5.4. Ситуационные задачи в онкологии (этап собеседования)
| №
| Содержание задачи
| Индексы
проверяемых компетенций
| | | | 1.
| По поводу рака молочной железы стадия T2N0M0 больной 34 лет выполнена операция – радикальная резекция. По данным иммуногистохимического исследования опухолевой ткани рецепторы эстрогенов и прогестерона, Her2/neu отрицательные. Какова дальнейшая терапевтическая стратегия для данной пациентки?
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1. Какой вариант адъювантного лечения следует выбрать?
Ответ: 1. Послеоперационная лучевая терапия СОД 50 Гр на молочную железу + 20 Гр буст на зону послеоперационного рубца
Вопрос 2. Целесообразно ли проведение адъювантной химиотерапии?
Ответ: 2. При выявлении неблагоприятных факторов прогноза в послеоперационном материале целесообразно проведение химиотерапии антрациклинами и таксанами
Вопрос 3. Какие виды терапии в данном случае не показаны?
Ответ: 3. Учитывая, что рецепторы эстрогенов и прогестерона, а также Her2/neu отрицательные, гормонотерапия, анти-Нer2-терапия не целесообразны
Вопрос 4: С какой периодичностью должна наблюдаться пациентка после радикального лечения?
Ответ 4: В первый год – раз в три месяца, во второй год – раз в полгода, затем – раз в год.
|
| | 2.
| У пациента 35 лет при биопсии шейного лимфатического узла выявлена лимфома Ходжкина. По данными визуального исследования выявлено поражение лимфатических узлов левой надключичной области и средостения (лимфатические узлы до 5 см в диаметре). Симптомы интоксикации отсутствуют. Какова тактика ведения данного пациента?
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какая у пациента стадия заболевания?
Ответ 1: У данного пациента выявлено поражение двух лимфатических зон по одну сторону диафрагмы, что соответствует II стадии.
Вопрос 2: Каким символом обозначается отсутствие симптомов интоксикации?
Ответ 2: Отсутствие симптомов интоксикации обозначается символом А.
Вопрос 3: С учетом имеющихся данных к какой прогностической группе следует отнести пациента? Какого показателя не хватает для полной стратификации пациента по группам риска.
Ответ 3: Согласно Международному прогностическому индексу пациент может быть отнесен к благоприятной прогностической группе. Однако отсутствуют данные о СОЭ, повышение которой также является неблагоприятным фактором прогноза. В случае высоких значений СОЭ, этот пациент может быть отнесен к промежуточной прогностической группе.
Вопрос 4: Какую лечебную тактику следует выбрать?
Ответ 4: Схемой выбора для этого пациента является 6 курсов ABVD с дальнейшей лучевой терапией на вовлеченные зоны. Данное лечение может быть модифицировано в сторону интенсификации по данным промежуточной ПЭТ.
|
| | 3.
| У женщины 42 лет выявлен рак правой молочной железы. Опухоль 2 см. в диаметре расположена на границе верхних квадрантов, имеется метастаз в правой надключичной области. Какова дальнейшая стратегия ведения пациентки?
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какая у пациентки стадия заболевания?
Ответ 1: У пациентки рак молочной железы T1N3M0, IIIC стадия.
Вопрос 2: Какой вид патоморфологического исследования необходим для принятия решения о дальнейшей тактике лечения?
Ответ 2: Необходимо выполнение ИГХ-исследования (иммуногистохимического исследования) опухоли с целью определения рецепторов прогестерона, эстрогена, HER2/neo, Ki-67.
Вопрос 3: Какой метод лечения следует использовать в первую очередь?
Ответ 3: Лечение начинают с неоадъювантной химиотерапии.
Вопрос 4: Возможно ли проведение хирургического лечения?
Ответ 4: IIIc стадия относится к первично-неоперабельному раку молочной железы, поэтому вопрос об операции решается индивидуально, а также с учетом эффекта проведенного индукционного лечения.
|
| | 4.
| У пациента 52 лет при обследовании выявлен рак антрального отдела желудка, инфильтративно-язвенная форма роста, гистологически – умеренодифференцированнаяаденокарцинома. По данным УЗИ брюшной полости определяются увеличенные парагастральные л/у до 2, 0см. в диаметре. Какова тактика ведения пациента?
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какие дополнительные методы обследования показаны для уточнения распространенности процесса?
Ответ 1: необходимо дообследование: КТ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, целесообразна также диагностическая лапароскопия.
Вопрос 2: Показано ли в данном случае на первом этапе хирургическое лечение?
Ответ 2: При отсутствии отдаленных метастазов и канцероматоза, больной может быть оперирован.
Вопрос 3: Какой объем хирургического лечения следует рекомендовать?
Ответ 3: дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекциейD2.
Вопрос 4: Следует ли назначать адъювантное лечение?
Ответ 4: Решение вопроса о необходимости адъювантного лечения будет принято после получения результата гистологического исследования операционного материала.
|
| | 5.
| У пациентки 40 лет рак молочной железы. Через 3 года после лечения выявлены множественные метастазы в кости. Опухоль гормонозависимая, Her2+++. Какова Тактика ведения пациентки?
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: О чем свидетельствует экспрессия Her2+++?
Ответ 1: Выраженная экспрессия маркера Her2 свидетельствует о целесообразности применения герцептина.
Вопрос 2: Какой вид лечения показан больной?
