II. Делай благо (твори добро)

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Принципы и правила биоэтики

Выделяют 4 основных принципа:

1. Не навреди.

2. Делай благо.

3. Принцип справедливости.

4. Уважение автономии пациента.

Выделяют 3 правила:

а) правило конфиденциальности;

б) правило правдивости;

в) правило информированного согласия.

Принципы биоэтики

I. Не навреди (non nocere)

Основные виды вреда, нанесенные врачом:

1. Вред от бездействия или неоказания помощи (124 ст. УК).

2. Вред от злого умысла. На первом месте стоят корыстные мотивы, то есть, экономический интерес. Около 20-30% операций совершаются без необходимости (в США). Акад. Осипов проверял несколько клиник, где делают аборты, и оказалось, что примерно половину абортов делают небеременным женщинам.

3. Неквалифицированные действия, то есть, погрешность в работе.

4. Неизбежный объективно необходимый вред пациенту от диагностики и лечения. В данном случае действует принцип адекватности, соразмерности и ожидаемого результата. Диагностический риск не должен превышать важности получаемой информации. Терапевтические и хирургические риски не должны быть выше важности получаемого результата.

Наиболее ярко встает проблема о болезни, возникшей после предыдущего лечения.

II. Делай благо (твори добро)

Этот принцип являлся главным в эпоху Парацельса.

Благо – максимально широкого содержания философская категория, охватывает все ценности человека. Парацельс: «Сила врача – в его сердце». С XVI в. вошло в практику использование суггестии (внушения).

Федор Гаас (русский врач): «Спешите делать добро». Лечил самых неудачных людей, заключенных.

До середины XX века абсолютным благом считались жизнь и здоровье пациента. Однако, в современной медицине:

1. Усложнились вопросы, решаемые врачом и пациентом.

2. Свое благо выбирает сам пациент. Он выбирает свое благополучие.

III. Принцип справедливости

В 1994 году ВОЗ приняла очень важный документ: «Глобальная повестка дня для биоэтики»:

1. Каждый человек, проживающий на Земле, имеет право на адекватную медицинскую помощь.

2. Справедливость – важный принцип для политики здравоохранения.

3. Граждане имеют право принимать участие в разработке политики здравоохранения.

Справедливость – это соответствие должному, характеристика распределения между людьми благ, ответственности, невзгод, и т.д.

В истории философии: справедливость – природное право более сильного на лучшую участь. С развитием цивилизации справедливость обязательно в каких-либо вопросах должна касаться вопросов равенства.

В медицине конкурируют 2 основные идеи:

1. Идея рыночной справедливости.

2. Идея равного доступа к определенному минимуму медицинских благ.

Наиболее принятой концепцией является концепция американского ученого Ролза: в любом обществе справедливость может быть достигнута последовательным соблюдением трех принципов:

1. Принцип равной свободы каждой личности.

2. Принцип равных возможностей.

3. Принцип сглаживания различий.

Первые два принципа приводят к неравенству, а третий способствует сглаживанию этих резких различий.

В XX в. бурное развитие государственной медицины и обязательного медицинчкого страхования является основой для равного доступа граждан к определенного рода медицинчким благам. Европа провозгласила лозунг: «Равное здоровье для всех европейцев».

Россия занимает 185 место из 191 по уровню справедливости.

Уровни справедливости:

1. Макроуровень. Определяется, какую долю национального богатства государство тратит на здравоохранение. В России – около 3%, в Европе – 8-9%, в США – 13%.

2. Определяется распределением медицинских благ по регионам страны.

3. Уровень деятельности конкретной клиники и конкретного врача.

Принципы справедливости:

а) по степени необходимости;

б) по очередности.

IV. Принцип уважения автономии пациента

Все основные вопросы своей медицинской судьбы пациент имеет право решать сам. Врач должен уважать его выбор. Но больной не может быть автономен по всем вопросам. В новой биоэтической модели от утверждения этого (решение пациента всегда хуже выбора врача) отказались.

Сегодня принцип автономии ограничивается в отношении лиц:

а) недееспособных (дети, подростки);

б) слабоумных;

в) лиц, находящихся в наркотическом состоянии или без сознания.

Автономия пациента не означает, что теперь он командует врачом. Врач вправе отказаться от тех представлений, которые не укладываются в понятие справедливости у врача.

Правила биоэтики

I. Правило конфиденциальности

Неразглашение информации посторонним, коллегам врача, не занятым лечением пациента, родственникам (по желанию пациента). Если врачебная тайна нарушена, то виновный несет наказание. По закону, российский врач может нарушить правила:

1. При угрозе инфекционных заболеваний, массовых отравлений, поражений.

2. По юридическому следствию, по закону суда.

3. Информирование родителей и опекунов несовершеннолетних.

4. При подозрении о преступлении.

Но статьи о недоносительстве в кодексе нет. Врач сам принимает решении о доношении.

II. Правило правдивости

Право пациента на правдивую информацию. По закону, врач обязан предоставить эту информацию в деликатной форме.

