрительного контакта | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык снятия эмоционального напряжения | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологического анамнеза | 1, 0-0, 9 | 0, 8-0, 5 | 0, 4-0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык активного слушания (сигналы активного слушания) | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык задавания открытых и закрытых вопросов | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык эмпатии | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Осмотр – общий, по органам и системам Температура тела 37, 10, активен, адекватен. Кожные покровы обычной окраски, гипергидроз ладоней. Сыпи нет. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с фасоль, безболезненные, подвижные. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1, 5 см мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки. Status localis: в области правого локтевого сустава определяется припухлость с жидким содержимым, безболезненная, кожа не изменена, движения несколько ограничены. Правый коленный сустав отечен, кожа не изменена, болезненность при пальпации, движения в нем ограничено. | 1, 0-0, 9 | 0, 8-0, 5 | 0, 4-0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык получения согласия на проведение осмотра/манипуляций | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык комментирования своих действий при физикальном осмотре (На доступном языке интерпретировал и объяснил результаты осмотра пациенту ) | 1, 0-0, 9 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | Дифференциальный диагноз Ревматоидный артрит (АНА – антинуклярные антителаАЦЦП ( anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная) Ansa - screen) отрицательные | 1, 0-0, 9 | 0, 8-0, 5 | 0, 4-0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык суммирования | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | Предварительный диагноз Выставил предварительный диагноз: Предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. | 1, 0-0, 9 | 0, 8-0, 5 | 0, 4-0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык информирования | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | План обследования - ОАК - ОАМ - Посев крови на стерильность (сепсис) - Посев крови в транспортную среду кровь на реакции Райта, Хеддльсона(на бруцеллез), ИФА с бруцел.антигеном - РФ (ревматоидный артрит) - АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП ( anti - CCP), ДНК IgG( одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen - Рентгенография суставов и позвоночника - КТ (МРТ) суставов и позвоночника (по показаниям). | 1, 0-0, 9 | 0, 8-0, 5 | 0, 4-0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык планирования и навык информирования В доступной форме объяснил пациенту, какие и для чего нужны методы исследования | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык получения согласия на проведение манипуляций | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | Интерпретировал ревзультаты (по запросу) лабораторно-инструментальных методов обследования 1. ОАК – Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ. 2. ОАМ – умеренные протеинурия, лейкоцитурия, оксалаты. 3. Серологические анализы – реакция Райта и реакция Хеддельсона положительный. 4. АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП ( anti - CCP), ДНК IgG( одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen - отрицательный результат (амбулаторно). 7. Компьютерная томография - Артрит (синовит) правого коленного сустава | 1, 0-0, 9 | 0, 8-0, 5 | 0, 4-0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык информирования В доступной форме объяснил пациенту результаты исследований | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | Клинический диагноз - сформулировал и обосновал клинический диагноз Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1: 200, РХ-резко положительная). | 1, 0-0, 9 | 0, 8-0, 5 | 0, 4-0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык суммирования и навык информирования -сообщение известия – использовал простые, ясные слова и понятия, донес информацию до пациента, проверяя, как он все понял; - эмоциональная поддержка - выдержал паузу (10 секунд), проявил эмпатию, вербально и невербально, поощрял его эмоции (отрицание, злость, плач). | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. | Правильный алгоритм действий при подтверждении диагноза инфекционного заболевания: Указал на титульном листеистории болезни результат лабораторного исследования, дату получения для передачи медсестрой подтверждения диагноза «Подострый бруцеллез РА 1: 200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.). Тактика ведения и лечения (при необходимости) Доксициклин 0, 1х 2 р/д в течение 6 нед. Гентамицин 80 мг 3 раза в\м – 2 нед., затем Ципрофлоксацин 500мг х 2р/д 4 нед. Диклофенак 2, 0 в/м 10 дней, затем Диклофенак 50 мг 3 раза в течение 30 дней Обильное питье до 2.5 л жидкости | 1, 0-0, 9 | 0, 8-0, 5 | 0, 4-0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык планирования и навык информирования Убедил пациента (-ку ) в необходимости лечения в течение 45 дней для предупреждения хронизации бруцеллеза с последующим наблюдением в поликлинике по месту жительства у инфекциониста или участкового врача | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. | Подал экстренное извещение на бруцеллез в течение 24 часов (подается мед. работником. впервые заподозрившим диагноз инфекционного заболевания) | 0, 5 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык планирования и навык информирования В доступной форме информировал пациента о состоянии его здоровья и аспектах его лечения | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Навык завершения интервью (навык резюмирования и получения обратной связи от пациента) Получил информированное согласие на дальнейшее ведение и лечение | 0, 5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Итого | 10-9 | 8-5 | 4-0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание: оценка коммуникативной компетенции составляет 10% от всей оценки
Поправочный коэффициент - 10
Разработчики: проф. Дуйсенова А.К., ассистент Кашим Ж.К.
