Боррелиозные нейротоксины (с благодарностью доктору Шумэйкеру)

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 9Следующая ⇒

От двух групп исследователей поступили свидетельства, что боррелия, как и некоторые другие бактерии, производит нейротоксины. Эти вещества, по свидетельствам, могут вызывать симптомы энцефалопатии, длительную воспалительную реакцию, похожую на некоторые вирусоподобные симптомы, обычные на поздней стадии болезни Лайма, а также потенциально способны нарушать гормональную деятельность, блокируя гормональные рецепторы. На данный момент не существует теста, с помощью которого можно определить наличие этих веществ, а также возможности определить количество токсинов. Практикуются косвенные исследования, такие, как определения уровня активности цитокина и гормональной резистентности. Визуально-контрастное тестирование (VCS-тест), по словам специалистов, весьма эффективно для документирования воздействия нейротоксинов на ЦНС, и, следовательно, эффекта лечения. Этот тест выполняется в некоторых центрах и по Интернету.

Как сообщается, чем дольше пациент болен болезнью Лайма, тем больше нейротоксинов накапливается в организме. Возможно, они скапливаются в жировой ткани, и, появившись, сохраняются очень долгое время. Это может обусловливаться энтерогепатической циркуляцией, когда токсины выделяются с желчью в пищеварительный тракт, а затем всасываются обратно в кровь. На этом основывается подход к лечению.

Два медикамента, которые могут связывать эти токсины, включают холестираминовую смолу (cholestyramine resin) и Welchol в таблетках. При оральном приеме данных медикаментов в достаточном количестве нейротоксины, имеющиеся в желудочно-кишечном тракте, связываются со смолой и экскрементируются. Таким образом, через несколько недель уровень нейротоксинов снижается так, что заметно клиническое улучшение. Согласно имеющемуся опыту, улучшение наблюдается через три недели, а лечение может продолжаться месяц или более. Всегда возможно повторение курса.

Данные медикаменты могут связывать не только токсины, но и многие другие лекарства и витамины. Следовательно, нельзя принимать другие оральные медикаменты или добавки за полчаса до или ранее чем через два часа после приема любого из этих волокнистых препаратов.

Холестирамин следует принимать от двух до четырех раз в день, а Велхол по три таблетки два раза в день. Хотя последний гораздо удобнее в применении, он менее эффективен, чем холестирамин. Главные побочные эффекты – вздутие живота и запор, лучшими средствами являются обильное питье и мягкие слабительные.

Лечение лайм-боррелиоза

Общие сведения о лечении болезни Лайма

Не существует универсального антибиотика для лечения БЛ. Выбор медикаментов и дозировки варьируются для разных людей на основе множества факторов. Сюда входят длительность и тяжесть болезни, наличие сопутствующих инфекций, уровень иммунитета, имевший место ранее прием иммунодепрессантов в значительном количестве, возраст, вес, пищеварительные функции, уровень антибиотиков в крови и переносимость лечения пациентом. Рекомендуемые клинически эффективные дозы часто выше, чем рекомендованные в старых руководствах. Это объясняется недавно открытой способностью Bb к глубокому проникновению в ткани, в центральную нервную систему, включая глаз, в клетки и сухожилия, а также тем, что лишь очень немногие из известных на сегодняшний день штаммов этого микроорганизма изучены на предмет устойчивости к антибиотикам. Кроме того, все опыты на животных на настоящий момент проводились только на ранних стадиях и над организмами, которые реагируют иначе, чем человеческий. Следовательно, нужно выбирать режим, подходящий для данного организма, и, в случае необходимости, своевременно менять его, основываясь на измерениях уровня антибиотика в крови и клинических реакциях.