Моральная ответственность врача проявляется именно в деликатности формы подачи информации. Совершенно ошибочно сообщать лишние подробности. Ошибка, когда врач делится своими опасениями, прогнозами.

III. Правило информированного согласия

Оно регулирует обязательное согласие пациента на все диагностические, терапевтические, хирургические действия, связанные с риском.

Информированность включает в себя раскрытие врачом значения и смысла действия, его необходимости, ожидаемых результатов, возможных последствий, степени риска для здоровья, последствий в случае отказа от операции, возможных альтернативных вариантов лечения.

Модели взаимоотношения врача и пациента

Существует 4 модели врачевания в зависимости от ведущего нравственного принципа:

1. Модель Гиппократа – не навреди.

2. Модель Парацельса – делай благо.

3. Деонтологическая модель – исполняй свой долг.

4. Биоэтическая модель – уважение автономии пациента.

Конкретные отношения врача и пациента подлежат типизации в зависимости от характера нравственно-психологических отношений. Наиболее известна типизация Р. Вича (2 группы):

1. Патерналистские модели (отношение к пациенту как к «сыну»). Вариантом является сакральная (священная) модель – отношения, где пациент смотрит на врача как на бога.

2. Непатерналистские модели:

а) технократическая (инструментальная): нравственно-психологические взаимоотношения сведены к минимуму, допустима при посещении узкого специалиста;

б) коллегиальная: пациент и врач почти как коллеги обсуждают вопросы пациента;

в) контрактная: ведущая модель для платной медицины; четкое следование контракту.

22.03.04 Лекция №3

Проблемы жизни и смерти в биомедицинской этике

Проблемы жизни и смерти в культуре и медицине

Жизнь и смерть – это важнейшие категории.

Проблемы:

1. Смысл и ценность жизни и смерти.

2. Качество жизни.

3. Право на жизнь и на смерть.

4. Право на достойное умирание.

Критерии жизни и смерти. Возможно ли бессмертие и в каком смысле?

II. Средневековье

Идет пересмотр ценностей. Положительными ценностями начинают считать старость, страдание, бедность, болезнь. Звучит идея гуманности6 помогать ближнему, бедному.

Великие мыслители Августин и Фома Аквинский дегенерализировали (развенчали) самоубийство. Они объявили его презренной слабостью и трусостью, самым тяжким грехом, так как самоубийца не успеет даже покаяться (это важный с точки зрения Христианства акт).

Как представлялся финал переходной жизни?

Термин «малая эсхатология», то есть 40 дней, наступающих после физической смерти: 3 дня душа на земле, 3 дня душа знакомится с адом, 3 дня – с раем, и на 40- день Всевышний решает, где будет находиться душа. Эта идея напряженного финала распространена в Среднем Средневековье.

III. Эпоха Возрождения

Кардинально меняется представление о бытии. Утверждение о греховности уходит на второй план. Человек – это не тварь, а творение божье. Человек подобен Богу. В связи с этим болезнь перестала считаться благом. Так как ценность здоровья возрастает, то стала расти ценность врача и медицины. Представление о загробном существовании изменилось: человек полностью возродится на том свете.

IV. Новое время

Получают оптимистические оценки жизни: Бэкон, Спиноза считали, что главное – это думать о достойной жизни в этом мире, а не о смерти.

Блез Паскаль считал, что «человек должен постоянно думать о смерти, каждый день и час формировать в себе уныние и тоску». Вольтер очень критиковал его: «Страх смерти – это неразумное чувство».

V. XIX – XX вв.

Проблема жизни и смерти изучается всесторонне. Разворачивается диалог между фрейдизмом (З. Фрейд) и неофрейдизмом (Э. Фромм).

Зигмунд Фрейд выделил 2 типа:

1. Инстинкт смерти (Танатос).

2. Эрос.

Танатос может быть направлен на себя (мазохизм) или на других (садизм). Фрейд считал, что это нормально.

Фромм ему возражал: «Страх смерти всегда есть, но стремление к разрушению себя и других – это результат неполноценной жизни. Нормальный импульс у нормально развивающегося человека – это любовь к жизни – биофилия, а некрофилия – это проявление социальной ущербности, неспособности к творчеству». Он в качестве примера приводил А. Гитлера (некрофила).

Медицина взяла позицию Э. Фромма.

Л.Н. Толстой также занимался проблемами жизни и смерти. Эгоизм, изолированность от людей обостряют страх смерти. Люди общительные находят жизнь как благо. Л.Н. Толстой был не согласен с А. Шопенгауэром, который считал, что «Жизнь человека – это трагедия, и особенно трагичен ее финал». «Человеку удается подняться над жизнью и убедиться, что смерть – это смысл жизни».

Особое значение имели труды Франкла, врача, философа. Он считал, что конечность жизни придает человеческому существованию смысл. И смысл может быть в любом участке жизни, даже в самом процессе умирания. Виктор Франкл утверждал, что «никто не имеет права ускорять смерть и лишать человека жизни».

Философия оптимизма И.И. Мечникова. Он был атеистом. Смысл его философии: победить страх может и сама жизнь через ортобиоз – состояние человека до деятельной старости, которая в финале приведет к чувству насыщения жизнью, и возникнет естественное желание умереть, как заснуть.

