Медицинского освидетельствования

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 8Следующая ⇒

Для установления факта употребления алкоголя

И состояния опьянения

«24» __ноября__ 2014 года

1. Фамилия, имя отчество _______Сергеев Андрей Петрович____________

________________________Возраст (год рождения) ____27 марта 1976 г.р. _

Где и кем работает __________ слесарь ЖРЭУ № 2 г. Орла ________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование _ капитан полиции__

Андреев С.Н. 16: 50______________________________________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________Глушаков Д.Н.__________

2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортном в состоянии опьянения, пребывания на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи (указать причину) __совершение административного правонарушения___________________

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ____________телесных повреждений нет__________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ____агрессивен, болтлив, возбужден________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности_________Ориентируется во времени и собственной личности_____

6. Речевая способность: связанность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи, и др. ______________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ___гиперимия лица___________________________

Дыхание: учащенное, замедленное _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Пульс _____80 в мин_____ артериальное давление _______120/80 мм рт. ст._____

зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ____Живая__________________________

нистагм при взгляде в сторону ________________________________________________

8. Двигательная сфера ___________________________________________________

Мимика: вялая, оживленная ___________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)____________________пошатывание при ходьбе____

Стояние в позе Ромберга ____________неустойчив _____________________________

Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ___выполняет с __

_____мимопромахиваниями________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ________нет__________________________________

Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения _______нет________________

9. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ______нет____________________

___________________________________________________________________________

10. Сведения о последнем употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) со слов в 14: 00__

__пил алкоголь, сколько и что не говорит_____________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ___Запах алкоголя изо рта____

___________________________________________________________________________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средств организма:

а) воздух исследовался на приборе __отказался от обследования_______________

методом Рапопорта, индикаторной трубкой _____________________________________

Время и результаты исследования _____________________________________________

Повторного исследования ____________________________________________________

б) биологическая среда (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

методами ____________________________время отбора пробы_____________________

время и результаты исследования ______________________________________________

13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов _______

___________________________________________________________________________

14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ( состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п.13 действующей инструкции Минздрава РФ о порядке медицинского освидетельствования) __________алкогольное опьянение___

________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись медработника,

проводившего освидетельствование __________________ Глушаков Д.Н.

15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования__________________________________Сергеев А.П.

ПРОТОКОЛ 57 ОР № 123456

об административном правонарушении

«24» ноября 2014 г.г. Орел

(место составления протокола)

Я, участковый уполномоченный полиции УМВД России по г. Орлу капитан полиции Андреев С.Н. ________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка) РФ_____________

Фамилия С Е Р Г Е Е В Имя А Н Д Р Е Й

Отчество П Е Т Р О В И Ч

Дата рождения «27» мая 1976 г.

Место рождения д. Крюково Дмитровского района Орловской области

(край, область, населённый пункт)

Место жительства г. Орел ул. Игнатова дом 2 кв. 74

Место работы (учебы), должность (№ телефона) слесарь ЖРЭУ № 2 г. Орла, зарплата 7900 рублей в месяц__________________________________________

(наименование предприятия, адрес, СОГР или др. документ)

Документ, удостоверяющий личность паспорт 54 06 №123456 выдан 23.04.2007 года ТП УФМС РФ в Орловской области в г. Дмитровске

(название документа, серия, номер, кем и когда выдан)

24 ноября 2014 года в 16 часов 30 минут, находясь в состоянии алкогольного опьянения на улице Ленина г. Орел около д.8, что является общественным местом, допустил нарушение общественного порядка, выражающее явное неуважение к обществу – в присутствии посторонних граждан приставал к Александрову П.С. с просьбой выпить с ним, на отказ стал выражаться в адрес Александрова П.С. грубой нецензурной бранью, ___________________________________________________________________________________________________

(дата, время, место и обстоятельства совершения административного правонарушения)

то есть совершил административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена частью 1 статьи 20.1 КоАП РФ.

Права и обязанности, предусмотренные ст.ст. 24.2, 24.4, 25.1, 28.2 КоАП РФ: знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, выступать и давать объяснения на родном языке, пользоваться услугами переводчика, а также иные процессуальные права, мне разъяснены

_______________________________________________

подпись лица, в отношении которого составлен протокол

Положения ст. 51 Конституции РФ мне разъяснены

_______________________________________________

подпись лица, в отношении которого составлен протокол

Свидетели, понятые, (потерпевшие):

Права и обязанности, предусмотренные ст.ст. 24.2, 24.4, 25.2, 25.6, 25.7, КоАП РФ, положения ст. 51 Конституции РФ, а также ответственность за дачу заведомо ложных показаний (ст. 17.9 КоАП РФ), мне разъяснены:

1. Фамилия _Александров_______ Имя ___Петр_______ Отчество ____Сергеевич____

__________________г. Орел ул. Игнатова дом 103 кв. 18_____________________

(место жительства)

2. Фамилия ___Александрова___ Имя ____Татьяна___ Отчество ____Николаевна____

___________________ г. Орел ул. Игнатова дом 103 кв. 18______________

(место жительства)

Сведения о совершении лицом, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, ранее административных правонарушений:

04 мая 2014 года – по статье 20.21 КоАП РФ к штрафу в сумме 500 рублей

23 октября 2014 года – по статье 20.1 КоАП РФ к штрафу в сумме 700 рублей

(дата правонарушения, статья, нормативный акт, вид и размер наказания)

Иные сведения, необходимые для разрешения дела (сведения о проверке по ИБД Регион): __________________________________________________

_____________________________________________________________________

ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись: ______________

К протоколу прилагаются: рапорт, протокол доставления, протокол медицинского освидетельствования на состояние опьянения, объяснения__

(рапорт, заявление потерпевшего и другие, прилагаемые к протоколу документы)

Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении:

_________________________________________________ мне объявлены:

_________________

подпись

Ходатайствую о рассмотрении дела об административном правонарушении по месту жительства ______________________________________________________

подпись лица, в отношении которого ведётся производство по делу

Подпись лица, составившего протокол ___________________________________

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело ______________________

Копию протокола получил (вручается лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, а также потерпевшему, по их просьбе)

Подписи: ______________________Сергеев А.П. _________________________

(подпись лица, в отношении которого возбуждено дело) (подпись потерпевшего)

Управление Министерства внутренних дел по г. Орлу

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 Следующая ⇒