Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Реабилитация при отсутствии осознанного контакта, а также с минимальными признаками сознания.Стр 1 из 3Следующая ⇒
Введение В результате трагических обстоятельств (травмы, сосудистой катастрофы и пр.) мозг человека может оказаться значительно поврежденным, что предопределяет длительность бессознательного состояния и необходимость соответствующих реанимационных мероприятий. Возвращение сознания в таких случаях часто оказывается длительным процессом, который заключается в постепенном восстановлении отдельных психических функций. Первые дни (а иногда и недели) после выхода из угрожающего для жизни состояния пациент периодически лежит с открытыми глазами, реагирует только на телесные раздражители, не понимает, когда к нему обращаются. Затем изредка начинает следить глазами за окружающими, появляется эмоциональная реакция на близких. Постепенно начинает понимать обращенную речь, затем делает попытки отвечать. В дальнейшем медленно возвращается память, восстанавливается понимание ситуации, местонахождения и текущего времени. Это оптимистичный сценарий, возможный при упорном лечении и достаточном реабилитационном потенциале, который в свою очередь зависит от тяжести и объема поражения мозга, соматического состояния, возраста. Вегетативный статус, акинетический мутизм – это промежуточные потенциально обратимые посткоматозные состояния. Эти стадии могут быть кратковременными и не диагностироваться реаниматологами. Но иногда эти стадии могут длиться долго: месяцы и годы, при отсутствии специальных методов реабилитации. Наша общая с Вами задача – помочь больному восстановиться до максимально возможной при данной патологии степени, последовательно, сначала – до восстановления контакта, затем возможности самообслуживания, далее – возвращения способности к обучению и труду. Все это возможно только при восстановлении психической деятельности. Помимо тщательного постоянного ухода и наблюдения необходимо помочь пациенту восстановить не только биологическое, но и психическое существование, как можно полнее воскресить весь предыдущий жизненный опыт, восстановить умение планировать, оценивать свои действия и добиваться желаемых результатов.
Изменение положения тела пациента Необходимо периодически изменять положение тела пациента, поворачивать с боку на бок. Хорошие результаты дают периодические перевороты на живот. Даже кратковременные перевороты положительно сказываются на общем состоянии пациента, способствуют улучшению дренажной функции легких и газового состава крови, приводят к уменьшению застойных явлений в головном мозге.
Массаж
При переворотах пациента ему делают жесткий общий массаж кожных покровов всей поверхности тела и конечностей до появления красной стойкой гиперемии, уделяя особое внимание местам с наибольшей вероятностью развития пролежней. Критерием эффективности жесткого массажа является гиперемия кожных покровов. У многих пациентов после проведения жесткого массажа появляются обильные подкожные кровоизлияния – «синяки», что свидетельствует не только о хрупкости подкожных капилляров, но и об эффективности жесткого массажа. Эти кровоизлияния быстро исчезают, и в дальнейшем, при проведении жесткого массажа больше не появляются, что свидетельствует о нормализации подкожного тканевого кровотока.
Пассивная гимнастика
Необходимо производить пассивные сгибания, отведения, приведение и разгибания здоровых конечностей во всех суставах! Пассивные движения в конечностях моделируют функцию мышечного насоса, а также необходимы для профилактики контрактур и пролежней у длительно лежащих пациентов (при высоком уровне спастичности, развитии контрактур существуют специальные комплексы упражнений, см.далее).
Уход за пациентом - Для моделирование ритма сна и процесса пробуждения ночной сон должен проходить в затемненном помещении, не менее 8-9 часов (интервал - наиболее привычный для пациента). За 2 часа до сна необходимо снизить интенсивность освещения, непосредственно перед сном можно воспроизвести т.н., “зеленый шум” – не громкий шум леса, дождя, моря и пр. Целесообразно использовать успокаивающие (лаванда), седативные (аир болотный, валериана) обонятельные и тактильные (теплая грелка в области стоп) воздействия. - На момент пробуждения включается свет в помещении, на окнах открываются шторы (можно использовать световые будильники, имитирующие восход солнца, звуки просыпающейся природы). - Если возможно, то открывают окна, проветривают комнату, где находится пациент. Момент пробуждения может быть ассоциативно завязан на определенный стимулирующий запах - например запах мяты. - Если пациент находится дома, то включается радио или телевизор. Звук должен быть негромким, фоновым. - Помогая пробуждению ухаживающий, дотрагиваясь до лица, пощипывает и потирает носогубные складки, щеки, лоб, не приподнимая век, стимулирует глазные яблоки легкими надавливаниями и обязательно обращается к пациенту: «ИМЯ, доброе утро, просыпайся». - Далее - проводится утренний туалет: опорожняют мочеприемник (при необходимости). Промывают прохладной водой лицо, промежность и ладони пациента. Берут руки пациента и его ладонями также моют лицо. Все действия сопровождаются комментариями ухаживающего за пациентом. " Помоем лицо, ручки". - Все тело протирают мокрым полотенцем. Затем достаточно сильно растирают лицо, промежность, подошвы стоп и ладони сухим полотенцем; производят массаж глаз и век, массаж лица, массаж волосистой части головы (взявшись за волосы у корней, двигают апоневроз на голове вверх и вниз). Далее как вариант: - Завтрак. - После завтрака пациента укладывают на бок. - Отдых 30-40 минут - После отдыха проводят пассивную гимнастику, жесткий массаж всего тела, моделируют механизм дыхания. - Несколько раз в день пожимают руку пациента и говорят: «ИМЯ, пожми мне руку». Сила сжатия руки больного должна быть достаточно сильной с целью получения защитной реакции пациента. На ладонь пациента при этом резко давят указательным пальцем. Со стороны левого или правого уха негромко произносят имя пациента, с этой же стороны светят фонариком. Кончиками пальцев за височную кость поворачивают голову больного в сторону звука и света. Затем такую же процедуру проводят со стороны другого уха. Затем - со стороны затылка, кончиком пальца поднимая немного голову вверх за нижнюю челюсть. Если звук снизу со стороны живота, то голову приподнимают кончиком пальца за затылочную кость. - После занятий пациента удобно укладывают и дают возможность отдохнуть 1-1, 5 часа. - После отдыха пациента будят, усаживают или придают ему полусидячее положение, кормят. - Включают негромкую музыку. - По возможности чаще обращаются к пациенту по имени, наблюдая за реакцией глаз, дотрагиваются до пациента, гладят по голове, ласково разговаривают с ним. - Не забывайте использовать обонятельные - запаховые раздражители. Подносят попеременно к носу вещества с приятными и неприятными запахами разной интенсивности и называют запах. - Вначале используют нашатырный спирт, уксус и бензин в разведении, т.е. запахи не должны быть резкими . Со временем может измениться мимика пациента, или он начнет отворачиваться в противоположную сторону от запаха. Ароматные запахи (духи и т.п.) начинают использовать при проявлении рефлекторных реакций (изменение мимики, отворачивания) на уксус, нашатырный спирт и бензин.
N.B.! При использовании ароматических масел и других обонятельных субстратов необходимо убедиться в отсутствии аллергических реакции на их применение. В ряде случаев (например после тяжелой черепно-мозговой травмы) в результате повреждения обонятельных нитей обоняние может отсутствовать.
Питание пациентов. - При реабилитации пациентов в хроническом вегетативном состоянии парентеральное питание постепенно полностью замещается пероральным питанием - через зонд. - Питание пациентов должно осуществляться через 3 часа 5-6 раз в день небольшими порциями. - Если у пациента стабилизировано давление, то даже на ИВЛ пациента перед кормлением усаживают или придают полусидячее положение. Если возможно, то лучше и физиологичней усаживать пациента на кровати со свешенными ногами. Подошва стоп должна опираться в пол или подставку. - Питание должно быть сбалансированным: в обязательном порядке включать животные и растительные жиры (в т.ч., продукты содержащие в значительных количествах холестерин), белки – не менее 1 гр/кг (тем более – в процессе двигательной, даже пассивной, реабилитации), углеводы, в виде привычной для пациента, но измельченной, перетертой еды (удобно использовать детское питание – каши, пюре, муссы и пр.). - В первое утреннее кормление можно использовать стимуляторы-адаптогены, например добавляя их в теплый чай и вводя через зонд после завтрака ( элеутерококк, родиола розовая, аралия маньчжурская и др. – их необходимо периодически менять) . - Также именно в первой половине дня целесообразно использовать витамины и другие метаболические препараты оказывающие стимулирующее действие ( аскорбиновая кислота, витамины группы В, аминокислоты – карнитин, триптофан, метионин и др.). - Особое внимание следует уделить восполнению дефицита витамина D развивающемуся на фоне отсутствия инсоляций, дефицита питания, истощения субстратной базы (недостаток холестерола); естественные источники витамина D – рыбий жир, яичный желток, молочные продукты; стимулирует его образование в коже из 7-дегидрохолестерола – УФО. Наиболее эффективен холекальциферол (при тяжелой почечной патологии и нарушении гидроксилирования до активной гормональной формы витамина D целесообразно применение кальцитриола). Как вариант питания: - Утром и в последнее кормление - каши из детского питания с перемолотым куриным яйцом. - В обед - измельченное мясо, картошка, овощи и другая, привычную для пациента, пища. В течение дня после каждого кормления через зонд вводят фруктовые пюре и соки. - Объем жидкости для пациента с массой около 70 кг должен быть 1, 5-2 литра в сутки.
