ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ

Стр 1 из 8Следующая ⇒

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

От 15 декабря 2014 г. N 834н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 025-1/У "ТАЛОН ПАЦИЕНТА,

ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ"

1. Учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация), и заполняется на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

2. Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формы N 025/у, предусмотренной приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее - Карты) и других медицинских документов.

3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке.

4. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.

5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.

6. В поле "Талон N" указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.

7. При заполнении Талона:

7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).

7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

7.3. В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

--------------------------------

<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды.

7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.

7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 - название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).

7.6. Пункты 7 - 13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

--------------------------------

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

--------------------------------

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

7.7. Пункт 14 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников.

В позиции "проходит военную службу и приравненную к ней службу" указываются лица, проходящие военную службу <1> или приравненную к ней службу;

--------------------------------

<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;

--------------------------------

<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов пациента(ки) указывается место работы и должность.

7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или школьник.

7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 - указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.

7.11. В пункте 19 отмечается:

- первичная доврачебная медико-санитарная помощь - оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием <1>;

--------------------------------

<1> Часть 3 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) (далее - Федеральный закон).

- первичная врачебная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) <1>;

--------------------------------

<1> Часть 4 статьи 33 Федерального закона.

- первичная специализированная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь <1>;

--------------------------------

<1> Часть 5 статьи 33 Федерального закона.

- паллиативная медицинская помощь - представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан <1>.

--------------------------------

<1> Часть 1 статьи 33 Федерального закона.

7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.

7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.

При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 - A00 - T98) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.

Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.

При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 - Z00 - Z99) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.

Остальные подпункты отмечаются следующим образом:

посещения по поводу медицинских осмотров, предусмотренных статьей 46 Федерального закона, отмечаются подпунктом 2.1;

посещения по поводу диспансеризации <1> отмечаются подпунктом 2.2;

--------------------------------

<1> Приказ Минздрава России от 03.12.2012 N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.04.2013, регистрационный N 27930), приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 N 984н "Об утверждении порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения" (зарегистрирован Министерством юстиции от 29.12.2009, регистрационный N 15878).

посещения в центрах здоровья по поводу комплексных обследований <1> отмечаются подпунктом 2.3;

--------------------------------

<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25.09.2009, регистрационный N 14871) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 08.06.2010 N 430н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.07.2010, регистрационный N 17754), от 19.04.2011 N 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 04.05.2011, регистрационный N 20656), от 26.09.2011 N 1074н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.11.2010, регистрационный N 22330).

посещения по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4;

посещения врачом на дому для проведения профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительных мероприятий (патронажи) отмечаются подпунктом 2.5;

посещения по другим обстоятельствам отмечаются подпунктом 2.6.

Посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.

7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:

врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;

врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;

врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;

врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);

врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:

случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;

обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;

случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;

консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями <1>;

--------------------------------

<1> Статья 48 Федерального закона.

посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев "ведения" пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).

7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:

обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды A00 - T98 МКБ-10);

обращения с профилактической целью (коды Z00 - Z99 МКБ-10).

Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.

Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.

При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.

7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.

Если цель обращения не достигнута - случай отмечается как не законченный.

7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение пациента(ки) с одной и той же целью.

7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.

7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.

7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).

7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10 (A00 - T98) в случае заболевания или формулировка обращения и код по МКБ-10 (Z00 - Z99).

7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.

Запись, кодирование и выбор "основного состояния" производится в соответствии с разделом 4.4 МКБ-10.

7.24. В пункте 30 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача-специалиста, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в пункте 31 - название медицинской услуги и ее код <1>.

--------------------------------

<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.01.2012, регистрационный N 23010) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 28.10.2013 N 794н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31.12.2013, регистрационный N 30977) (далее - Номенклатура).

7.25. В пунктах 32 - 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).

7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32 указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10 (Z00 - Z99).

7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.

7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).

7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по МКБ-10, указанным в пункте 33.

7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.

