Проблемы оказания консультативно-диагностической помощи населению

 

Развитие медицины, пересмотр взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии послужили причиной создания моделей, применение которых позволило бы развивать не только теорию, но и практику сестринского дела. Необходимо подчеркнуть, что модель сестринского дела должна, прежде всего, учитывать конкретные условия страны, для которой она разрабатывается, а также:

Ø принципы и задачи системы здравоохранения;

Ø состояние системы здравоохранения;

Ø демографические показатели страны;

Ø социально-экономическое состояние населения страны;

Ø доминирующие морально-этические принципы, культуру страны.

Кроме того, модель сестринского дела должна быть ориентирована:

Ø на человека, а не на болезнь;

Ø на сохранение жизни человека;

Ø на сохранение здоровья человека,

Ø на улучшение качества жизни и независимости от болезни;

Ø на определение ответной реакции человека, его родственников, семьи на болезнь;

Ø на нарушенные потребности;

Ø на решение проблем, связанных со здоровьем человека, семьи, групп людей и общества в целом.

Наличие существования различных моделей, отражающих существующие концепции сестринского дела, возникшие в различных странах и в разные периоды времени, позволяет оценить их преимущества и недостатки и выбрать из каждой модели то, что применимо в условиях нашей страны.

Среди основополагающих принципов, на которых строится процесс обеспечения медицинской практики диагностическими ресурсами, одним из важнейших является принцип их рационального территориального размещения. Очевидно, что степень удаленности от пациента любой медицинской службы оказывает влияние на сроки оказания медицинской помощи. В то же время остается бесспорным и другое - специализированная и диагностическая медицинская помощь может быть эффективной лишь в условиях концентрации кадровых, технических и иных ресурсов. При этом в понятие эффективности наряду с общепринятыми критериями вкладывается еще и возможность устойчивого и качественного выполнения основных профессиональных задач [9, 17, 18].

Расширение объемов медицинской помощи за счет активного развития в диагностических центрах хирургической помощи, прежде всего эндоскопических и (или) других малоинвазивных технологий может быть объяснено соображениями экономического характера. В то же время выполнение целого ряда хирургических манипуляций и процедур (пункции, биопсии, дренирование полостей, эндоскопическое удаление полипов и инородных тел и т. д.) должно быть нормой, поскольку позволяет более эффективно использовать имеющийся парк диагностического оборудования.

Обсуждая содержание понятия «диагностический центр», необходимо отметить, что оно соответствует структуре, которая за счет собственных кадровых, технических и материальных ресурсов осуществляет диагностический сервис не менее чем по 4 самостоятельным диагностическим специальностям как лабораторного, так и инструментального профиля и не менее чем по 10 субдисциплинам (табл. 1.1).

 

Таблица 1.1 Перечень основных диагностических дисциплин

Диагностическая специальность	Основные диагностические субдисциплины
Лучевая диагностика	Рентгенология, радиология, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография
Функциональная диагностика	Функциональная диагностика кардиореспи-аторной системы, нейрофизиология
Лабораторная диагностика Эндоскопия Патоморфология	Клиническая химия, гематология, цитология, молекулярная диагностика, генетика, паразитология, иммунология
Микробиология	Бактериология, вирусология

 

В данном случае число диагностических дисциплин, представленных в диагностическом центре, определяет не столько абстрактный уровень его возможностей, сколько степень минимально целесообразной рациональной концентрации специалистов и оборудования, создающая удобство для направляющих врачей лечебной сети. В городском и региональном (областном, краевом, республиканском) диагностических центрах не менее 90% номенклатуры методов и не менее 75% годового объема исследований должны соответствовать методикам как минимум второго уровня.

В научной и методической литературе [12, 24] до настоящего времени имеются различные толкования такой характеристики диагностического центра, как объем выполняемых исследований. Очевидно, территориальный диагностический центр должен выполнять объем исследований, который по половине практикуемых субдисциплин полностью обеспечивает потребности прикрепленной лечебной сети в методиках оговоренного уровня.