Ответ 2: Больной показано назначение Герцептина, а также эндокринортерапия.
Вопрос 3: Какие гормональные препараты необходимо рекомендовать больной?
Ответ 3: Учитывая возраст, следует назначить золадекс + тамоксифен, если больная не получала гормонотерапию I линии.
Вопрос 4: Какие препараты сопроводительной терапии необходимы с учетом наличия метастазов в костях?
Ответ 4: Показано назначение препаратов золедроновой кислоты.
|
| | 6.
| У пациентки 40 лет рак молочной железы стадии T1N0M0 через год после радикальной резекции левой молочной железы и послеоперационной лучевой терапии выявлен одиночный метастаз в печени.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Определите стадию заболевания?
Ответ 1: У пациентки I стадия заболевания.
Вопрос 2: К какой клинической группе следует отнести пациентку?
Ответ 2. Пациентка относится ко II клинической группе
Вопрос 3: Какие дополнительные методы обследования необходимы?
Ответ 3: Необходимо доосбследование: сцинтиграфия костей скелета, рентгенография органной грудной клетки, КТ/УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного мозга по показаниям.
Вопрос 4: Какой метод лечения возможен при отсутствии дополнительных метастатических очагов?
Ответ 4: Если метастазы более нигде не обнаружены, необходима консультация хирурга-гепатолога с целью определения возможности выполнения и объема операции.
|
| | 7.
| У пациентки 59 лет рак молочной железы стадии T2N2M0 выявлен Her2/neu+++, в анамнезе – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. Возможно ли проведение адъювантной терапии доксорубицином или герцептином либо их сочетанием.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какой стадии соответствует указанная распространенность опухоли?
Ответ 1: Стадия IIIа
Вопрос 2: Возможна ли адъювантная терапия доксорубицином?
Ответ 2: У пациентки имеется сопутствующая кардиальная патология. Доксорубицин кардиотоксичен, поэтому его использование может быть опасно.
Вопрос 3: Какие методы дополнительного обследования необходимы перед началом химиотерапии?
Ответ 3: Необходимо выполнение ЭХО-КГ с целью определения фракции выброса левого желудочка.
Вопрос 4: Возможно ли одновременное назначение доксорубицина и герцептина
Ответ 4: Такое сочетание невозможно, в связи с кардиотоксичностью обоих препаратов. Данные препараты могут быть назначены последовательно при условии отсутствия отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой патологии.
|
| | 8.
| У пациента 22 лет выявлена диффузная В-крупноклеточная лимфома яичка.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какой обязательный объем обследования больного?
Ответ 1: Полный объем обследования для всех вариантов лимфом включает: общий и биохимический анализы крови; визуальные методы исследования (предпочтение – КТ) органов грудной клетки, брюшной полости, шеи, малого таза; трепанобиопсия подвздошной кости. Дополнительно при НХЛ яичка выполняется люмбальная пункция и МРТ головного мозга.
Вопрос 2: Какой вариант лечения должен быть использован на первом этапе?
Ответ 2: На первом этапе выполняется орхфуникулэктомия и с диагностической и с лечебной целью.
Вопрос 3: Какой метод показан на втором этапе лечения?
Ответ 3: Далее начинается химиотерапия (стандартный режим R-CHOP), обязательно в сочетании с профилактикой поражения ЦНС в виде интратекальных введений химиопрепаратов (цитозар, метотрексат, дексаметазон), что снижает частоту лептоменингеального поражения, либо, если состояние и возраст пациента позволяет, в сочетании с двумя введениями высокодозного метотрексата (3г/м2) в течение всего периода лечения, что предотвращает и поражение паренхимы головного мозга.
Вопрос 4: Следует ли назначать лучевую терапию на область второго яичка?
Ответ 4: После химиотерапии проводится лучевая терапия на область второго яичка, которое, в случае билатерального поражения, может явиться источником диссеминации в последующем
|
| | 9.
| У пациентки 70 лет диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением шейных лимфоузлов слева без симптомов интоксикации. Общее состояние удовлетворительное, ЛДГ – 270 Ед/л.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какая стадия заболевания у представленной пациентки?
Ответ 1: Вовлечение одной зоны лимфатических узлов позволяет определить I стадию
Вопрос 2: Каким символом отмечается отсутствие симптомов интоксикации?
Ответ 2: символом А
Вопрос 3: К какой прогностической группе относится пациентка?
Ответ 3: Согласно международному прогностическому индексу у пациентки имеется лишь один неблагоприятный фактор, что позволяет отнести ее к группе низкого риска раннего прогрессирования
Вопрос 4: Какую тактику лечения следует применить?
Ответ 4: Наиболее адекватной тактикой лечения является 6 курсов R-CHOP с двумя дополнительными введениями Ритуксимаба ежемесячно
|
| | 10.
| При ФГДС н/3 тела желудка по большой кривизне у больной 43 лет обнаружен участок инфильтрации слизистой. При гистологическом исследовании биопсийного материала выявлено умеренодифференцированнаяаденокарцинома. При Эндо-УЗИ опухоль инфильтрирует подслизистый слой стенки желудка. По данным ультразвукового исследования брюшной полости увеличенных парагастральных л/у не определяются.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какие дополнительные методы исследования показаны?
Ответ 1: Необходимо дообследование: КТ орагнов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, диагностическая лапароскопия.
Вопрос 2: Какой метод лечения следует рекомендоваться больному?
