Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования

⇐ ПредыдущаяСтр 27 из 27

В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством. Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России. В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны. Итак, для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы:

Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Является обязательной частью государственного социального страхования	Производится по желанию гражданина или его работодателя
Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи	Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных
Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков	Производится оплата по договору
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий	Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются стразовой организацией самостоятельно
Источник средств - взносы работодателей, государственный бюджет	Источник средств - личные доходы граждан, прибыль работодателей
Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике	Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя
Система контроля качества определяется государственными органами	Система контроля качества устанавливается договором

Организация работы отделения профилактики.

Основными задачами отделения профилактики являются: организационное обеспечение диспансеризация населения; организация и проведение предварительных и периодических, осмотров; раннее выявление заболеваний и лиц, имеющих факторы риска; подготовка и передача врачам медицинской документации на выявление больных и лиц с повышенным риском заболевания для дообследования, диспансерного наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий; санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни.

В составе отделения профилактики организуется анамнестический кабинет. Кабинет обеспечивает: сбор анамнеза и анкетирование проходящих профилактический осмотр с выявлением имеющихся факторов риска и ранней симптоматики заболеваний по анамнестической карте.

Кабинет централизованного учета диспансеризации организуется в составе отделения профилактики и обеспечивает: полицевой учет населения, обслуживаемого территориальным поликлиническим (поликлиническим отделением, амбулаторией) учреждением; определение лиц, подлежащих первичной диспансеризации в конкретных лечебно-профилактических учреждениях; учет контингентов, прикрепленных к данному территориальному лечебно-профилактическому учреждению для проведения профилактических осмотров.

Кабинет функциональных (инструментальных) исследований входит в состав отделения профилактики. Основной задачей кабинета является проведение на доврачебном этапе диспансеризации: антропометрии, динамометрии, измерения артериального кровяного давления, тонометрии, исследования остроты зрения, определения остроты слуха (речь на расстоянии, шепотная речь), ЭКГ.

Кабинет функциональных (инструментальных) исследований обеспечивается набором необходимого медицинского оборудования и инструментария.

Кабинет взятия материала для экспресс-диагностики осуществляет взятие крови и мочи у проходящих осмотр, направление полученного материала в лабораторию для анализа крови (определение СОЭ, гемоглобина, лейкоцитов) и исследования мочи на сахар и белок. Кабинет работает в тесном контакте с клинико-диагностической лабораторией амбулаторно-поликлинического учреждения. Кабинет обеспечивается необходимыми реактивами, инструментарием и оборудованием. Для взятия материала кабинет должен иметь туалет.

Смотровой женский кабинет входит в состав отделения профилактики, а там, где оно отсутствует, действует как структурное подразделение поликлиники. Работу в смотровом кабинете осуществляет акушерка. Задачами кабинета являются осуществление профилактического осмотра женщин с 18 лет с целью раннего выявления гинекологических заболеваний, предопухолевых и раковых заболеваний женских половых органов и других видимых локализаций (кожи, губ, молочных желез), доврачебный опрос.

Кабинет пропаганды здорового образа жизни. Основой деятельностью кабинета является организация и проведение комплекса мероприятий, направленных на санитарно-гигиеническое воспитание и формирование здорового образа жизни населения: групповая и индивидуальная пропаганда здорового образа жизни среди проходящих профилактические осмотры; разъяснение цели и задач диспансеризации населения; пропаганда борьбы с возникновением и развитием факторов риска различных заболеваний (курение, алкоголь, гиподинамия и др.); пропаганда активного отдыха, туризма, занятий физкультурой и спортом; разъяснение принципов рационального питания; рекомендации по созданию, укреплению и сохранению психологического климата на работе, в учебе и быту; расширение и углубление санитарно-гигиенических знаний среди проходящих профилактические осмотры. Кабинет организует и контролирует данную работу в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

48. Методологические подходы к контролю качества медицинской помощи на основе триады Донабедиана Роль, место, значение, методы и формы санитарно-гигиенического воспитания в профилактике заболеваний.