Хотя и в литературе, и в клинической практике термин «уровень медицинской помощи» используется достаточно широко, исчерпывающего определения этого понятия применительно к организации диагностической помощи мы не нашли. По мнению ряда авторов [17, 24], критерии уровней могут быть описаны следующим образом:

· 1-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику типичных форм наиболее часто встречающихся заболеваний, распознавание которых является обязанностью участкового терапевта, педиатра или врача общей практики;

·   2-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику атипичных или редких форм часто встречающихся заболеваний, а также диагностику и контроль течения заболеваний, лечение которых - прерогатива врачей-специалистов;

·   3-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику редко встречающихся заболеваний, а также диагностику с использованием уникальных приборов и технологий, выполняемую в специализированных клиниках и научных центрах.

Другой распространенный тип организации диагностической помощи централизованная лаборатория. Такая форма организации позволяет концентрировать производительное лабораторное оборудование для эффективного и массового выполнения исследований в рамках 1-2 лабораторных субдисциплин.

Несмотря на ряд существенных внутренних различий между описанными формами централизованной организации диагностической помощи, существует ряд общих принципов, способствующих их эффективному функционированию [13, 21]. К числу этих принципов относятся:

). использование комплекса современных диагностических технологий;

). бесперебойное выполнение диагностических исследований;

). концентрация специалистов и высокий уровень качества исследований (специализация сотрудников, логистика, технология, обучение, внедрение, контроль качества, работа с ЛПУ);

). эффективная работа с клиницистами;

). доступность диагностического сервиса для пациентов (расстояние, стоимость тестов, стоимость проезда, длительность ожидания).

Обсуждая каждый из сформулированных принципов, необходимо отметить, что для врачей клинических специальностей, работающих в общей лечебной сети, одним из наиболее значимых привлекательных факторов для направления своих пациентов в централизованные диагностические учреждения является возможность последних обеспечить комплексное выполнение диагностических процедур. Это означает, что даже в рамках централизованной лаборатории, не говоря уже о многопрофильном диагностическом центре, наиболее оправданно проведение исследований в рамках нескольких субдисциплин. Так, централизованные лаборатории, которые могут выполнять иммунохимические тесты, исследования специфических белков, тесты лекарственного мониторинга и др., имеют преимущество перед лабораториями с набором только рутинных тестов. Таким же предпочтением у врачей пользуются и развитые диагностические отделения других профилей.

Безусловно, что понятие «диагностическая технология» - более широкое, чем понятие «диагностическая техника». Однако в связи с этим важно сознавать, что наличие современной диагностической техники всегда остается основой для реализации современной диагностической технологии. В то же время хорошо известны ситуации, когда наличие качественного медицинского прибора из-за низкого профессионального уровня врачей не сопровождается внедрением современной диагностической методики и технологии.

Чрезвычайно важно то обстоятельство, что в рамках одного диагностического учреждения или учреждения можно выполнять последовательный комплекс исследований различного уровня сложности. Так, имея возможность оценивать состояние кровотока в сосудах методами слепой допплерэхографии, цветового допплеркартирования и дуплексного сканирования (соответственно 72, 19 и 9% всех больных), удается формировать поток первичных амбулаторных исследований с максимальным акцентом на более простые методы. Наши данные свидетельствуют, что в структуре направлений из поликлиник число наиболее сложных в техническом и методическом отношении дуплексных исследований в 6 раз меньше, чем рутинных слепых допплерографий. В то же время среди больных, направленных в диагностический центр невропатологами и кардиологами, частота применения дуплексных исследований увеличивается по сравнению с общей группой в 2, 9 раза. При этом частота выявления патологии возрастает при использовании этого метода почти в 2 раза.

Не менее важным принципом организации централизованной диагностической службы остается возможность и готовность гарантированного бесперебойного планового выполнения объявленного спектра исследований в согласованных с заказчиками объемах. Несмотря на то что такому критерию должна отвечать любая работающая в единой системе служба, условия централизации накладывают на исполнителя особые обязательства, поскольку заказчик услуг не имеет другой возможности для обеспечения потребностей в диагностических исследованиях. Возможности гарантированного выполнения исследований должны реализовываться одновременно в нескольких направлениях. Наиболее надежный путь состоит в резервировании или дублировании основных приборов. При этом практика укомплектования диагностических служб собственно приборами резерва в России не развита и реально может использоваться лишь в отношении датчиков или недорогих аппаратов (весы, центрифуги, электрокардиографы, спирометры и др.).

Наиболее часто практикуется путь дублирования приборов. При этом выход из строя одного аппарата приводит к повышению нагрузки на другой работающий прибор. Такой вариант организации работы службы должен предусматриваться на этапе разработки проекта ее создания. Наличие дублирующих аппаратов не только позволяет гарантировать бесперебойную работу, но и создает техническую базу для специализации внутри диагностического учреждения.