Ответ 2: необходимо хирургическое лечение
Вопрос 3: Какие критерии позволяют определить объем лечения?
Ответ 3: При отсутствии метастазов опухоли и размере первичной опухоли менее 2см возможно выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка. Если опухоль более 2см, или имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы, показано выполнение гастрэктомии (с учетом локализации первичной опухоли) с лимфодиссекцией соответствующего уровня (стандарт D2-лимфодиссекция).
Вопрос 4: С какой периодичностью следует наблюдать больного после радикального лечения?
Ответ 4: В 1-ый год – раз в три месяца, во второй год – раз в полгода, затем – раз в год.
|
| | 11.
| У пациента 21 года лимфома Ходжкина с поражением лимфоузлов шейно-надключичных зон, средостения, забрюшинных лимфоузлов, пахово-подвздошных лимфоузлов справа, легких с симптомами интоксикации.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какая у пациента стадия заболевания?
Ответ 1: У пациента IVB стадия
Вопрос 2: К какой прогностической группе следует отнести больного?
Ответ 2: Генерализованные стадии относятся к группе неблагоприятного прогноза, что определяет дальнейшую агрессивную тактику лечения.
Вопрос 3: Какая схема химиотерапии показана?
Ответ 3: На первом этапе проводится 8 курсов ВЕАСОРР, возможны его модификации (эскалированный или 14-дневный).
Вопрос 4: Какой метод позволяет оценить эффективность лечения и внести коррекцию в терапию?
Ответ 4: Во время лечения мониторинг при помощи ПЭТ с модификацией лечения в зависимости от результатов
|
| | 12.
| У пациентки 82 лет генерализованная лимфаденопатия, лихорадка 38, 5 С. В общем анализе крови лейкоцитоз – 50 х 109/л, лимфоцитоз – 70%.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какое заболевание можно подозревать?
Ответ 1: Наличие лейкоцитоза и абсолютного лимфоцитоза у пожилой пациентки позволяет заподозрить в первую очередь хронический лимфолейкоз.
Вопрос 2: Какие методы необходимы для подтверждения или исключения диагноза?
Ответ 2: Цитологическое исследование костного мозга и иммунологическое исследование периферической крови.
Вопрос 3: Какие методы необходимы для установления распространенности заболевания?
Ответ 3: визуальные методы исследования (предпочтительно КТ) органов грудной летки и брюшной полости
Вопрос 4: Какие локализации забора костного мозга оптимальны?
Ответ 4: грудина и гребень подвздошной кости.
|
| | 13.
| Пациенту 46 лет по поводу неэпителиальной опухоли тонкой кишки выполнена резекция тонкой кишки. При гистологическом исследовании у больного веретеноклеточная мезенхимальная опухоль размером 7, 6 х 8, 0 см, инфильтрирующая субсерозу с участками некроза и кровоизлияний. Митотический индекс 10-12 митозов в 50 ПЗ х 400. При иммуногистохимическом исследовании определяется экспрессия рецепторов: CD117 - ++, CD34 - +, гладкомышечный актин - +, десмин - +, Ki67 – 25%. Определите дальнейшую тактику ведения больного.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Определите стадию заболевания?
Ответ 1: T3N0M0, II стадия.
Вопрос 2: Как расценивать митотический индекс 10-12 митозов в 50 ПЗ х 400 и о чем он свидетельствует?
Ответ 2: Митотический индекс высокий, свидетельствует о высокой пролиферативной активности опухоли.
Вопрос 3: Необходимо ли проведение лучевой терапии в данном случае?
Ответ 3: лучевая терапия не рекомендуется
Вопрос 4: Какой дополнительные метод лечения следует использовать?
Ответ 4: Учитывая наличие экспрессии указанных рецепторов, у больного ГИСО тонкой кишки с высоким индексом пролиферации необходимо назначение Гливека 400 мг в сутки
|
| | 14.
| Больная К. 35 лет при УЗИ в щитовидной железе выявлен опухолевый узел в правой доли, размерами до 12 мм. «с признаками усиленного периферического кровотока и кальцинатом». Кальцитонин 100 пг/мл.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какое заболевание следует заподозрить?
Ответ 1: Повышение уровня кальцитонина может свидетельствовать о медуллярном раке щитовидной железы.
Вопрос 2: Какие методы обследования следует рекомендовать пациенту?
Ответ 2: Анализ крови на гормоны щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, л/узлов шеи и печени, рентгенография или КТ органов грудной клетки.
Вопрос 3: Какое лечение показано на первом этапе?
Ответ 3: Пациенту показано хирургическое лечение.
Вопрос 4: Какой объем вмешательства должен быть выполнен?
Ответ 4: Тиреоидэктомия.
|
| | 15.
| У пациента Р. 70 лет. жалобы на охриплость. При непрямой ларингоскопии выявлено экзофитная опухоль на правой голосовой складке, подвижность которой сохранена. Опухоль не доходит до передней комиссуры.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какие методы обследования необходимо выполнить?
Ответ 1: УЗИ шеи, рентгенография органов грудной клетки, биопсия опухолевого образования
Вопрос 2: Если будет верифицирован рак, какова распространенность первичной опухоли по системе TNM по критерию T?
Ответ: T1a
Вопрос 3: Если верифицирован рак гортани T1a, какой метод лечения следует использовать?