N.B.! Коррекция пищевого и питьевого режима, потребность в макро-и микроэлементах, витаминах, энергетических и пластических субстратах проводится на основании скрининга метаболического статуса пациента, уровня нагрузок в процессе реабилитации. Дозы подбираются исходя из возраста, массы тела, метаболических потребностей и согласовываются с врачом. Введение В результате трагических обстоятельств (травмы, сосудистой катастрофы и пр.) мозг человека может оказаться значительно поврежденным, что предопределяет длительность бессознательного состояния и необходимость соответствующих реанимационных мероприятий. Возвращение сознания в таких случаях часто оказывается длительным процессом, который заключается в постепенном восстановлении отдельных психических функций. Первые дни (а иногда и недели) после выхода из угрожающего для жизни состояния пациент периодически лежит с открытыми глазами, реагирует только на телесные раздражители, не понимает, когда к нему обращаются. Затем изредка начинает следить глазами за окружающими, появляется эмоциональная реакция на близких. Постепенно начинает понимать обращенную речь, затем делает попытки отвечать. В дальнейшем медленно возвращается память, восстанавливается понимание ситуации, местонахождения и текущего времени. Это оптимистичный сценарий, возможный при упорном лечении и достаточном реабилитационном потенциале, который в свою очередь зависит от тяжести и объема поражения мозга, соматического состояния, возраста. Вегетативный статус, акинетический мутизм – это промежуточные потенциально обратимые посткоматозные состояния. Эти стадии могут быть кратковременными и не диагностироваться реаниматологами. Но иногда эти стадии могут длиться долго: месяцы и годы, при отсутствии специальных методов реабилитации. Наша общая с Вами задача – помочь больному восстановиться до максимально возможной при данной патологии степени, последовательно, сначала – до восстановления контакта, затем возможности самообслуживания, далее – возвращения способности к обучению и труду. Все это возможно только при восстановлении психической деятельности. Помимо тщательного постоянного ухода и наблюдения необходимо помочь пациенту восстановить не только биологическое, но и психическое существование, как можно полнее воскресить весь предыдущий жизненный опыт, восстановить умение планировать, оценивать свои действия и добиваться желаемых результатов.
Реабилитация при отсутствии осознанного контакта, а также с минимальными признаками сознания.
На первом этапе нельзя оставлять попыток воздействовать на слуховой, вестибулярный, зрительный, вкусовой, обонятельный анализаторы, активизировать различные виды поверхностной и глубокой чувствительности.
- используйте для массажа различные предметы (по форме, упругости, шероховатости – кубики, мячики, ежики), теплые и холодные, справа и слева (акцентируясь сначала на одной стороне, затем на другой), можно попробовать использовать камертоны (С 128-256) прикладывая их к костным выступам (вибрационная чувствительность); - меняйте положение конечностей в 3-D пространстве, иногда создавайте не совсем удобные для больного положения в кровати (чтобы он сам пытался освободить руку или ногу); - воздействуйте на передне-боковую поверхность языка вкусовыми раздражителями (сладкий, кислый, соленый, горький); - воздействуйте на обонятельный анализатор - розовое масло, горький миндаль, деготь и пр., сенсоры тройничного нерва - скипидар, нашатырный спирт, уксус; используйте стимулирующее (мята, цитрус) и успокаивающее (лаванда, сандаловое дерево и пр.) действие ароматических масел (обонятельная система – единственная афферентная система, импульсы в которой достигают специфических и ассоциативных областей коры головного мозга минуя зрительный бугор! ); - необходимо отдавать предпочтения привычным до болезни обращениям, меняя громкость, тембр, эмоциональную окраску, местоположение возле кровати (справа и слева); - звуковые раздражители могут быть неожиданными или периодически повторяющимися (хлопки, постукивания, звонки), на разных дистанциях и локализации; используйте источник освещения, то справа, то слева от больного; - среди демонстрируемых предметов должно быть зеркало, фотографии больного в окружении близких; - подносите к лицу (на расстоянии 20-30 см.) крупные, яркие предметы, среди которых обязательно должен быть красный; если у Вас создалось впечатление, что больной зафиксировал взор на предмете, медленно перемещайте его влево, вправо, вверх и вниз; - не молчите у постели больного, разговаривайте с ним, комментируйте свои действия, вспоминайте эмоционально значимые для него ситуации, рассказывайте о текущих делах; - постарайтесь вспомнить важные события в жизни пациента, используйте раздражители ассоциативно связанные с ними (визуальные, аудиальные, обонятельные и др.); - комбинируйте раздражители разных модальностей: аудиальные и визуальные, проприоцептивные и обонятельные и т.д.- это стимулирует ассоциативные отделы коры головного мозга (например: мышечная нагрузка - пассивные движения в конечностях могут сопровождаться запахом цитруса, период отдыха, расслабления, отхода ко сну - запахом лаванды и т.д.).
N.B.! Звуки, свет, запахи не должны быть слишком интенсивными (многие пациенты после выхода из вегетативного состояния отмечали патологическую гиперчувствительность к подобным сенсорным раздражителям). Нельзя также игнорировать возможность пациентов в состоянии угнетенного сознания фиксировать звуки и даже разговоры окружающих!
Общие рекомендации
- Необходимо устранить длительное давление тела пациента на собственную кожу. Равномерно распределяют вес пациента с помощью противопролежневых систем (матрасов), заполненных гелем или воздухом, - Рекомендуется менять положение больного в постели каждые 1, 5-2 часа. Частоту изменения положения определяют по отсутствию покраснений на коже. - Осмотр кожи не реже 1 раза в день. Соприкасающиеся поверхности тела желательно разделять при помощи различных прокладок. - Тщательный уход за кожей – протирание спиртсодержащими растворами, УФО кожи. - Частая смена белья. Разглаживание складок на белье.
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 158; Нарушение авторского права страницы