Рассмотрено и утверждено на заседании кафедры, протокол № 12 от «19» марта 2018 г.
Зав. кафедрой, профессор Дуйсенова А.К.
Используемые источники:
1. Инфекционные болезни: национальное руководство +СД. Под рук. Н.Д.Ющука. М., 2015 г.- 1200 с.
2. Дуйсенова А.К. Жұ қ палы аурулар. Алматы. 2014 г. – 300 с.
3. Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК «Острый и подострый бруцеллез» от «20» ноября 2015 года
Приложение 1
Клиническая задача
для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса специальности " 5В130100- Общая медицина", направление подготовки «Врач общей практики» в 2017-2018 учебном году
Номер клинической задачи ИБ №1
Задача:
Вы – врач приемно- консультативное отделение областной больницы.
В приемно-консультативное отделение обратился мужчина 29 лет.
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом и дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра пациента на доступном пациенту языке.
4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования).
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны.
6. Разъяснить пациенту в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.
7. Сформулировать и объяснить пациенту окончательный диагноз.
8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)
Объективно:
Физические показатели:
Рост 170 см, вес 68 кг.
Состояние средней тяжести. Симптомов интоксикации умеренные. Температура тела 37, 10, активен, адекватен. В зеве изменений нет. Кожные покровы обычной окраски, гипергидроз ладоней. Сыпи нет. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с фасоль, безболезненные, подвижные. Со стороны сердечно – сосудистой системы: тоны приглушены, ритм правильный. АД – 110/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1, 5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки.
Status localis: в области правого локтевого сустава определяется припухлость с жидким содержимым, безболезненная, кожа не изменена, движения несколько ограничены.
Правый коленный сустав отечен, кожа не изменена, болезненность при пальпации, движения ограничены.
Данные клинико-лабораторных методов обследования(загружается в компьютер, выдается только при запросе интерна)
ОАК:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
| Гемоглобин г/л | 124 | 120-140 г/л |
| Эритроциты х1012/л | 3, 5 | 3-4 x1012 |
| ЦП | 0, 9 | 0.9-1.1 |
| Лейкоциты, х109/л | 3, 9 | 3, 9-9, 0 |
| Нейтрофилы % | ||
| с\я % | 48 | 47-72 |
| п\я % | 5 | 1-6 |
| Моноциты% | 5 | 3-11 |
| Лимфоциты % | 42 | 27-30 |
| СОЭ мм/час | 25 | 6-9 |
ОАМ:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма |
| Реакция | Кислая | Кислая |
| Удельный вес | 1016 | 1020 |
| Белок | 0, 033 | - |
| Лейкоциты | 5-7 в п/зрения | 0-4 в п/зрения |
| Соли оксалата | ++ | - |
| Слизь | +++ | - |
Серологические анализы:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма |
| Реакция Райта | 1: 200 | отрицательный |
| Реакция Хеддльсона – | резко положительная | отрицательный |
| АНА – антинуклярные антитела | отрицательный | отрицательный |
| АЦЦП ( anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная) | отрицательный результат (амбулаторно). | отрицательный |
| Ansa - screen - | отрицательный | Отрицательный |
Рис.1 Артрит правого коленного сустава Рис.2. Бурсит правого локтевого сустава
МР томограмма: в полости сустава ниже уровня надколенника определяется жидкость (синовит)
Заключение: Артрит правого коленного сустава.
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-08; Просмотров: 372; Нарушение авторского права страницы