7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 - вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 - специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего операцию.

7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с Номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.

7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

7.34. В пунктах 45 - 49 указываются сведения о выдаче документа о временной нетрудоспособности пациента(ки).

7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).

7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество и подпись врача, заполнившего Талон.

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Медицинская документация

Адрес Учетная форма N 030/у

____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному

наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________

2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____

3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________

5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые

- 1, повторно - 2.

7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом

осмотре - 2.

8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения

диспансерного наблюдения _______________

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,

выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.

11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________

12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________

район _____________ город _____________ населенный пункт __________________

улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________

15. Код категории льготы _________

16. Контроль посещений:

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)

оборотная сторона ф. N 030/у

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(лась)

17. Сведения об изменении диагноза

Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	ФИО врача

18. Сопутствующие заболевания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________

N п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выполнении	ФИО врача

Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"

1. Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) является учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется медицинскими организациями и их структурными подразделениями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.

3. Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.

4. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

5. Номер Карты должен соответствовать номеру "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025/у).

6. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".

7. При заполнении Карты:

7.1. В пункте 1 указываются диагноз заболевания, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение, и его код по МКБ-10.

7.2. В пункте 2 указывается дата заполнения Карты, в пункте 3 - специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, в пункте 4 - Ф.И.О. врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.

7.3. В пункте 5 отмечается дата установления диагноза, в пункте 6 указывается, был ли диагноз впервые установлен или был ранее зарегистрирован в связи с поступлением пациента(ки) под наблюдение данной медицинской организации после изменения места жительства.

7.4. В пункте 7 указывается способ выявления заболевания: при обращении за лечением или при профилактическом медицинском осмотре.

7.5. В пунктах 8 и 9 отмечаются даты начала и прекращения диспансерного наблюдения.

7.6. В пункте 10 отмечается одна из причин прекращения диспансерного наблюдения.

7.7. Пункты 11 - 14 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

--------------------------------

7.8. В пункте 15 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

--------------------------------

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды.

7.9. В пункте 16 отмечаются даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения.

7.10. Если диагноз, по поводу которого производится диспансерное наблюдение, изменился, об этом делается отметка в пункте 17.

7.11. В пункте 18 указываются имеющиеся сопутствующие заболевания.

7.12. В пункте 19 отмечаются все назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия (например, консультации, обследования, госпитализации, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, установление инвалидности).

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 030-13/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,

ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

за ___ квартал 20__ г.

Ежеквартальная

(по состоянию на 1 число следующего

за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача ________________________

Должность ___________________________

N участка __________________________

ф. N 030-13/у

N п/п	Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)
N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Номер полиса ОМС	СНИЛС	Код категории льготы	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Число посещений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета
Лекарственное обеспечение			Стоимость лекарственного обеспечения	Санаторно-курортное лечение				Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию
выписано		фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)		Выдано:			Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт
наименование лекарственного препарата, дозировка	N и серия рецепта			справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение	из них на амбулаторное курортное лечение	санаторно-курортных карт	Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт
12	13	14	15	16	17	18	19	20

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики

(семейный врач) _________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий ОМК _________________________________

Ф.И.О. подпись

"__" __________ 20__ года

Приложение N 8

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-13/У "ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 032/У "ЖУРНАЛ ЗАПИСИ

РОДОВСПОМОЖЕНИЙ НА ДОМУ"

1. Учетная форма N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому" (далее - Журнал) ведется в медицинских организациях (иных организациях), оказывающих медицинскую помощь женщинам в родах на дому (далее - медицинские организации).

2. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.

3. При заполнении Журнала:

4. Графы 3 - 5 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

--------------------------------

5. В тех случаях, когда роды на дому проходили вне места регистрации пациентки, в графе 5 указывается также адрес, по которому фактически проходили роды.

5.1. Графа 6 заполняется на основании обменной карты родильного дома (родильного отделения больницы), сведений женской консультации о беременной или со слов пациентки.