Антибиотики

В общем, для лечения боррелиоза используется четыре вида антибиотиков.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ, включая доксициклин и миноциклин, бактериостатичны, если только не употреблять их в высоких дозах. Если не достигнут высокий уровень антибиотика в крови, часто лечение и на ранней, и на поздней стадии не приносит результатов. Однако такие высокие дозы могут быть труднопереносимыми. Например, доксициклин может быть очень эффективен, но только если достигнут достаточный уровень его в крови либо оральным приемом в высоких дозах (от 300 до 600 мг в день), либо парентеральным. Исследование скорости уничтожения бактерий (kill kinetics) показывает, что единовременное введение большой дозы антибиотика в кровь или ткань более эффективно, чем долговременное поддержание нужного уровня в крови, и поэтому в отношении доксициклина оральный прием по 200 мг дважды в день более эффективен, чем по 100 мг четырежды. Аналогично, поэтому внутривенный прием в дозе 400 мг раз в день более эффективен, чем любой оральный курс.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ бактерицидны. Как и следует ожидать при инфекции грамотрицательным организмом, таким, как Bb, амоксициллин оказался гораздо более эффективным средством, чем пенициллин V, принимаемый орально. В случае препаратов, действующих через клеточные мембраны, таких, как пенициллины, kill kinetics показывает, что поддержание бактерицидного уровня для достижения лечебного эффекта требуется в течение 72 часов. Следовательно, нашей целью является достижение постоянного уровня антибиотика в крови и тканях. Однако, так как достигаемый уровень в крови у пациентов исключительно сильно варьируется, его следует контролировать (более детально - см. таблицу дозировки антибиотиков). В силу своего короткого срока действия и необходимости поддержания должного уровня в крови и тканях, амоксициллин обычно прописывается вместе с пробенецидом. Можно также рассмотреть комбинацию амоксициллин+клавуланат («Augmentin XR»), если требуемый уровень труднодостижим. Хорошая альтернатива – бензатин пенициллин (" бициллин-LA" - см. ниже ). Делается пролонгированная внутримышечная инъекция, и, хотя дозы относительно малы, именно поддержание постоянного уровня антибиотика в крови и тканях делает эту меру такой эффективной.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ следует назначать позднейшего поколения: медикаменты первого поколения редко бывают эффективны, а второго поколения сравнимы с амоксициллином и доксициклином как in-vitro, так и in-vivo. Препараты третьего поколения на настоящий момент – самые эффективные из цефалоспоринов благодаря очень низким MBC (МПК? ) (0.06 у цефтриаксона) и сравнительно длительному периоду полувыведения. Цефалоспорины показали себя эффективным средством в случаях, когда не действуют пенициллины и тетрациклины. Цефуроксим аксетил (Цефтин), препарат второго поколения, также эффективен против стафилококков и, следовательно, против атипичной мигрирующей эритемы, которая может быть проявлением смешанного инфицирования одним из наиболее распространенных кожных патогенов в добавление к Bb. В силу ЖКТ-побочных эффектов данного средства и его высокой стоимости, он не часто используется как медикамент первой линии. Как и в отношении пенициллинов, нужно стараться достичь высокого и постоянного уровня антибиотика в крови и тканях путем частого приема и/или использования пробенецида. По мере возможности следует измерять пиковый и средний уровни медикамента в крови.

При выборе цефалоспорина третьего поколения следует помнить следующее: цефтриаксон принимается дважды в день (поэтому удобен для лечения на дому), но на 95% выводится желчевыводящей системой и может кристаллизироваться там, что может вызывать колики и привести к холециститу. Выведение через ЖКТ может иметь сильное влияние на кишечную микрофлору. Эти и другие воздействия можно уменьшить, если назначить пульсирующий курс цефтриаксона (известный как «пульсирующая терапия» - см.ниже), так что рекомендуется принимать его по четыре дня в неделю последовательно. Цефотаксим, который следует принимать орально как минимум каждые восемь часов или делать длительные вливания, менее удобен в применении, но выводится в желчный пузырь только на 5%, никогда не концентрируется в желчевыводящей системе и поэтому оказывает не такое вредное воздействие на кишечную микрофлору.