Обеспечение качества

- деятельность, направленная на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволили бы выполнить заявленные гарантии и обеспечили ожидаемые результаты медицинской помощи наиболее эффективным и безопасным способом.

– определение фактического уровня качества обслуживания и принятие мер по изменению обслуживания в соответствии с результатами этого определения.

Подходы к контролю качества:

1) Структурный – лицензирование и аккредитация учреждения, аттестация и сертификация специалистов. Смысл – качественное учреждение, обеспечение качества медикаментов, матер. Оборудования, качественные специалисты обеспечивают качественные медицинские услуги.

2) Процессуальный – контроль за процессом оказания услуги. Чаще всего – по документации. Требует участия экспертов (т.е. мнение частично субъективное). Основан на оценке соблюдения технологии лечебно-диагностического процесса.

3) Результативный - оценка качества по степени достижения результата.

Требования к системам и методам оценки КМП

1) Отражать суть врачебной деятельности, т.е. оценивать качество основных элементов взаимодействий

2) Быть доступными для широкой группы врачей

3) Использоваться для оценки преемственности между этапами медицинской помощи

4) Оценивать действия врача, направленные на устранение ошибок предшествующих этапов медицинской помощи.

5) Устанавливать типичные ошибки врачебной деятельности

6) Использоваться независимо от изменения элементов технологии оказания медицинской помощи и регистрации данных экспертизы.

7) Минимизировать субъективизм оценки КМП и регистрации данных экспертизы.

8) Предоставлять возможность количественной оценки качества.

9) Предоставлять возможность обоснования любой врачебной ошибки

10) Устанавливать рациональность использования реально существующих ресурсов медицинского учреждения.

11) Быть доступной для широкого круга потребителей медицинской помощи.

Основные компоненты КМП по ВОЗ: 1) квалификация врача 2)оптимальное использование ресурсов 3) риск для пациента удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской системой

КМП– это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности оценить риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы и обеспечивать удовлетворенность пациента от контакта с медицинской системой.

КМП во многом зависит от взаимодействия следующих факторов:

-обеспеченность ресурсами
-организация оказания медицинской помощи
-заинтересованность учреждений и медицинских кадров в оптимизации конечных результатов своей деятельности
-состояния и поведения потребителей медицинской помощи.

В анализе качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов). Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте.

Главная заслуга в конкретизации трех основных компонентов качества (структура, процесс, результат) принадлежит выдающемуся организатору здравоохранения, ливанцу армянского происхождения Аведису Донабедиану (1919-2000)

Донабедиан впервые разработал сочетание трех подходов в оценивании качества: структурного, процессуального и результирующего, названное впоследствии «триадой Донабедиана».

А. Донабедиан отстаивает создание самодостаточного здравоохранения, стремящегося к повышению клинической эффективности без ущерба для экономической составляющей. С его точки зрения, существующие недостатки в отрасли здравоохранения – следствие «внешних факторов». Он говорил, что систематическое изучение этих «внешних факторов» диктует необходимость выработки новой парадигмы качества – парадигмы, основанной на системном мышлении. Без исследования «внешних факторов» нам не разобраться с недостатками, возникающими в здравоохранении под их влиянием. Поразмыслив сначала о том, как мы воспринимаем нынешнее состояние здравоохранения, мы лучше поймем, что под ним понимать.

Реальный опыт управления подсказывает нам, что без новых парадигм (нового восприятия фактов) не удастся решить старых проблем. Отношение к отрасли здравоохранения в России переживает в настоящее время такую же смену парадигм, как и в других отраслях сферы производства и обслуживания. В последние пятнадцать лет мы наблюдаем заметные изменения в оценке потребителями товаров и услуг. Всё большее значение для людей имеет ценность продукции, и определяется она в их восприятии не только стоимостью и качеством, но и целым рядом других характеристик. И отечественная медицина не явилась исключением из всеобщей смены потребительских парадигм, а значит и старые проблемы здравоохранению придется решать по-новому. Изучение ставших классическими работ А. Донабедиана, его парадигма подвела нас к новому уровню понимания качества медицинских услуг.