Идея бессмертия, которая волновала человечество, получила отражение в русском космизме, представителем которого был Федоров. Он считал, что с помощью науки человек решит рад задач:

а) обустроит планету;

б) превратит планету в корабль, чтобы искать место для дальнейшего заселения;

в) победит смерть;

г) воскресит всех умерших.

Таким образом, медицина выбрала биофилию для своих устремлений и дел.

Эксперименты на животных

Христианство и Ислам «высокой стеной» отделили животное от человека. Люди сердобольные осознавали неприемлемость данных экспериментов.

Неприемлемость заключается в том, что:

1. Животное мучается.

2. Неблагоприятные последствия для моральных свойств экспериментатора.

3. Страдают окружающие – наблюдатели.

Организованная борьба против эксперимента над животными развернулась в XIX веке в Великобритании.

После Вирхова нападки выдерживал И.П. Павлов, особенно со стороны Б. Шоу. В 1935 году И.П. Павлов открыл памятник собаке.

В последние годы защитники животных (био- и патоцентристы) стали особенно агрессивны: поджигали лаборатории, выпускали животных, нападали на ученых. В 1985, а затем в 1989 г. в связи с этой ситуацией были выработаны Правила по проведению экспериментов на животных:

1. Исследование животных необходимо для дальнейшего развития медицины.

2. Эксперименты на животных предваряют эксперименты на людях.

3. Бережное отношение к животным.

4. Если возможно, заменять эксперименты на животных компьютерным моделированием.

5. Использовать минимальное количество животных.

6. Минимизация боли животных, эвтаназия обреченных.

7. Вся медицинская общественность должна противостоять любым попыткам совершать нападки на экспериментаторов.

19.04.04. Лекция №6

Мифы генетики

Законы евгеники.

В 1907 г. – I закон в США «О принудительной стерилизации», решающийся с помощью специальной комиссии. Но данная политика затронула и Германию в период фашизма. В 1933 году там принимается закон «О защите потомства от генетических заболеваний». И более 350 тысяч человек подверглось генетической стерилизации. Также требовалось разрешение генетической комиссии на брак.

Кроме негативной евгеники, в германии проводилась и позитивная евгеника. В «отставшие» регионы были направлены крепкие молодые солдаты для выведения хорошего рода. Евгеника не была государственной, к ней всегда относились настороженно.

Наши ведущие генетики – Кольцов, Серебров – признавали евгенику в положительном смысле.

На данный момент в Сингапуре действует евгеника по экономическому плану: малообеспеченной женщине предлагают стерилизацию за какое-либо вознаграждение (например, квартиру).

В Перу в период правления диктатора Фухимори проводилась евгеническая политика для борьбы с бедностью. За 4-5 лет было стерилизовано более 420 тысяч женщин.

Какова точка зрения международных этических организаций? Ее выразил ученый Эллинс: «Единственное принуждение, которое мы можем применить к евгенике, это принуждение внутри самого человека».

Этические правовые вопросы медицинской генетики представлены следующими документами:

· Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) – 1987-1992 гг.

· Конвенция Совета Европы «О правах человека в биомедицине».

· «Декларация о геноме человека» (1997), принятая ЮНЕСКО.

Основные положения данных медицинских документов:

1. Медико-генетическая помощь должна быть правом каждого человека.

2. Наличие свободной воли и выбора за каждым индивидом.

3. Обязательное соблюдение конфиденциальности.

4. Запрет на использование генетической информации для понижения каких-либо прав личности.

ВМА в 1992 г. делает одну оговорку, когда может быть нарушена конфиденциальность: если родственникам пробанда угрожает серьезность какого-либо заболевания.

Оговорка относительно самого специалиста: врач по личным убеждениям может отказаться от генетического консультирования, но должен направить к другому врачу.

Вопросы, касающиеся «Конвенции Совета Европы»:

· ст. 12 – «генетическое тестирование только в терапевтических интересах»;

· ст. 18 – запрет создания эмбрионов человека в исследовательских целях. Запрет выбора пола будущего ребенка на основе будущей диагностики, за исключением заболеваний, связанных с полом.

· ст. 21 – «само тело человека, его части не должны рассматриваться и служить интересам финансовой выгоды».

В 1997 году принят дополнительный протокол Конвенции, запрещающий клонирование идентичных какому-либо существу или мертвым.

История оплодотворения.

В конце XVIII века оплодотворение произведено на собаках. С середины XIX века метод используют в животноводстве. С конца XIX века метод внедряется в медицину. Идея оплодотворения в пробирке принадлежит Иванову.

В 1978 году в Англии рождается первый пробирочный ребенок – Луиза Браун. В России это событие произошло через 8 лет в 1986 году.

1987 г. – в Мадриде принята Декларация, где приняты все 3 вида НРТ.

В России в 1993 году принимается 35 статья, гласящая: «каждая совершеннолетняя женщина имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона».

Проблемы ЭКО и ПЭ.

1. Нарушение таинства союза.

2. Заготовка большого количества эмбрионов.

3. Стоимость процедуры.