В работах [14, 19] проанализирован опыт создания дублирующих рабочих мест в лабораторном отделе и отделении компьютерной томографии. Изучена частота возникновения и продолжительность устранения неисправностей 10 томографов в диагностических центрах РФ. Практика показала, что вне рассмотрения проблемы расширения объемов и качества исследований приобретение второго и последующих компьютерных томографов целесообразно проводить на 4-й год работы первого аппарата. С одной стороны, это соответствует половине установленного срока эксплуатации медицинского оборудования, а с другой - периоду, когда частота отказов томографа от 2 до 25 раз в год и время, необходимое на устранение неисправностей, начинают существенно влиять на планомерность работы отделения. Средняя продолжительность простоев также описывается экспоненциальной кривой, хотя этот показатель в большей степени, чем частота отказов, зависит от квалификации инженеров, наличия запасных частей и материалов, а также от удаленности от фирменного сервисного центра. Важно отметить, что и объем ежегодных затрат на приобретение запасных частей для стареющих сложных медицинских приборов коррелирует со сроком их эксплуатации.

Обсуждая проблему организации диагностического учреждения, использующего дублирующие приборы, необходимо отметить, что существует как минимум два варианта комплектования оборудованием. Первый из них предполагает приобретение однотипных аппаратов, обеспечивающих проведение аналогичных методик исследования. По такому принципу оснащаются отделения ультразвуковой, функциональной и эндоскопической диагностики. Наиболее наглядно преимущества такого варианта проявляются при оснащении лабораторных подразделений. Мы изучили опыт работы собственной биохимической лаборатории, выполняющей в течение последних 12 лет от 2 до 7 тыс. тестов в день. Практика показала, что при наличии 2 приборов и выходе из строя одного из аппаратов более чем на 3 ч лаборатория во всех случаях справлялась с ежедневной нагрузкой, не перенося выполнение части исследований на другой день. В то же время длительная неисправность единственного, но более производительного анализатора полностью блокирует выполнение заявок на исследования. Попытка дублировать автоматизированные комплексы набором оборудования для ручного или полуавтоматического лабораторного тестирования при наличии даже стандартного набора тестов в условиях ежедневного выполнения 1000 тестов и более нереальна. По-видимому, использование в лабораториях мощных и производительных анализаторов, имеющихся в единственном экземпляре, должно сопровождаться изменением концепции технического сервиса этих приборов, обеспечивая немедленное восстановление их работоспособности. Поскольку мировая тенденция в развитии лабораторных технологий состоит в интеграции и консолидации технологий на базе роботизированных высокопроизводительных систем, проблема создания в таких лабораториях нового типа дублирующих систем будет рассматриваться на качественно новом уровне.

Другой путь дублирования диагностических систем - создание комплекса не менее чем из 2 приборов с разными аналитическими возможностями. Создание такой системы не только дает возможность технического дублирования, но и позволяет упорядочить потоки исследований по принципу от простого к сложному. Логика построения такой системы представлена на примере создания комплекса для гематологических исследований.

Научное обоснование использования анализаторов в лаборатории, обслуживающей разные категории больных, позволило рационально распределить исследования в зависимости от поставленных задач и способа взятия крови на оба прибора, что дало возможность не только сэкономить до 50- 55% времени медицинского персонала при выполнении исследований, но и снизить затраты на приобретение реактивов. В случае выхода из строя одного из приборов увеличивалась нагрузка на второй аппарат и выполнялся плановый объем исследований. Важно отметить, что производительность второго (дублирующего прибора) в идеальном случае должна быть сопоставима с мощностью основного прибора или дублирующих аппаратов должно быть столько, чтобы их суммарная производительность позволяла в установленный период времени обеспечить выполнение всех запланированных исследований [4, 7].

Другое и не менее важное условие обеспечения бесперебойной работы диагностического учреждения - наличие качественного технического сервиса приборов. Практика доказала, что создание в диагностических центрах собственных отделов по техническому обслуживанию медицинского оборудования обеспечило максимально возможную оперативность при устранении технических неисправностей. С другой стороны, такая оперативность должна обеспечиваться и определенными материальными затратами. Эти затраты складываются за счет своевременной подготовки инженеров по вопросам технической поддержки вновь устанавливаемых приборов, приобретения аппаратуры, а также формирования условий оплаты труда инженеров.