5.2. В графе 8 отмечаются особенности течения родов, осложнения в родах и другие обстоятельства.

5.3. В графах 9 указываются сведения о плоде, мертворожденном или новорожденном, их антропометрические данные.

5.4. В графах 14 - 15 указываются проведенные профилактические мероприятия новорожденным с указанием серий, доз введенных препаратов.

5.5. В графе 16 указываются наименование медицинской организации, специальность, фамилия, инициалы медицинского работника, принявшего роды.

5.6. В графе 18 указывается посещение на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы.

Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта.

5.7. В графе 19 указываются сведения о родах, происшедших без помощи медицинских работников.

Приложение N 11

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 070/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Справка N ____

для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*>

"__" _____________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на

санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐

│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││

│ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│

│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │

│ Федерации) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │

│проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │

│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │

│ └─┴─┴─┘ └─┘ │

│ │

│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в

санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного

мозга: 1 - да, 2 - нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____

________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

┌─────────────────────────────────────────────────┐

│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│

│отсутствуют │

└─────────────────────────────────────────────────┘

19. Рекомендуемое лечение

┌─┐ ┌─┐

1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │

санаторно-курортной организации └─┘ └─┘

20. Предпочтительное место лечения

__________________________________________________________ (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

МП

--------------------------------

<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.

<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим

ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к

детям-инвалидам.

оборотная сторона ф. N 070/у

Код	Перечень климатов в месте проживания	Код	Перечень климатических факторов в месте проживания
1	Влажный субтропический	1	Горный
2	Континентальный умеренных широт	2	Климат полупустынь
3	Морской	3	Климат пустынь
4	Муссонный умеренных широт	4	Лесной
5	Переходный морской - континентальный	5	Лесостепной
6	Резко континентальный умеренный	6	Морской
7	Средиземноморский	7	Предгорный
8	Субарктический	8	Приморский
9	Сухой субтропический	9	Степной

Код субъектов Российской Федерации

Код	Субъект Российской Федерации	Код	Субъект Российской Федерации	Код	Субъект Российской Федерации
01	Республика Адыгея	30	Астраханская область	59	Пермский край
02	Республика Башкортостан	31	Белгородская область	60	Псковская область
03	Республика Бурятия	32	Брянская область	61	Ростовская область
04	Республика Алтай	33	Владимирская область	62	Рязанская область
05	Республика Дагестан	34	Волгоградская область	63	Самарская область
06	Республика Ингушетия	35	Вологодская область	64	Саратовская область
07	Кабардино-Балкарская республика	36	Воронежская область	65	Сахалинская область
08	Республика Калмыкия	37	Ивановская область	66	Свердловская область
09	Карачаево-Черкесская республика	38	Иркутская область	67	Смоленская область
10	Республика Карелия	39	Калининградская область	68	Тамбовская область
11	Республика Коми	40	Калужская область	69	Тверская область
12	Республика Марий Эл	41	Камчатский край	70	Томская область
13	Республика Мордовия	42	Кемеровская область	71	Тульская область
14	Республика Саха (Якутия)	43	Кировская область	72	Тюменская область
15	Республика Северная Осетия - Алания	44	Костромская область	73	Ульяновская область
16	Республика Татарстан	45	Курганская область	74	Челябинская область
17	Республика Тыва	46	Курская область	75	Забайкальский край
18	Удмуртская республика	47	Ленинградская область	76	Ярославская область
19	Республика Хакасия	48	Липецкая область	77	г. Москва
20	Чеченская республика	49	Магаданская область	78	г. Санкт-Петербург
21	Чувашская республика	50	Московская область	79	Еврейская автономная область
22	Алтайский край	51	Мурманская область	80	Ненецкий авт. округ
23	Краснодарский край	52	Нижегородская область	81	Республика Крым
24	Красноярский край	53	Новгородская область	82	г. Севастополь
25	Приморский край	54	Новосибирская область	83	Ханты-Мансийский авт. округ
26	Ставропольский край	55	Омская область	84	Чукотский авт. округ
27	Хабаровский край	56	Оренбургская область	85	Ямало-Ненецкий авт. округ
28	Амурская область	57	Орловская область
29	Архангельская область	58	Пензенская область