Под обеспечением качества мы понимаем медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества. Независимо от характера обеспечения качества, непременным является реализация следующих моментов:

• определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи;

• формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели;

• ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации;

• анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений;

• внедрение рекомендаций на практике;

• оценка достигнутых результатов.

Следует подчеркнуть, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует организации соответствующих программ обеспечения качества. Эти программы позволяют гарантировать предоставление медицинской помощи определенного уровня, систематическую его оценку по согласованным и заранее установленным стандартам. Следовательно, в системе обеспечения качества можно выделить компонент анализа и оценки деятельности (audit) и компонент стандартов или эталонной системы показателей (standards).

Повышение качества медицинских услуг и обеспечение их доступности являются важнейшими вопросами реформирования системы здравоохранения. Не случайно основной задачей «Отраслевой программы управления качеством в здравоохранении» является разработка и внедрение единой стратегии непрерывного повышения качества услуг в здравоохранении страны в соответствии с международными стандартами.

Данная программа подразумевает управление качеством работы учреждения на всех уровнях, рассматривая запросы потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, менеджеров, медицинский и технический персонал организации.

Понятийный аппарат и взаимосвязи компонентов обеспечения качества по нашему мнению укладываются в следующую схему (рис.1.1.).

Схема обеспечения качества медицинской помощи. R. Mason

Рис. 1.1. Схема обеспечения качества медицинской помощи. R. Mason

По определению R. Mason, представившему эту схему, в понятийном аппарате «обеспечение качества» употребляется большое количество разнообразных, во многом идентичных терминов, жаргонных слов, усложняющих согласование и стандартизацию методических и организационных вопросов оценки и обеспечения качества. Вопрос терминологии нельзя отнести к категории риторических. Недостаточная проработка понятийного аппарата может привести к дискредитации выводов и предложений в процессе контроля качества.

Для согласования и стандартизации методических и организационных подходов к оценке КМП следует сослаться на материалы совещаний ЕРБ ВОЗ по описанной выше проблеме, в которых дается определение понятия качества медицинской помощи как характеристике, отражающей степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.

Если это определение рассмотреть более подробно, то следует рассматривать понятие КМП в виде комплекса нескольких показателей, а именно:

• ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это соотношение реально полученного результата с результатом, который мог бы быть получен в идеальных условиях.

ЭКОНОМИЧНОСТЬ — отношение реальных затрат к нормативной стоимости.

КРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИ — это соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной медицинской помощью.

При этом критерий «адекватность» состоит из нескольких понятий:

• Научно-технический уровень использования современных медицинских знаний и технологий в лечебно-диагностическом процессе.

• Своевременность — соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в определенной услуге со временем оказания медицинской услуги и потребности, если бы система работала в идеальных условиях.

• Доступность медицинской помощи — соотношение между количеством получивших медицинскую помощь и количеством нуждающихся в ней.

• Достаточность — минимальная потребительская корзина медицинских услуг, которая достаточна для качественной и адекватной медицинской помощи и не снижает в значительной степени ее эффективность.

Все эти понятия должны ложиться в основу системы методологии КМП в отрасли здравоохранения России. С этих позиций отрасль здравоохранения являет собой огромную инерционную структуру, совершенствование которой, как правило, растягивается на годы и десятилетия. Именно поэтому решение стратегических вопросов, определяющих систему обеспечения качества, номенклатуру специальностей, методы и формы подготовки специалистов, сертификации и лицензирования ЛПУ должно быть безошибочным, т.е., с одной стороны, соответствовать сложившимся условиям, с другой стороны, — отвечать задачам формирования эффективной структуры оказания медицинской помощи населению. Тем более, что на экономической карте России нет двух одинаковых, или хотя бы похожих региона по плотности населения, развитию транспорта, промышленности, социальной инфраструктуры, следовательно, каждый из значительного числа «мозаики» территорий требует разработки модели оказания медицинской помощи, наиболее эффективной и отвечающей потребностям населения данной субъекта РФ по ценовым и качественным характеристикам.

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 22 23 24 25 2627