Еще одним научно обоснованным принципом эффективного функционирования централизованного диагностического учреждения является концентрации специалистов [17]. Выполненный в 2003 г. анализ штатного обеспечения в 11 регионах России показал, что отделения диагностических центров в 91% случаев представляют собой самые крупные в кадровом отношении отделения в своих административных территориях. В то время как врачебные ставки большинства диагностических центров полностью заняты, укомплектованность штатных должностей среднего медицинского персонала составляет 96, 5%, что в определенной мере свидетельствует о несовершенстве системы оплаты труда.

Дисбаланс соотношения различных категорий персонала здравоохранения свидетельствует о том, что специалисты выполняют несвойственные им функции: врач - сестринские, квалифицированные медицинские сестры выполняют функции медицинской сестры по уходу за больными. Важно подчеркнуть также, что показатель соотношения специалистов разных профессиональных категорий в течение многих лет не соответствует потребностям здравоохранения. По данным литературы [23] за период с 2000 года по 2005 год численность врачей увеличилась на 1, 5%, а число среднего медицинского персонала сократилось на 6, 6%. Обеспеченность средним медицинским персоналом за указанный период из расчета на 10 тысяч населения уменьшилась с 100, 8 до 96, 9.

Концентрация специалистов в крупных консультативно-диагностических центрах позволяет реализовать несколько задач. В крупных отделениях легко достигаются высокие показатели нагрузки на оборудование, что является одним из критериев его эффективной эксплуатации.

В табл. 1.2 приведены среднегодовые данные о средней нагрузке на аппарат в отделениях КГДЦ.

 

Таблица 1.2 Среднегодовые показатели нагрузки на один прибор в диагностическом центре, ед. /год

Наименование	Среднегодовое значение
Рентгеноаппарат	21 437
Гастроскоп	6 002
Колоноскоп	3 730
Бронхоскоп	2 990
Ультразвуковой сканер	21 444

 

Другое преимущество крупных отделений - возможность создания специализированных рабочих мест. Это позволяет сотрудникам, работающим на таких специализированных рабочих местах, в течение относительно короткого срока на высоком уровне осваивать не только технические навыки, но и за счет широкого круга обследованных пациентов на практике закрепить знания по интерпретации результатов исследований при различных клинических состояниях. Помимо этого, специализация рабочих мест позволяет сократить время на проведение соответствующих этапов диагностических исследований. Это в свою очередь определяет и устойчивый уровень технологической эффективности отделений, который отражает отношение фактических объемов выполняемых исследований к плановым; в 1999 - 2001 гг. этот показатель возрос в среднем с 2, 19 до 2, 70, в иммунологической лаборатории - с 3, 06 до 3, 48 и в отделении УЗИ -с 1, 31 до 1, 70.

Практика показала, что в структуре больных, поступающих в отделение инструментальной диагностики диагностического центра, около 20% составляют лица, которым требуется углубленное обследование. Организация такого обследования предполагает как применение более сложного оборудования или технологий, так и привлечения к ним специалистов более высокого профессионального уровня. В рамках небольших отделений эти функции берут на себя заведующие отделениями. В крупных отделениях, где работают 10 врачей и более, целесообразно выделить 1-2 наиболее опытных врачей, которые наряду с заведующим отделением возьмут на себя консультативные и одновременно экспертные функции (специализация по уровню квалификации). Эффективность такой работы повышается, когда этим специалистам удается предоставить наиболее современную диагностическую аппаратуру.

Таким образом, формируется система специализации, когда, с одной стороны, удается единый диагностический процесс разделить на этапы, выполняемые разными специалистами (регистратор, медицинская сестра, врач и т. д.), а с другой - создать возможность выполнения работ одинакового технологического содержания, но разной степени сложности специалистами разного уровня квалификации. Наряду со специализацией рабочих мест, которая в общем случае предполагает создание условий для проведения одним врачом исследований по относительно широкому спектру методик (нейрофизиология, иммуноферментный анализ, эндоскопия и т. д.), в ряде случаев с точки зрения поддержания высокого качества исследований в рамках отделения оказывается оправданным еще более высокий уровень специализации (нагрузочные тесты с ЭКГ, бронхоскопия и т. д.).В целом совершенствование организации деятельности диагностического центра способствовало повышению технологической эффективности и доступности специализированной медицинской помощи в регионе.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: