СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда — это форма ишемической болезни, при которой про­исходит развитие некроза значительной области миокарда в результате остро возникшей недостаточности кровотока (вплоть до полного его прекращения) в одной из коронарных артерий. Инфаркт миокарда может быть первым прояв­лением ИБС или осложнять течение других ее вариантов. Обычно причиной инфаркта является тромбоз или тромбоэмболия коронарной артерии. Лече­ние должно быть направлено на восстановление кровотока в первые часы пос­ле возникновения инфаркта (хирургически или с помощью тромболитичес-ких средств).

Так как при инфаркте миокарда возникает сильный болевой синдром и, как правило, возникают аритмии, применяют анальгезирующие средства (наркоти­ческие анальгетики, закись азота), противоаритмические средства (например, лидокаин при желудочковых аритмиях). Ввиду того, что частой причиной ин­фаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, для профилактики образования тромбов применяют антиагреганты (ацетилсалициловую кисло­ту), антикоагулянты (гепарин), для растворения свежих тромбов - фибриноли-тические средства. Кроме того, применяют кислород, средства, нормализующие гемодинамику.

Взаимодействие антиангинальных средств с другими лекарственными средствами

 

Антиангиналь-ные средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Нитроглицерин и другие нитраты	Антигипертензивные препараты, другие сосудорасширяющие сред­ства, наркотические анальгетики	Ортостатическая гипотензия может усиливаться (необходима коррекция доз)
Нитроглицерин и другие нитраты	Симпатомиметики	Снижается антиангинальный эф­фект нитратов
Нитроглицерин	Гепарин	При одновременном внутривенном введении антикоагулянтный эффект гепарина снижается
Верапамил	(5-Адреноблокаторы	При одновременном внутривенном введении - резкое угнетение сокра­тимости миокарда, брадикардия, снижение артериального давления
Верапамил	Метопролол, пропранолол	Уменьшение клиренса метопролола и пропранолола
Верапамил	Гликозиды наперстянки	Повышение сывороточной концен­трации дигоксина
Верапамил	Хинидин, дизопирамид, амиода-рон	Усиление отрицательного инотроп-ного эффекта
Верапамил, дилтиазем	Карбамазепин, циклоспорин, хи­нидин, теофиллин, вальпроат нат­рия	Подавление метаболизма верапами-ла и дилтиазема с участием цитохро-ма Р-450, повышение концентрации и токсического действия этих препа­ратов

Основные препараты

 

Международное непатентован­ное название	Патентован­ные (торговые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Нитроглицерин (Nitroglyceri- num)		Таблетки сублингваль-ные по 0, 0005 г; 1% рас­твор в спирте по 10 мл; 1% раствор в масле по 0, 0005 и 0, 001 г в кап­сулах; ампулы по 10 мл 1% раствора для инъек­ций; 0, 1% водный раст­вор по 50, 100 и 400 мл во флаконах	Принимать в положении сидя. Доза для взрослых — 0, 5 мг под язык, при необходимости при­нять 1 раз повторно через 15-20 мин
	Сустак-форте (пролонгиро­ванная форма)	Таблетки, содержащие 0, 0064 г нитроглицерина	Пероральные формы нитратов принимают, натощак (за час до приема пищи) и запивают неболь­шим количеством воды. При раз­витии толерантности к нитратам дозу увеличивают или на 3—5

Окончание таблицы

			дней заменяют прием нитратов молси-домином
	Тринитролонг	Пленки для наклеива­ния на десну, содержа­щие 0, 001 и 0, 002 г нит­роглицерина	Пленку наклеивают на десну для купирования и предупреждения приступов стенокардии
Изосорбида цинитрат	Изо-мак, Изокет, Кардикет, Нитросорбид	Таблетки и капсулы по 5, 10, 20, 30, 40 и 60 мг изосорбида динитрата	То же, что для препарата сустак-форте
Изосорбида мононитрат	Изомонат, Моночинкве, Оликард	Таблетки по 10, 20, 40, 60 и 100 мг; 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мл)	То же, что для препарата сустак-форте
Нифедипин (Nifedipinum)	Адалат, Коринфар, Фенигидин	Таблетки и капсулы по 5, 10, 20 и 30 мг	Применять внутрь натощак (за 40—60 мин до еды) или сублинг-вально (независимо от приема пищи), начиная с дозы по 10 мг 3 раза в день (капсулы и таблет­ки), при необходимости дозу по­вышают до 20 мг 6 раз в сутки. Минимальный интервал между приемами -2ч
\млодипин [Amlodipinum)	Норвакс, Стамло	Таблетки по 0, 005 и 0, 01 г	Назначают 1 раз в сутки, начиная с дозы 2, 5 мг (с постепенным уве­личением до 10 мг). Не следу­ет запивать препарат грейпфру-товым соком, это повышает его концентрацию в крови в 2, 5 раза
Верапамил (Verapamilum)	Изоптин, Финоптин	Таблетки и драже по 40, 80 и 120 мг, таблетки ретард по 240 мг	Препарат назначается во время или после еды по 40—120 мг в сут­ки 3-4 раза в день, максимальная суточная доза -720 мг
Цилтиазем (Diltiazemum)	Алдизем, Дилзем, Кардил	Таблетки по 30, 60, 90 и 120 мг; капсулы депо по 120, 180 и 240 мг	Назначается внутрь до еды по 30— 240 мг 1—6 раз в сутки, макси­мальная суточная доза — 480 мг

Глава 21.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)

Гипотензивные средства - средства, снижающие артериальное дав­ление вне зависимости от его исходного уровня.

Антигипертензивные средства - средства, понижающие повышен­ное артериальное давление при артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия — это устойчивое превышение систолического и циастолического АД в состоянии покоя выше 140 и 90 мм рт.ст. соответственно.

В зависимости от причины повышения АД, различают два основных вида ар­териальной гипертензии.

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия, эссенциаль-ная гипертензия) — это состояние, при котором повышенное артериальное дав­ление является основным симптомом заболевания. Этот вид гипертензии явля­ется распространенным заболеванием, встречающимся у 15—30% взрослого населения. Возникает чаще у людей, подверженных стрессам и проживающих в промышленно развитых регионах.

Считается, что определенную роль в развитии гипертензии могут играть гене­тические нарушения, связанные с дефектом клеточных мембран, что при дей­ствии провоцирующих факторов (стресс, избыточное потребление соли, промыш­ленная вибрация, электромагнитное излучение и т.д.) приводит к изменению транспорта ионов через мембрану.

Симптоматическая артериальная гипертензия (вторичная артериальная гипер­тензия), которая является одним из симптомов, возникающим на фоне других заболеваний (заболеваний почек, эндокринной системы и др.).

Уровень артериального давления зависит от многих факторов, среди которых можно выделить три основных.

Сердечный выброс — определяется силой и частотой сокращений сердца.

Общее периферическое сопротивление — определяется тонусом гладких мышц сосудов.

Объем циркулирующей крови - увеличивается при задержке в организме жидкости.

Значение имеет также вязкость и электролитный состав циркулирующей кро­ви и другие факторы.

Артериальное давление регулируется многими механизмами, которые в норме обеспечивают его адекватный уровень как в покое, так и при различных физио­логических состояниях.

Нейрогенная регуляция включает преимущественно симпатическую иннерва­цию сердца и сосудов (импульсы от сосудодвигательного центра поступают к кар-диомиоцитам и гладкомышечным клеткам сосудов).

Гуморальная регуляция представлена вазоактивными эндогенными вещества­ми, контролирующими тонус сосудов через соответствующие рецепторы на глад-комышечных клетках сосудов (табл. 21.1). Ключевую роль в регуляции тонуса сосудов и объема циркулирующей крови выполняет ренин-ангиотензин-альдо-

Таблица 21.1. Вазоактивные эндогенные вещества

 

Сосудосуживающие эндогенные вещества	Сосудорасширяющие эндогенные вещества
Адреналин	Ацетилхолин
Норадреналин	Брадикинин
Вазопрессин	Гистамин
Ангиотензин II	Серотонин
Нейропептид Y	Дофамин
Простагландин ¥ 2а	Аденозин
Тромбоксан	АТФ
Эндотелии	Простагландины Е, и Е2, простациклин Эндотелиальный релаксирующий фактор, атриопептин (предсердный натрийуретический фактор), адреномедуллин

стероновая система (РААС), основным действующим компонентом которой яв­ляется ангиотензин II, а также калликреин-кининовая система, которая является депрессорной (действующие вещества — брадикинин и другие кинины).

Снижение и поддержание артериального давления на нормальном уровне по­зволяет предупредить развитие гипертрофии левого желудочка сердца, атероск­лероза сосудов, поражение сосудов сетчатки, поражение почек. Кроме того, при этом достоверно снижается риск развития инфаркта миокарда, инсульта.

В качестве антигипертензивных средств применяются лекарственные препа­раты различных фармакологических групп (рис. 21.1), которые можно классифи­цировать в соответствии с их основными принципами действия:

1) средства, уменьшающие влияние симпатической иннервации на сердечно­сосудистую систему (нейротропные средства);

2) средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы;

3) миотропные гипотензивные средства;

4) диуретики.

21.1. СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НА СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ (НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА)

Стрессорные факторы имеют значение для развития гипертонической болез­ни, поэтому при лечении гипертонической болезни, в особенности начальных форм, используются седативные средства, анксиолитики.

Препараты центрального действия, понижающие тонус сосудодвигательного центра: клонидин (Клофелин, Гемитон), гуанфацин (Эстулик), медил-дофа (Допегит), моксонидин (Цинт, Физиотенз), рилменидин (Альбарел).

Гипотензивный эффект клонидина обусловлен стимуляцией а₂-адреноре-цепторов нейронов ядер солитарного тракта и Ij-имидазолиновых рецепторов ней­ронов ростровентролатеральной части продолговатого мозга, входящих в состав сосудодвигательного центра. При применении препарата уменьшается импуль-сация от сосудодвигательного центра к сердцу и сосудам, снижается высвобож­дение ренина из юкстагломерулярных клеток почек. В результате этого уменьша­ется сердечный выброс и общее периферическое сопротивление сосудов.

Назначают клонидин при лечении гипертонической болезни внутрь в таблет­ках. При приеме внутрь клонидин хорошо всасывается, выраженный гипотен­зивный эффект развивается в течение 2—4 ч, продолжительность действия состав­ляет 6-12 ч. С целью пролонгирования гипотензивного эффекта клонидин включен в трансдермальную терапевтическую систему - полимерный пластырь с дозировкой на 7 дней (наклеивается один раз в неделю). При гипертензивных кри­зах клонидин назначают под язык (в таблетках) и парентерально (внутривенно).

Из побочных эффектов при систематическом применении клонидина отмеча­ют сухость во рту, седативный эффект, депрессию, сонливость, головокружение, задержку натрия, жидкости, появление отеков, запоры. Клонидин потенцирует действие этилового спирта, снотворных наркотического типа действия. Не реко­мендуется при приеме клонидина употребление спиртных напитков.

При резком прекращении приема клонидина возникает синдром отмены, ко­торый выражается в развитии гипертензивного криза. Поэтому отмену препарата производят с постепенном снижением дозы в течение 7—10 дней.

Клонидин понижает внутриглазное давление, уменьшая секрецию внутриглаз­ной жидкости. Препарат обладает центральным анальгезирующим действием и выраженным седативным эффектом (см. стр. 202).

Гуанфацин за счет стимуляции центральных а₂-адренорецепторов вызы­вает уменьшение симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Дей-

ствует подобно клонидину, но более продолжительно (длительность гипотензив­ного эффекта - 24 ч). Назначают 1 раз в сутки.

Побочные эффекты аналогичны таковым для клонидина. Седативный эффект гуанфацина менее выражен, чем у клонидина, и меньше вероятность развития синдрома отмены.

Метилдофа оказывает гипотензивное действие за счет превращения в а-метилнорадреналин, который стимулирует центральные а₂-адренорецепторы нейронов солитарного тракта и таким образом снижает активность сосудодвига-тельного центра. Это приводит к снижению общего периферического сопро­тивления и уменьшению артериального давления. Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь наступает через 3—5 ч и продолжается в течение су­ток. При приеме препарата отмечаются сухость во рту, ортостатическая гипотен-зия, задержка натрия и жидкости в организме, отеки, констипация. Аналогично клофелину действие метилдофы на ЦНС проявляется сонливостью и седатив-ным эффектом. Кроме того, возможны нарушение функции печени, явления паркинсонизма, лейкопения, гемолитическая анемия, нарушения половых функций и др.

Клонидин, гуанфацин и метилдофа представляют первое поколение гипотен­зивных препаратов центрального действия. Присущие им побочные эффекты, труд­ности в дозировании и развитие синдрома отмены ограничивают их применение.

Моксонидин избирательно стимулирует 1, -имидазолиновые рецепто­ры в ростровентролатеральной части продолговатого мозга (и в меньшей степени а₂-адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта) и в связи с этим тормозит активность сосудодвигательного центра.

Считают, что эндогенным лигандом имидазолиновых рецепторов является аг-мантин, представляющий собой декарбоксилированный аргинин.

Моксонидин хорошо всасывается при приеме внутрь, не метаболизируется при первом прохождении через печень, что объясняет его высокую биодоступность. Препарат назначают 1—2 раза в сутки.

Из побочных эффектов следует отметить сухость во рту, головокружение, сла­бость и утомляемость. Препарат обладает меньшим сродством к центральным а₂-адренорецепторам, и побочные эффекты (сухость во рту, седативный эффект) выражены у него в существенно меньшей степени, чем у других гипотензивных средств центрального действия, в меньшей степени выражен синдром отмены.

Ганглиоблокаторы: азаметония бромид (Пентамин), гексаметония бензосульфонат (Бензогексоний).

Ганглиоблокаторы (см. разд. 8.2.2. «Ганглиоблокаторы») вызывают блокаду симпатических ганглиев, что приводит к уменьшению тонуса артериальных со­судов и снижению артериального давления, расширению вен и снижению веноз­ного давления. Однако одновременная блокада парасимпатических ганглиев мо­жет привести к возникновению тахикардии, а также проявляется рядом других побочных эффектов (нарушение аккомодации, сухость во рту, атония кишечника и мочевого пузыря). Кроме того, вследствие расширения венозных сосудов су­ществует опасность развития ортостатического коллапса.

Несмотря на высокую эффективность ганглиоблокаторов как гипотензивных средств, они в настоящее время используются редко — в основном при гипертен-зивных кризах. Вводят парентерально. Продолжительность действия 2, 5-3 ч.

Симпатолитики: резерпин (Рауседил), гуанетидин (Октадин).

Препараты этой группы снижают артериальное давление, угнетая высвобож­дение норадреналина из окончаний симпатических (адренергических) волокон (см. разд. 9.2.2. «Симпатолитики»). Это приводит к снижению сердечного выб­роса и тонуса периферических сосудов.

Резерпин нарушает процесс депонирования норадреналина в везикулах. В цитоплазме варикозных утолщений норадреналин разрушается МАО. Это при­водит к истощению запасов норадреналина и уменьшению его высвобождения из окончаний адренергических волокон. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов - артериальное дав­ление снижается. Резерпин применяют в комплексном лечении гипертоничес­кой болезни. Развитие гипотензивного эффекта происходит постепенно, выра­женный эффект отмечается через 1-2 недели, действует длительно. Препарат оказывает угнетающее действие на ЦНС (истощает запасы норадреналина, дофа­мина и серотонина), что проявляется в виде сонливости, паркинсонизма, деп­рессии. Кроме того, препарат вызывает брадикардию, заложенность носа, повы­шает секрецию НС1 (может вызвать ульцерогенный эффект).

Гуанетидин препятствует обратному захвату норадреналина варикозными утолщениями, сам подвергается нейрональному захвату с помощью тех же транс­портных систем и накапливается в везикулах, вытесняя из них норадреналин, что приводит к истощению его запасов и уменьшению высвобождения в синаптичес-кую щель. Гуанетидин в отличие от резерпина чаще вызывает ортостатический коллапс. Гуанетидин эффективнее резерпина, но в связи с выраженными побоч­ными эффектами его применяют редко.

Средства, блокирующие адренорецепторы (см. разд. 9.2.1. Адреноблокаторы)

1) а-Адреноблокаторы

Фентоламин (Регитин) ифеноксибензамин оказывают неселектив­ное действие, блокируя а, и а₂-адренорецепторы. Они противодействуют эффек­там адреналина и норадреналина и вызывают расширение артерий, уменьшение периферического сопротивления и снижение артериального давления, расширение вен и снижение венозного давления. Блокируя пресинаптические ос₂-адреноре-цепторы, они повышают выделение норадреналина окончаниями симпатических волокон, что приводит к тахикардии. Кроме того, они вызывают рефлекторную тахикардию.

Неселективные α 1- и а₂-адреноблокаторы преимущественно применяются для диагностики и лечения вторичной артериальной гипертензии, связанной с опу­холью надпочечников (феохромоцитома), а также при спазмах периферических сосудов (болезнь Рейно, эндартериит). Введение этих препаратов часто сопровож­дается развитием тахикардии и ортостатической гипотензии.

Селективные α 1-адреноблокаторы - празозин (Минипресс), доксазо-зин, теразозин, блокируя постсинаптические α 1-адренорецепторы, вызыва­ют расширение сосудов и уменьшение общего периферического сопротивления, что приводит к снижению артериального давления, вследствие чего вызывают рефлекторную тахикардию. Блокируя α -адренорецепторы вен, понижают ве­нозное давление.

«Феномен первой дозы», который проявляется ортостатической гипотен-зией, может возникнуть (у 25% пациентов) после приема начальной дозы пра-зозина, поэтому важно начинать лечение артериальной гипертензии с наи­меньших (пороговых) доз препарата (У₂ таблетки на ночь) с последующим их уве­личением.

2) β -Адреноблокаторы

Препараты этой группы занимают ведущее место в лечении артериальной ги­пертензии. Используются неселективные β -Адреноблокаторы (неизбирательно блокируют β ₁- и β ₂-адренорецепторы) - пропранолол (Анаприлин), надо-лол (Коргард) и кардиоселективные (преимущественно блокируют β ₁-адрено-рецепторы) — атенолол (Тенормин), бетаксолол (Локрен), небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор) (см. разд. 9.2.1. «Адреноблокаторы»).

Возможные механизмы гипотензивного действия β -адреноблокаторов:

- снижение сердечного выброса за счет блокады β -адренорецепторов сердца (блокада β -адренорецепторов сердца приводит к снижению сократимости мио­карда и уменьшению частоты сокращений сердца);

- уменьшение симпатической стимуляции периферических сосудов за счет блокады пресинаптических β ₂-адренорецепторов и уменьшения высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических волокон;

- торможение секреции ренина почками.

Кроме того, некоторые β -Адреноблокаторы (пропранолол) оказывают угнета­ющее действие на ЦНС. Дополнительным сосудорасширяющим компонентом гипотензивного действия небиволола является стимуляция выделения N0 эндо­телием сосудов.

3) а- и β -Адреноблокаторы

Лабеталол (Трандат) икарведилол (Дилатренд) вызывают выраженное и длительное гипотензивное действие за счет неселективной блокады β -адрено-рецепторов и селективной блокады а-адренорецепторов.

В результате блокады β -адренорецепторов сердца снижается сердечный выб­рос. Блокада а-адренорецепторов уменьшает тонус периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления без рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений.

Карведилол, кроме того, оказывает антиоксидантное действие и благоприят­но влияет на уровень атерогенных липопротеинов плазмы крови.

Препараты применяют внутрь для лечения артериальной гипертензии. Лабе­талол, кроме того, вводят внутривенно при гипертензивных кризах.

⇐ Предыдущая48495051525354555657Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания больше на малых расстояниях, чем силы притяжения. Б. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания меньше на малых расстояниях, чем силы притяжения.
2. Adjective and adverb. Имя прилагательное и наречие. Степени сравнения.
3. D. Правоспособность иностранцев. - Ограничения в отношении землевладения. - Двоякий смысл своего и чужого в немецкой терминологии. - Приобретение прав гражданства русскими подданными в Финляндии
4. D. ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИСОЕДИНЕНИЯ К ГААГСКОМУ СОГЛАШЕНИЮ
5. F70.99 Умственная отсталость легкой степени без указаний на нарушение поведения, обусловленная неуточненными причинами
6. F71.98 Умственная отсталость умеренная без указаний на нарушение поведения, обусловленная другими уточненными причинами
7. I Использование заемных средств в работе предприятия
8. I. Методические принципы физического воспитания (сознательность, активность, наглядность, доступность, систематичность)
9. I. О НОВОПРИБЫВШИХ ГРАЖДАНАХ.
10. I. Предприятия крупного рогатого скота
11. I. Придаточные, которые присоединяются непосредственно к главному предложению, могут быть однородными и неоднородными.
12. I. СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ПРЕДПРИЯТИЯ