Ответ 3: Необходимо рассмотреть вопрос об операции в объеме хордэктомии
Вопрос 4: С какими вирусными инфекциями может быть ассоциирована опухоль?
Ответ 4: С вирусом папилломы человека.
|
| | 16.
| У больной 63 лет с дисфагией 2-3 ст. при обследовании выявлен рак проксимального отдела желудка с переходом на диафрагмальный сегмент пищевода. Проксимальная граница опухоли определяется на уровне 38 см. резцов, дистальная на уровне субкардии. Гистологически – низкодифференцированная аденокарцинома. Данных за отделенных метастазов нет.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какой наиболее информативный метод оценки глубины инвазии и регионарных лимфоколлекторов следует использовать?
Ответ 1: Эндосонография
Вопрос 2: Какое лечение показано пациентке?
Ответ 2: необходимо выполнение хирургического вмешательства в объеме гастрэктомии с резекцией нижнегрудного отдела пищевода с билатеральной двухзональной лимфодиссекции из комбинированного доступа по Льюису.
Вопрос 3: Следует ли проводить химиотерапию?
Ответ 3: Рак нижнегрудного отдела пищевода является показанаием к назначению послеоперационной химиотерапии.
Вопрос 4: С какой периодичностью следует наблюдать больного после радикального лечения?
Ответ 4: В 1-ый год – раз в три месяца, во второй год – раз в полгода, затем – раз в год.
|
| | 17.
| У пациентки А. 42 лет по данным УЗИ подозрение на метастаз в лимфатический узел в верхней трети шеи слева.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Вопрос 1: Какой показан объем обследования?
Ответ 1: Необходимо выполнить осмотр + фиброскопию полости рта, рото-, носо, гортаноглотки, полости носа, гортани, кожных покров головы и шеи, общий и биохимический анализ кров, выполнить УЗИ шеи, по показаниям КТ/МРТ верхних дыхательно-пищеварительных путей.
Вопрос 2: Каковы наиболее вероятные локализации опухолевого процесса при наличии метастаза плоскоклеточного рака по данным морфологического исследования?
Ответ 2: Первичный очаг вероятнее всего локализуется в верхних дыхательно-пищеварительных путях
Вопрос 3: Какова тактика лечения при невыявлении первичного очага?
Ответ 3: Комбинированное лечение: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с последующей лучевой терапией.
Вопрос 4: Целесообразно ли проведение дальнейшей химиотерапии?
Ответ 4: Химиотерапия в адъювантном режиме не показана.
|
| | 18.
| На приеме пациент 55 лет, предъявляющий жалобы на безболезненное узловое образование на шее справа. При осмотре контуры шеи деформированы за счет узлового образования в верхней трети шеи справа диаметром до 4, 5 см. При пальпации плотно-эластической консистенции, плохо смещаемое. Лимфатические узлы других анатомических зон пальпаторно не увеличены. Размеры печени и селезенки соответствуют возрастным нормам.
Слизистая оболочка полости рта, носа, носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки, гортани в доступных осмотру отделах визуально не изменена.
Из анамнеза считает себя больным около 4 месяцев, когда отметил боли в горле, повышение температуры до 37, 6 0С, двустороннее увеличение лимфатических узлов шеи. К врачам не обращался, расценив состояние как простуду. Самостоятельно полоскал полость рта и глотки мирамистином, принимал жаропонижающие средства. На этом фоне отметил положительную динамику в виде исчезновения болей в горле, нормализации температуры, некоторого уменьшения шейных лимфоузлов. Однако затем обратил внимание на существенное увеличение лимфатического узла справа, в связи с чем обратился к врачу по месту жительства. Инфекционная этиология заболевания исключена. Направлен к онкологу.
Дополнительные данные лабораторного и инструментального исследования:
Лейкоциты 7, 5х109/мм³. Эритроциты 4, 94х1012/мм³. Гемоглобин 14, 00 г/дл. Гематокрит 41, 70 %. Тромбоциты 296х109/мм³. Нейтрофилы 3, 2х109/мм³. Лимфоциты 2, 65х109/мм³. Моноциты 0, 75х109/мм³. Базофилы 0, 01х109/мм³.
Рентгенография ОГК: в легких без очаговых и инфильтративных изменений, патологических изменений легочного рисунка не выявлено. Корни легких структурны, не расширены. Тень средостения расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
Вопрос 1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
Ответ: Метастазы в лимфатических узлах шеи справа из невыявленного первичного очага.
Вопрос 2. Где, вероятнее всего, может располагаться первичный опухолевый очаг?
Ответ: Наиболее вероятным расположением первичного очага с учетом локализации узла в верхней трети шеи являются носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка.
Вопрос 3: Составьте алгоритм обследования больного.
Ответ: 1) Пункция узла шеи с цитологическим исследованием;
2) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, щитовидной железы
3) Фиброскопия верхних дыхательно-пищеварительных путей, ФГДС
4) КТ области головы и шеи, грудной клетки
5) ПЭТ/КТ всего тела при отсутствии данных за наличие первичной опухоли по результатам вышеуказанных обследований
Вопрос 4: Насколько целесообразно проведение ПЭТ/КТ всего тела?