ЭРИТРОМИЦИН, употребляемый отдельно, показал себя самым неэффективным средством. Азалид азитромицин немного более эффективен, но все же малоэффективен при оральном употреблении. Применяемый внутривенно, он дает гораздо лучший результат. Оральное применение кларитромицина более эффективно, чем азитромицина, но он труднопереносим благодаря вредному воздействию на микрофлору, неприятному вкусу и плохой переносимости ЖКТ при высоких дозах. Кетолид телитромицин вызывает гораздо меньше подобных проблем и обычно хорошо переносится.

Эритромицины (и производные позднейшего поколения, упомянутые выше) имеют впечатляюще низкие MBC, концентрируются в тканях и проникают в клетки, так что теоретически должны быть идеальными препаратами. Почему же эритромицин неэффективен, и почему начальные клинические результаты, которые дал азитромицин (и, в меньшей степени, кларитромицин), неудовлетворительны? Было сделано предположение, что когда Bb находится внутри клетки, она заключена в вакуоль и погружена в жидкость с низким pH, и такая кислотность может деактивировать азитромицин и кларитромицин. Следовательно, их нужно назначать одновременно с гидроксихлорокуином (hydroxychloroquine) или амантадином, которые повышают вакуолярный уровень pH, повышая эффективность данных антибиотиков. Неизвестно, можно ли таким же способом повысить эффективность эритромицина в лечении ЛБ. Еще одной альтернативой является назначение азитромицина парентерально. Результаты превосходные, но возможны острые реакции Яриша-Герксгеймера.

Телитромицин, с другой стороны, остается действенным в кислой внутриклеточной среде, что, возможно, объясняет, почему это на настоящий момент самый эффективный медикамент из данного класса, применяемый чаще всего. Он не требует одновременного назначения амантадина или гидроксихлорокуина. Этот антибиотик имеет и другие преимущества – он был создан для подавления резистентности возбудителя, почти не оказывает негативного влияния на E. coli в желудочно-кишечном тракте (и, нужно надеяться, минимизирует риск диареи), и его можно принимать как во время еды, так и отдельно.

Однако у него есть и недостатки:

1. Может нарушать действие широкого круга медикаментов, поскольку является ингибитором цитохрома CYPSA4. Жизненно важно принимать это во внимание, поскольку многие больные болезнью Лайма принимают по нескольку медикаментов одновременно, и назначения часто делаются несколькими врачами.

2. Может увеличивать QT-интервал. Его следует измерять до того, как назначается данный препарат, и, если интервал имеет граничное значение, еще раз измерить после начала приема.

3. Может вызывать кратковременное помутнение зрения, замедленную реакцию зрачка на свет и даже двоение.

4. Может вызывать повышение уровня ферментов печени. Для контроля следует регулярно делать анализ крови.

5. Следует также помнить об обычных предосторожностях, выполняемых при применении антибиотика – существует риск аллергии, нарушения пищеварения, реакций Герксгеймера и т.д.

QTc-интервал (? )

- QTc – это QT, корректированный для оценки сердечного ритма

- Следует измерять прекордиальный (шаг, ход, канал, опережение) lead, который имеет оптимальную T-волну (обычно V-2 или V-5)

- Следует измерять от начала Q-волны до конца T-волны

- QT-интервал обратно пропорционален сердечному ритму (низкий пульс означает более долгий QT)

- QTc = QT ÷ √ RR-интервал

- Норма: для женщин < 450 ms, для мужчин < 470 ms

- Желательно K+ > 4.0, мг++ > 2.0; следует предотвращать гипокальцемию

МЕТРОНИДАЗОЛ (Флагил)