Код	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>	Код	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>
01	Инвалиды войны		действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
02	Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ)
03	Ветераны боевых действий
04	Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
04		07	Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
05	Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"	07
06	Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон	08	Инвалиды
06		09	Дети-инвалиды

--------------------------------

<*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

Приложение N 12

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 070/У "СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ"

1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

3. При заполнении Справки:

3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

--------------------------------

-------------------------------

--------------------------------

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

--------------------------------

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

Приложение N 13

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 072/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Санаторно-курортная карта N ____

"__" _____________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без

настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________

улица ________________________________________ дом ______ квартира ________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││

│Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│

│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │

│ Федерации) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐│

│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││

│ └─┴─┘ проживания └─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │

│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │

│ └─┴─┴─┘ └─┘ │

│ │

│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях ____________________________

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию,

выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация ________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание ________________________ код по МКБ-10 __________

5.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________

__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________

__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания _______________________ код по МКБ-10 __________

6.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________

__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

оборотная сторона ф. 072/у

15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение,

в том числе санаторно-курортное ___________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других

исследований (даты)

___________________________________________________________________________

17. Диагноз:

17.1. Основного заболевания _____________________ код по МКБ-10 ___________

17.2. Сопутствующие заболевания: ________________ код по МКБ-10 ___________

_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________

17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________

_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

18. Название санаторно-курортной организации ______________________________

19. Лечение:

┌─┐ ┌─┐

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │

организации └─┘ └─┘

20. Продолжительность курса лечения _______ дней.

┌────────┐

21. Путевка N │ │

└────────┘

22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту

___________________________________________________________________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________

МП

--------------------------------

<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий,

подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

7. Проведено лечение ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

___________________________________________________________________________

8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │

тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘

улучшение

┌─┐ ┌─┐

10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │

└─┘ └─┘

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________

___________________________________________________________________________

12. Лечащий врач __________________________________________________________

13. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________

МП

Приложение N 14

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 076/У "САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА

ДЛЯ ДЕТЕЙ"

1. Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

2. Карта заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.

3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.

4. При заполнении Карты:

4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).

Примечание:

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

--------------------------------

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).

4.3. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".

4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.

4.6. Пункты 17 - 22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.

4.7. Пункты 23 - 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.

4.8. Карта заверяется подписью медицинского работника, заполнившего Карту (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

4.9. Пункты 1 - 16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно-курортной организации.

Приложение N 17

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 079/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________

улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________

5. N школы ________ класс ______

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания __________________________

___________________________________________________________________________

7. Проведенные профилактические прививки __________________________________

___________________________________________________________________________

8. Состояние здоровья:

Диагноз: _____________________________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

9. Физическое развитие ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Физкультурная группа ______________________

11. Рекомендуемый режим ___________________________________________________

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

___________________________________________________________________________

МП

"__" ___________ 20__ года

оборотная сторона ф. N 079/у

Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря

13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном

лагере:

___________________________________________________________________________

14. Перенесенные заболевания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Контакт с инфекционными больными ______________________________________

___________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере:

16. Общее состояние в динамике ____________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Масса тела: при поступлении ____________ при отъезде __________________

18. Динамометрия __________________________________________________________

19. Спирометрия ___________________________________________________________

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря _

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ года

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.

Приложение N 18

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ

1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).

2. Справка заполняется медицинским работником после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, с указанием на отсутствие контактов с больными с инфекционными заболеваниями.

3. В медицинской организации заполняется лицевая сторона Справки. Оборотная сторона Справки заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря.

4. При заполнении Справки:

4.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.

Примечание:

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

--------------------------------

4.2. Пункт 5 Справки заполняется со слов ребенка или родителя (иного законного представителя) ребенка.

4.3. В пунктах 6 - 9 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.

4.4. В пункте 12 Справки указываются Ф.И.О. врача, медицинского работника со средним профессиональным образованием, заполнившего Справку, и подтверждается его подписью.

4.5. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.

4.6. В пунктах 13 - 15 Справки отмечается состояние здоровья ребенка в период пребывания в санаторном оздоровительном лагере.

4.7. В пунктах 16 - 19 Справки отмечается эффективность оздоровления ребенка.

4.8. В пункте 20 Справки указывается Ф.И.О. врача санаторного оздоровительного лагеря и подтверждается его подписью.

Приложение N 19

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 086/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ________________

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ______________________________________________

район ____________ город __________________________________________________

населенный пункт __________________________________________________________

улица ______________________________________________________ дом __________

квартира __________________________________________________________________

4. Место учебы, работы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Перенесенные заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Профилактические прививки ______________________________________________

___________________________________________________________________________

оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт _____________________________________________________________

Врач-хирург _______________________________________________________________

Врач-невролог _____________________________________________________________

Врач-оториноларинголог ____________________________________________________

Врач-офтальмолог __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные флюорографии _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Заключение о профессиональной пригодности ______________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи справки:

"__" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _______________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________________________________________________

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ______________________________

___________________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.

Приложение N 20

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 086/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(ВРАЧЕБНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ)

1. Учетная форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" заполняется в отношении абитуриентов, поступающих в образовательные организации высшего профессионального образования, образовательные организации среднего профессионального образования, несовершеннолетних 15 - 17 лет, поступающих на работу (далее - Справка), медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. При заполнении Справки:

2.1. В пунктах 1 - 3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Примечание:

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

--------------------------------

2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов абитуриента (его родителя, иного законного представителя) или лица, поступающего на работу (его родителя, иного законного представителя).

2.3. В пунктах 5 - 6 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.

2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения предварительного медицинского осмотра.

2.5. В пункте 8 Справки указываются сведения о профессиональной пригодности абитуриента или лица, поступающего на работу.

Приложение N 21

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 086-2/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ЖУРНАЛ

регистрации выдачи медицинских справок

(формы N 086/у и N 086-1/у)

Начат "__" _________ 20__ г. Окончен "__" _________ 20__ г.

ф. N 086-2/у

N п/п	Дата выдачи	Ф.И.О. абитуриента, претендента или лица, поступающего на работу	Дата рождения	Место регистрации	N учетной формы (086/у; 086-1/у)	Ф.И.О. врача, выдавшего справку	Ф.И.О. и подпись лица, получившего справку
1	2	3	4	5	6	7	8

Приложение N 22

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).

3. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.

4. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

5. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

6. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).

7. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

8. При заполнении Карты:

8.1. В пунктах 1 - 6 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Примечание:

--------------------------------

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

--------------------------------

8.2. Пункт 8 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):

в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";

в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".

8.3. Пункт 9 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;

--------------------------------

В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;

--------------------------------

В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.

8.4. Пункт 11 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), пункт 12 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 13 - название страховой медицинской организации.

8.5. В пункте 14 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).

8.6. В пункте 15 отмечается вид оплаты.

8.7. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

--------------------------------

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды.

8.8. В пункте 17 указывается диагноз направившей медицинской организации - основной (с указанием кода по МКБ-10) и осложнения основного.

8.9. В пунктах 18 - 21 отмечаются жалобы, анамнез и объективные данные, в пункте 22 - данные рентгенологического исследования, в пункте 23 - данные функциональных методов исследования, в пункте 24 указываются дополнительные методы исследования.

8.10. В пункты 25 - 27 включаются клинический диагноз с кодами по МКБ-10, план обследования и лечения.

8.11. В пункте 28 отмечается информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него.

8.12. В пункты 29 - 30 включаются дневник и результаты наблюдения в динамике за пациентом.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

От 15 декабря 2014 г. N 834н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ

12 3 4 5 6 7 8 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-06-19; Просмотров: 177; Нарушение авторского права страницы