Ответ: Применение ПЭТ-КТ при множественных метастазах иногда не дает желаемого результата, так как трудно отличить первичную опухоль от метастазов. Низкая метаболическая активность для 19F-ФДГ характерна также для бронхоальвеолярного рака, гепатоцеллюлярной карциномы, рака почки, карциноида, низкодифференцированных и некоторых других опухолей. По рекомендациям NCCN от 2016 года ПЭТ-КТ не рекомендуется в качестве первичного диагностического теста. Однако существуют благоприятные подгруппы для данного вида исследования: это немногочисленные или единичные метастазы, а также метастазы плоскоклеточного рака в шейных лимфатических узлах. У таких пациентов ПЭТ-КТ может изменить тактику лечения в 30-35% случаев.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| | 19.
| На прием обратился мужчина 25 лет. Из анамнеза известно, что хирургом по месту жительства произведено иссечение пигментного образования кожи левой голени. По данным морфологического исследования: в коже пигментосодержащая
меланома без изъязвления толщиной 1 мм, уровень инвазии по Кларк IV. В крае резекции группы опухолевых клеток.
Дополнительные данные лабораторного и инструментального исследования:
Рентгенография ОГК: без особенностей.
УЗИ периферических лимфатических узлов: без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза: без особенностей.
Вопрос 1: Сформулируйте клинический диагноз с указанием стадии по системе TNM.
Ответ: Меланома кожи левой голени pT1bN0M0, стадия IB, состояние после нерадикального хирургического лечения.
Вопрос 2: К какой клинической группе онкологических больных относится пациент?
Ответ: Пациент относится ко 2-ой клинической группе, то есть нуждается в радикальном лечении.
Вопрос 3: Какое лечение и в каком объеме показано пациенту?
Ответ: Больному необходимо хирургическое лечение, которое должно заключаться в иссечении рубца с отступом от его краев не менее 1 см.
Вопрос 4: Необходима ли в данном случае биопсия сторожевого лимфатического узла?
Учитывая низкую вероятность наличия регионарных метастазов в данном примере (5-10%), а также отсутствие влияния биопсии сторожевого лимфатического узла на выживаемость больных, показания к данной манипуляции отсутствуют.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| На прием обратилась пациентка О. 30 лет, предъявляет жалобы на периодический кашель, преходящее ощущение комка в горле. Из анамнеза: около 7 мес назад в связи с кишечными коликами по месту жительства проведено комплексное обследование, по данным УЗИ выявлен узел по задней поверхности левой доли щитовидной железы. Выполнена пункция узла щитовидной железы - скудный материал, элементы папиллярных структур.
Физикальное обследование: Контуры лица и шеи симметричные, не деформированы. Кожа не изменена, физиологичной окраски. Остов гортани не расширен. Симптом крепитации положительный. При пальпации в левой доле щитовидной узел плотно-эластической консистенции до 2 см в диаметре, смещаемый. На шее в надключичной области и средней трети шеи слева л/узлы безболезненные, эластической консистенции, смещаемые до 1, 2 см в диметре. Другие узловые образования и л/у на шее справа не определяются.
Дополнительные данные лабораторного и инструментального исследования:
По данным УЗИ: Периферические лимфоузлы: справа подчелюстные, подбородочные, шейные, над-, подключичные - не увеличены, структура не изменена. Слева: - в средней, нижней третях шеи, а также в надключичной области определяются лимфатические узлы с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры, с кальцинацией - до 2, 0х1, 5 см; увеличенные подключичные лимфатические узлы не выявлены. Щитовидная железа: - правая доля несколько увеличена, структура без узловых образований - левая доля неоднородной структуры за счет конгломерата узлов с нечеткими неровными контурами 2, 0х1, 1 см и отдельного узла 0, 5х0, 6 см, структура узлов с признаками кальцинации; кровоток в узлах умеренный.
Печень не увеличена, без узловых образований.
Рентгенография ОГК: без метастазов.
Цитологическое исследование пунтктатов из узла щитовидной железы и узла надключичной области шеи слева -: папиллярный рак.
Вопрос 1. Сформулируйте клинический диагноз.
Ответ: Рак щитовидной железы, метастазы в лимфатических узлах шеи слева T2N1bM0, I стадия.
Вопрос 2: Предложите тактику лечения данной больной.
На первом этапе пациентке показано хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии с ревизией пре- и паратрахеальной клетчатки и шейной лимфодиссекцией со II по IV уровень. На втором этапе рекомендована радиойодтерапия.
Вопрос 3: Какой маркер необходимо отслеживать при динамическом наблюдении данной больной для исключения рецидива заболевания? Данным маркером является тиреоглобулин, который вырабатывается исключительно фолликулярными клетками щитовидной железы. Повышение этого гормона после радикального лечения будет свидетельствовать о рецидиве болезни.
Вопрос 4: С какой периодичностью необходимо пациентке проходить диспансерное наблюдение в первый год после завершенного радикального лечения?
Ответ: в первый год после лечения показана диспансеризация с интервалом в три месяца.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| На прием обратилась пациентка Ж. 65 лет с жалобами на длительно не заживающую язву правой боковой поверхности языка. Из анамнеза известно, что считает себя больной около 6 месяцев, когда после травмы зубным протезом отметила появление язвенного образования в области правой боковой поверхности языка, полоскания антисептиками без положительной динамики. В связи с увеличением размеров язвы и появлением болей обратилась к врачу по месту жительства, где на основании гистологического исследования биоптата ткани из язвы верифицирован диагноз - плоскоклеточный ороговевающий рак G1. Направлена на консультацию онколога.