Когда Bb находится во враждебной среде, такой, как недостаток питательных веществ, позвоночная жидкость или сыворотка крови с добавлением определенных антибиотиков, Bb может изменить форму на цистическую. Такая циста может оставаться в пассивном состоянии, но, попадая в более благоприятную для роста среду, Bb может вернуться в форму спирохеты. Антибиотики, обычно применяемые против болезни Лайма, такие, как пенициллины, цефалоспорины и т.д., не уничтожают Bb в цистической форме. Однако есть лабораторные свидетельства, что метронидазол эффективен против такой формы. Поэтому сейчас наблюдается тенденция лечить больных-хроников, имеющих резистентную болезнь, комбинацией метронидазола с одним или двумя другими антибиотиками, чтобы охватить все формы Bb. Поскольку есть лабораторные свидетельства, что тетрациклины могут ингибировать эффект Флагила, этот класс медикаментов не следует использовать в подобных многомедикаментных режимах. Некоторые клиницисты предпочитают тинидазол, поскольку он, возможно, равноэффективен, но дает меньше побочных эффектов. Однако это еще требует документальных подтверждений.

Важные предосторожности:

1. Не рекомендуется зачатие во время приема Флагила, поскольку существует риск врожденных дефектов.

2. Следует воздерживаться от приема алкоголя! Последует тяжелая реакция, сильная тошнота, прилив крови, головная боль и другие симптомы.

3. Особенно характерен избыточный рост микрофлоры. Нужно соблюдать строгий антибактериальный режим.

4. Флагил может вызывать раздражение нервной системы – коротко говоря, вызывать раздражительность, рассеянность (" spacey" feelings) и т.д. Если говорить подробнее, он может воздействовать на периферические нервы, вызывая покалывание в теле, онемение и т.д. Если эти проявления небольшие, может потребоваться изменение дозировки. Часто эти симптомы можно снять с помощью витамина B. Если нервные симптомы устойчивы или сильны, следует прекратить прием метронидазола, иначе они могут продолжаться очень долго.

5. Почти у всех наблюдаются сильные реакции Герксгеймера.

РИФАМПИН – хорошо известный антибиотик, который применяется уже много десятилетий. Он прежде всего используется для лечения туберкулеза, но также для других целей, таких, как профилактика менингита при наличии его угрозы, против резистентного стафилококка и т.д. Потенциально рифампин может быть эффективен против бартонеллы, эрлихии, микоплазмы и боррелии. Еще не зарегистрированы формальные клинические исследования применения данного препарата для лечения этих болезней, но он успешно применялся для лечения многих больных. При его применении требуется регулярный анализ крови (на CBC, ферменты печени) для контроля побочных эффектов. Рифампин также может изменять цвет мочи, слезной жидкости и пота (на буровато-оранжевый). Он также может оставлять следы на некоторых видах водопроницаемых контактных линз. Не рекомендуется применять рифампин во время беременности. Наконец, поскольку данный препарат стимулирует цитохромы (CYPSA4), его применение одновременно с другими препаратами может снизить уровень в крови и время действия этих препаратов. Поэтому следует иметь в виду такое возможное влияние.

БЕНЗАТИН ПЕНИЦИЛЛИН

Сравнительный анализ, опубликованный Fallon et. al. в Колумбийском университете, показал, что для больных-хроников предпочтительна парентеральная, а не оральная терапия. Можно выбирать между внутримышечным приемом пенициллина G длительного действия (бензатин пенициллин, или " бициллин-LA" ) и внутривенным приемом антибиотиков. Для того, чтобы антибиотик из класса пенициллинов был эффективен, график времени показывает, что достаточный уровень данного антибиотика нужно поддерживать 72 часа. Бициллин-LA с формулой замедленного высвобождения удовлетворяет этим критериям.

Опубликованные исследования относительно взрослых и детей, в сочетании с более чем десятилетним опытом данной терапии, а также опыт врачей, занимающихся болезнью Лайма, показали эффективность и безопасность данного препарата. Для многих больных он более эффективен, чем оральные антибиотики, и сопоставим с внутривенной терапией в отношении эффективности, если дозировка достаточно высока.