Сопутствующие заболевания:
ИБС: атеросклероз аорты и коронарных артерий. Нарушение ритма: единичные экстрасистолы. НК 0. Гипертоническая болезнь 1 ст, 2 ст. Риск ССО 2.
Местный статус: При осмотре контуры лица и шеи симметричны. Остов гортани не расширен. Симптом крепитации положительный. При осмотре полости рта на правой боковой поверхности языка опухоль язвенно-инфильтративной формы роста до 4 см в диаметре, не распространяющаяся за срединную линию и на ткани дна полости рта. При пальпации шеи с двух сторон увеличенных л/узлов не определяется. Дополнительные данные лабораторного и инструментального исследования:
УЗИ - на шее в в/3 с обеих сторон определяются единичные лимфоузлы с ободком и признаками гиперплазии: справа до 1, 7х 0, 7 см, слева - до 1, 6х0, 7 см. Из подчелюстного доступа на правой боковой стенке языка опухоль до 3, 7х2, 0 см (толщина). При трансоральном доступе опухоль 3, 7х2, 0х4, 0 см располагается в 5 мм от срединной линии.
Печень не увеличена, без очаговых поражений, без особенностей.
Рентгенография ОГК: без признаков метастазов.
Вопрос 1. Сформулируйте диагноз основного заболевания со стадированием по системе TNM.
Ответ: Рак языка T2N0M0, II ст.
Вопрос 2. Какой объем хирургического лечения необходим?
Хирургическое лечение при раке полости рта ввиду высокого риска субклинических регионарных метастазов, которые обнаруживаются в 40-60% случаев и снижающих вдвое 5-летнюю выживаемость, должно включать в себя удаление первичной опухоли и шейную лимфодиссекцию. Ввиду размеров первичной опухоли показана половинная резекция языка справа. Шейная лимфодиссекция при отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов может быть выполнена в профилактическом варианте с I по IV уровень лимфатических узлов шеи.
Вопрос 3: Насколько необходима данной пациентке адъювантная лучевая терапия? Обоснуйте выбор за или против? Одним из основных параметров, влияющих на риск скрытого регионарного метастазирования при раке полости рта является толщина и/или глубина инвазии первичной опухоли. Критической глубиной, достоверно увеличивающей риск скрытого метастазирования, является значение от 4 до 6 мм. При этом лучевая терапия в адъювантном режиме показана при глубине опухоли, превышающей 4 мм. В связи с этим, в данном случае имеется непосредственное показание к проведению адъювантной лучевой терапии.
Вопрос 4: Чем будет обусловлен выбор в пользу адъювантной химиолучевой терапии?
Ответ: Химиолучевая терапия показана при наличии 3-х неблагоприятных прогностических признаков, к которым относятся глубина инвазии опухоли более 4-х мм, наличие периневральной инвазии, наличие перивазальной инвазии и опухолевых эмболов в сосудах, наличие регионарных метастазов, выход опухоли за пределы капсулы лимфатического узла.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| На прием обратился пациент 69 лет с жалобами на наличие объемного опухолевого образования в области крыла носа справа. Отметил появление опухоли около года назад, нигде не лечился. В связи с ростом и подкравливанием опухоли обратился в Одинцовскую центральную районную больницу, где цитологически установлен диагноз – базальноклеточный рак. Направлен на консультацию к онкологу.
При осмотре на коже правого крыла носа определяется узловое экзофитное образование, плотно-эластической консистенции с участками кровоточивости и корочками до 1, 8 см в диаметре. При пальпации лимфатические узлы шеи с двух сторон не определяются.
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклероз аорты, гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 4. Нарушение толерантности к глюкозе.
Дополнительные данные лабораторного и инструментального исследования: По данным УЗИ от 06. 10. 2017 – на шее справа в средней трети л/узлы до 1, 1х0, 85 см, структура неоднородна, кровоток слабый.
Вопрос 1: Какие дополнительные методы обследования необходимы для оценки распространенности заболевания?
Ответ: Базальноклеточный рак характеризуется крайне редкой частотой метастазирования, не превыщающей 3, 5% случаев. Тем не менее, для исключения регионарных метастазов пациенту необходима тонкоигольная пункционная биопсия лимфатического узла шеи справа с цитологическим исследованием.
Вопрос 2: Назовите форму роста опухоли у данного больного и сформулируйте клинический диагноз по классификации TNM.
Ответ: Экзофитная форма роста. Базальноклеточный рак кожи крыла носа справа cT1N0M0, I ст.
Вопрос 3: Какие наиболее часто применяемые методы лечения базальноклеточного рака вы знаете?
К основным методам лечения базальноклеточного рака являются: хирургическое лечение, криодеструкция, лучевая терапия, химиотерапия препаратами местного действия (5-фторурациловая, проспидиновая мазь, курадерм, глицифон).
Вопрос 4: Какой метод лечения показан в данном случае?
Ответ: Наиболее предпочтительным методом лечения базальноклеточного рака кожи является хирургический. Однако выбор метода определяется локализацией опухоли, ожидаемыми эстетическими результатами, сопутствующими заболеваниями. В представленном клиническом случае прямые противопоказания к хирургическому методу отстутвуют. Однако локализация опухоли в области крыла носа, необходимость проведения пластической операции могут быть аргументами к выбору местного химиотерапевтического лечения.
Вопрос 5: Какие методы профилактики возникновения злокачественных опухолей кожи следует предложить больному?
Ответ: Одним из основных факторов развития ЗНО кожи является избыточная инсоляция. В связи с чем, следует рекомендовать пациенту избегать длительного нахождения на солнце, использование средств защиты, включая механические (шляпы, зонты, одежда, прикрывающая кожные покровы) и химические (солнцезащитные средства с SPF).
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Пациент, 28 лет, поступил в стационар с жалобами на выраженную общую слабость, кожный зуд, увеличение размеров лимфоузлов в левой надключичной области.
Из анамнеза известно, что месяц назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно. После болезни сохранялась общая слабость, и обратил внимание на появление опухолевого образования на шее слева.
Объективно – состояние относительно удовлетворительное. В надключичной области слева пальпируются увеличенные лимфоузлы 2 см в диаметре. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
2. Дополнительные данные лабораторного и инструментального обследования
Данные лабораторного обследования:
В общем и биохимических анализах крови без клинически значимых отклонений. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости выявлено увеличение лимфоузлов средостения, максимальным размером до 3 см в диаметре.
Выполнена биопсия лимфоузла на шее слева: лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз.
По данным трепанобиопсии поражение костного мозга не выявлено.
Вопрос 1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
Ответ: Лимфома Ходжкина с поражением шейных и медиастинальных лимфатических узлов, IIA стадия
Вопрос 2. К какой группе риска относится данный пациент?
Ответ: Благоприятная прогностическая группа (ранняя стадия без неблагоприятных факторов прогноза).
Вопрос 3. Какова будет Ваша терапевтическая тактика?
Ответ: Перед началом лечения данному пациенту по современным данным показана позитронно-эмиссионная терапия для проведения дальнейшей риск-адаптированной терапии. Далее на первом этапе проводится химиотерапия по схеме ABVD. Эффект лечения оценивается после каждых 2 курсов химиотерапии. После констатации полной ремиссии и подтверждения ее методом ПЭТ, рекомендуется проведение еще двух консолидирующих курсов (обычно суммарно проводится 6 курсов) с дальнейшим динамическим наблюдением.
Вопрос 4: С какой периодичностью необходимо пациенту проходить диспансерное наблюдение в первый год после завершенного лечения?
Ответ: В первый год после лечения показана диспансеризация с интервалом 1 раз в три месяца.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Пациент, 21 года, поступил в стационар с жалобами на выраженную общую слабость, профузную ночную потливость, повышение температуры тела до 39 0С, одышку, кашель, похудание.
Из анамнеза известно, что в течение двух месяцев беспокоит повышение температуры, наличие отека шеи и лица, антибиотикотерапия без эффекта, похудел более чем на 10 кг за 3 мес.
Объективно – состояние средней тяжести. На шее с обеих сторон, в подмышечных и паховых зонах пальпируются увеличенные лимфоузлы, сливающиеся в конгломераты до 4 см в диаметре. Кожные покровы влажные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
2. Дополнительные данные лабораторного и инструментального обследования
Данные лабораторного обследования:
В общем и биохимических анализах крови без клинически значимых отклонений. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости выявлено массивное увеличение лимфоузлов средостения, очаговое поражение легочной ткани с обеих сторон, сливающиеся в конгломераты лимфатические узлы в брюшной полости.
Выполнена биопсия лимфоузла на шее слева: лимфома Ходжкина, лимфоидное истощение.
По данным трепанобиопсии поражение костного мозга не выявлено.
Выполнена позитронно-эмиссионная томография: выявлена активная опухолевая ткань на шее, в подмышечных и паховых зонах с обеих сторон, в средостении, легких, брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Вопрос 1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
Ответ: Лимфома Ходжкина с поражением периферических, медиастинальных, внутрибрюшных, забрюшинных лимфатических узлов, легких. IVВ стадия
Вопрос 2. К какой группе риска относится данный пациент?
Ответ: Неблагоприятная прогностическая группа (распространенные стадии).
Вопрос 3 Какова будет Ваша терапевтическая тактика?
На первом этапе проводится агрессивная химиотерапия по схеме ВЕАСОРР (предпочтителен эскалированный или 14-дневный вариант).
Вопрос 4. Каким образом следует оценивать эффективность проводимого лечения? Какова дальнейшая тактика при отсутствии полного эффекта на проводимое лечение?
Ответ: Эффект лечения оценивается после каждых 2 курсов химиотерапии. После констатации полной ремиссии и подтверждения ее методом ПЭТ, рекомендуется проведение еще двух консолидирующих курсов с дальнейшим динамическим наблюдением. В случае наличия остаточной опухоли на месте ранее выявляемых больших опухолевых масс показана консультация радиотерапевта на предмет проведения лучевой терапии на остаточный объем. При сохранении больших активных опухолевых масс необходимо проведение второй линии химиотерапии с дальнейшей аутологичной трансплантацией костного мозга.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Пациентке, 82 года, поступила в стационар с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39 гр, наличие увеличенных лимфоузлов на шее, в подмышечных и паховых областях.
Из анамнеза известно, что в течение двух лет беспокоит общая слабость, похудела за 6 мес на 12 кг, в течение 3 месяцев отмечает наличие отечности на шее и в паху.
Объективно – состояние средней тяжести. На шее с обеих сторон, в подмышечных и паховых зонах пальпируются увеличенные лимфоузлы, сливающиеся в конгломераты до 3-4 см в диаметре. Кожные покровы влажные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка увеличены.