Обычно он принимается по три-четыре раза в неделю в течение от шести до двенадцати месяцев. Он относительно недорогой, не вызывает нарушения пищеварения и избыточного роста микрофлоры, а также уже многие десятилетия показывает себя исключительно безопасным.

Наконец, еще одно преимущество – то, что членов семьи больного можно обучить проводить инъекции на дому.

ЦЕФТРИАКСОН

У некоторого числа больных, имеющих длительную болезнь в тяжелой форме, вызванную боррелией бургдорфери, сохраняется персистирующая инфекция, несмотря на предшествовавшую антибиотикотерапию, достаточную для менее тяжело больных людей. Механизм такой резистентности был предметом многих содержательных статей. В них рассматривается выживание Bb в защитных нишах, ингибирование и лизис лимфоцитов, выживание внутри фагоцитных вакуолей, антигенные сдвиги, медленный рост, изменение формы, пассивность и латентность.

Эффективный подход к больным ЛБ в тяжелой форме, результаты которого были опубликованы в начале 1990-х, - применение цефтриаксона в более высоких дозах в пульсирующем режиме. С этого времени клинический опыт развивается на основе данной концепции, и на конгрессе MLDA, посвященном болезни Лайма, который состоялся в сентябре 2002 года, Сишон представил результаты такого режима, которые поддерживают и совершенствуют эту концепцию. Такой режим в настоящее время считается стандартом лечения относительно цефтриаксона.

Дозировка цефтриаксона – по 4 грамма в день, либо по 2 грамма внутривенно дважды в день, либо по 4 грамма медленно раз в день, по четыре дня подряд в неделю, обычно в течение 14 или более недель. Такой режим не только более эффективен для больных-хроников, но и регулярные перерывы в приеме уменьшают потенциальные осложнения в результате интенсивной антибиотикотерапии цефтриаксоном, такие, как концентрация антибиотика в желчевыводящей системе и колит. Прерывающийся режим более эффективен и безопасен, он менее затратен и более удобен для пациента. Становится возможным (и предпочтителен) внутривенный access с heparin lock (? )

Длительность курса

Поскольку спирохета имеет очень долгий срок размножения (от 12 до 24 часов in vitro и, возможно, намного дольше в живых организмах) и может периодически находиться в пассивном состоянии, во время которого антибиотики на нее не действуют, лечение должно быть длительным, чтобы уничтожить все активные симптомы и предотвратить обострение, особенно на поздней стадии. Если лечение прервать до того, как все симптомы активной инфекции исчезнут, выздоровление не наступит и, возможно, в дальнейшем возникнет обострение. В общем, лечение ЛБ на ранней стадии требует от четырех до шести недель, а на поздней, как минимум, от четырех до шести месяцев непрерывного лечения. У всех пациентов разная реакция, и терапия должна быть индивидуализирована. Нередко пациенту с длительностью болезни в несколько лет требуется возобновляемый режим лечения (open ended); некоторым больным требуется непрекращающаяся терапия в течение многих лет, чтобы поддерживать удовлетворительное состояние здоровья.

В течение нескольких дней с начала правильно подобранной антибиотикотерапии часто симптомы обостряются благодаря лизису спирохет с постоянным выбросом антигенного материала и, возможно, бактериальных токсинов. Это называется реакцией Jarich Herxheimer-like. Посколько требуется от 48 до 72 часов, чтобы началось уничтожение бактерии, реакция Герксгеймера тоже отсроченная. В этом отличие от сифилиса, при котором данные реакции проявляются через несколько часов.

Наблюдения показали, что симптомы обостряются циклически каждые четыре недели. Считается, что это отражает цикл клетки организма Bb длиной в месяц (периодическое развитие характерно для боррелии). Поскольку антибиотики убивают бактерии только в фазе роста, терапия планируется с таким расчетом, чтобы захватить как минимум целый цикл поколений. Вот почему минимальная длительность лечения должна быть не менее четырех недель. Если антибиотики действуют, через какое-то время эти обострения уменьшатся и станут короче. Сам факт повторения месячных циклов показывает, что живые организмы еще остались и следует продолжать антибиотикотерапию.

Во время лечения эти месячные обострения симптомов нарастают, что предположительно означает рекуррентные реакции Герксгеймера, когда Bb вступает в уязвимую фазу развития и разрушается. По неизвестным причинам сильнейшее обострение наступает на четвертой неделе лечения. Наблюдения заставляют предположить, что чем тяжелее эта реакция, тем выше количество возбудителей, и тем сильнее болен пациент. У пациентов с резистентной высокосимптоматичной болезнью, которым назначена внутривенная терапия, это обострение в четвертую неделю может быть очень сильным, похожим на сывороточную болезнь, и может быть связано с кратковременной лейкопенией и/или повышением уровня ферментов печени. Если это происходит, следует временно снизить дозу или на несколько дней прервать лечение, а потом возобновить в более низких дозах. Если есть возможность продолжить или возобновить терапию, у пациентов продолжается улучшение. Тем пациентам, у которых лечение прервано и не возобновлено, как правило, в будущем требуется повторное лечение, поскольку непрекращающиеся или возобновляющиеся симптомы показывают, что инфекция не была искоренена. Пациенты, к которым применяется внутривенная терапия и у которых возникает острая реакция в четвертую неделю, нуждаются в продолжении приема парентеральных антибиотиков в течение нескольких месяцев, а когда эта месячная реакция наконец ослабнет, можно перейти на оральные или в\м медикаменты. На самом деле, только это наблюдение показывает, когда прекратить внутривенную терапию. В общем, внутривенная терапия продолжается, пока не будет отчетливой позитивной реакции, и тогда производится переход на в\м или per os, пока не будет наблюдаться отсутствие признаков активной инфекции в течение от 4 до 8 недель. Для некоторых пациентов, однако, в\м или per os терапия недейственна, и требуется продолжать внутривенную терапию. Как было замечено выше, лейкопения может быть признаком персистирующего эрлихиоза, так что следует обратить на это внимание.

Неудачное повторное лечение должно насторожить врача и заставить предположить возможность неявного иммунодефицита, и рекомендуется провести исследование в этом направлении. Очевидно, что нужно провести обследование на наличие сопутствующей инфекции, а также на другие возможные сопутствующие заболевания.

Существует три фактора, которые гаранитруют неудачный исход лечения, какой бы ни был выбран режим: несоблюдение режима лечения, употребление алкоголя и недосыпание. Больным рекомендуется отдых во время (а в идеале до) наступления неизбежного утомления в середине дня (лучше короткий сон).

Всем пациентам необходимо каждодневно вести подробный дневник своих симптомов, чтобы помочь врачу документировать наличие классического четырехнедельного цикла, оценить эффект лечения и определить, когда его закончить. Требуется вести такой дневник, в середине дня измерять температуру, фиксировать физические ощущения и наблюдения физиотерапевтов, а также проводить контрольные анализы, чтобы решить, когда сменить или прекратить прием антибиотиков.

Помните – пока не существует теста на излечение, поэтому главную роль в лечении болезни Лайма играет внимательное следование данным клиническим рекомендациям.

ВЫБОР И ДОЗИРОВКА АНТИБИОТИКОВ

Оральная терапия: Всегда проверяйте уровень в крови препарата, помеченного *, и корректируйте дозу с тем, чтобы достичь максимального уровня выше десяти и минимального более трех. С учетом этого, приведенные ниже дозы возможно потребуется увеличить. При ранней болезни Лайма сначала рассмотрите вопрос о применении доксициклина с тем, чтобы учесть возможность эрлихиозной коинфекции.

*Амоксициллин –

Взрослые: 1 г каждые восемь часов плюс пробенецид 500 мг/8 ч; часто необходимо повышение дозы до 6 г/день.