2. Дополнительные данные лабораторного и инструментального обследования
Данные лабораторного обследования:
В общем анализе крови лейкоцитоз – 50 х 109/л, лимфоцитоз – 70%, в биохимическом анализе крови без клинически значимых отклонений. По данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости выявлена генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия.
Вопрос 1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
Ответ: Предположительно: Хронический лимфолейкоз.
Вопрос 2. Составьте план дальнейшего обследования.
Ответ: Для подтверждения диагноза необходимо выполнить пункцию костного мозга с дальнейшим иммунологическим исследованием костного мозга и лимфоцитов периферической крови. Для выбора адекватной тактики показано также цитогенетическое исследование костного мозга. Обязательным является расширенное обследование пациентки на предмет сопутствующей патологии с привлечением смежных специалистов.
Вопрос 3 Какова будет Ваша терапевтическая тактика?
Ответ: Стандартом первой линии терапии хронического лимфолейкоза является химиотерапия по схеме FRC. Однако, учитывая возраст пациентки, данное лечение сопряжено с повышенным риском. Поэтому выбор лечения будет зависеть от наличия сопутствующей патологии и выявленных цитогенетических нарушений (возможными вариантами будет режим BR, использование таргетной терапии ибрутинибом, либо лечение по схеме обинутузумаб+хлорамбуцил).
Вопрос 4: Какие осложнения являются наиболее частыми у пациентов с хроническим лимфолейкозом?
Ответ: На первом месте по частоте у данной категории пациентов – инфекционные осложнения, связанные как с особенностями течения заболевания, так и с проводимой химиотерапией.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Пациентка, 70 лет, поступила в стационар с жалобами на выраженную общую слабость, увеличение размеров лимфоузлов на шее справа.
Из анамнеза известно, что месяц назад обратила внимание на отек на шее справа. Антибактериальная терапия без эффекта.
Объективно – состояние удовлетворительное. В нижней трети шеи справа пальпируются увеличенные лимфоузлы 2-2, 5 см в диаметре. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
2. Дополнительные данные лабораторного и инструментального обследования
Данные лабораторного обследования:
В общем и биохимических анализах крови без клинически значимых отклонений (ЛДГ в норме). По данным КТ шеи, органов грудной клетки и брюшной полости выявлено увеличение шейных лимфатических узлов справа, расположены цепочкой, максимальными размерами 2 х 3 см.
Выполнена биопсия лимфоузла на шее справа: Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома.
По данным трепанобиопсии поражение костного мозга не выявлено.
Вопрос 1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
Ответ: Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, IA стадия
Вопрос 2. К какой группе риска относится данный пациент согласно международному прогностическому индексу?
Ответ: Группа низкого риска раннего прогрессирования (один неблагоприятный фактор – возраст 70 лет).
Вопрос 3. Какова будет Ваша терапевтическая тактика?
Ответ: Пациентке, согласно рекомендациям, показана химиоиммунотерапия по схеме R-CHOP (6-8 курсов), с оценкой эффекта после каждых 2 курсов и дальнейшим динамическим наблюдением.
Вопрос 4: С какой периодичностью следует осуществлять динамическое наблюдение после проведенного лечения?
Ответ: В первый год – раз в 3 месяца, второй год – раз в полгода, далее – один раз в год, пожизненно.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
| |
| Пациент, 62 лет, поступил в стационар с жалобами на выраженную общую слабость, увеличение размеров левого яичка.
Из анамнеза известно, что в течении 2 месяцев отмечает увеличение размеров левого яичка и общую слабость.
Объективно – состояние относительно удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, левое яичко увеличено до 9 см. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Рост - 176 см, вес - 80 кг.
2. Дополнительные данные лабораторного и инструментального обследования
Данные лабораторного обследования:
В общем и биохимических анализах крови без клинически значимых отклонений. По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза увеличенные лимфатические узлы не определяются.
Пациенту выполнена орхфуникулэктомия, при морфоиммуногистохимическом исследовании – диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома.
Вопрос 1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
Ответ: Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома яичка, IAЕ стадия
Вопрос 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести пациенту?
Ответ: Учитывая такую особенность лимфом яичка, как ранняя диссеминация в ЦНС, необходимо проведение МРТ головного мозга и исследование ликвора. Также необходимо проведение трепанобиопсии подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.
Вопрос 3. Какова будет Ваша терапевтическая тактика при условии отсутствия поражения ЦНС?
Ответ: На первом этапе с целью локального контроля за опухолью таким пациентам выполнается орхфуникулэктомия, которая уже выполнена с диагностической целью. Далее показана химиоиммунотерапия по схеме R-CHOP (обычно 6 курсов) с внутрилюмбальным введением химиопрепаратов (метотрексат, цитозар, преднизолон) для профилактики поражения ЦНС. Кроме того, при отсутствии противопоказаний в течение этих 6 курсов химиотерапии рекомендуется два введения высокодозного метотрексата (3г/м2 суммарно), в любые сроки в зависимости от состояния пациента.
Вопрос 4: Насколько целесообразна лучевая терапия на область яичка?
Ответ: На заключительном этапе показана лучевая терапия на область второго яичка, для профилактики диссеминации в случае возможного билатерального поражения, с дальнейшим динамическим наблюдением.
| УК-1, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6
|
|