Беременные: 1 г /8 ч с корректировкой.

Дети: 50 мг/кг/день разделенные на дозы через 8 ч.

*Доксициклин -

Взрослые: 200 мг 2 раза в день во время еды. Часто требуются дозы до 600 мг/день, поскольку доксициклин эффективен только при высоком уровне содержания в крови.

Не применяется у детей и беременных.

Если уровень в крови намного ниже нужного, вводите его парентерально или перейдите на другой антибиотик.

*Цефуроксим аксетил (Cefuroxime axetil) – Оральная альтернатива, которая может быть эффективной в случае неудачи с амоксициллином и доксициклином. Полезен, если МЭ коинфицирована обычными кожными патогенами.

Взрослые и беременные: 1 г на 12 часов с корректировкой.

Дети: от 125 до 500 мг на 12 часов в зависимости от веса.

Тетрациклин – Только для взрослых и не для беременных. 500 мг три-четыре раза в день.

Эритромицин – малоэффективен и не рекомендуется.

Азитромицин –

Взрослые: от 500 до 1200 мг в день.

Подростки: от 250 до 500 мг в день.

Добавляйте hydroxychloroquine 200 – 400 мг/день или амантадин 100-200 мг/день.

Не применяется для беременных и для маленьких детей. Кроме того, малоэффективен при оральном применении.

Кларитромицин –

Взрослые: 250-500 мг через 6 часов плюс hydroxychloroquine 200 – 400 мг/день или амантадин 100-200 мг/день.

Не применяется для беременных и для маленьких детей. Клинически более эффективен, чем азитромицин.

Телитромицин –

Подростки и взрослые: 800 мг один раз в день. Не требует использования hydroxychloroquine и амантадина. На настоящий момент наиболее эффективный антибиотик этого класса и, возможно, лучший оральный антибиотик, если хорошо переносится. Ожидайте сильную и весьма продолжительную реакцию Яриша-Герксгеймера. Необходимо следить за взаимодействием с другими лекарственными средствами (CYP3A-4 ингибитор), за QTc-интервалом, и проверять печеночные ферменты.

Не используется для беременных.

*Аугментин – Стандартный аугментин не может превышать дозировку 3 таблетки в день из-за клавуланата, поэтому используется с амоксициллином, чтобы суммарная доза амоксициллиновой компоненты была, как указано выше для амоксициллина. Эта комбинация может быть эффективной, когда Bb-бета лактамаза предполагается значительной.

*Аугментин XR 1000 – Это препарат с продолжительным высвобождением и, следовательно, он лучше, чем стандартный аугментин.

Дозировка – 1000 мг/8 ч до 2000 мг/12 ч в зависимости от уровня в крови.

Хлорамфеникол – Не рекомендуется, поскольку не имеет доказанной эффективности и потенциально токсичен.

Метронидазол – от 500 до 1500 мг в день в несколько приемов. Только для взрослых и не для беременных.

Парентеральная терапия

Цефтриаксон – Риск образования осадка в желчном пузыре (следовательно, часто одновременно применяется Actigall – от одной до трех таблеток ежедневно).

Взрослые и беременные: 2 г через 12 часов 4 дня подряд каждую неделю.

Дети: 75 мг/кг/день до 2 г в день.

Цефотаксим – Сравним по эффективности с цефтриаксоном, не дает билиарных осложнений.

Взрослые и беременные: 6-12 г ежедневно. Может быть поделено на дозы для введения через 8 часов, но непрерывная инфузия может быть более эффективной. Если доза превышает 6 г в день, используйте пульс-терапию.

Дети: от 90 до 180 мг/кг/день, разделенные на дозы через 6 часов (предпочтительно) или через 8 ч, не превышать 12 г/день.

*Доксициклин – Требует введения церез центральный венозный катетер, поскольку является едким веществом.

Неожиданно эффективен, вероятно потому, что уровень содержания в крови выше при парентеральном введении, и большие дозы один раз в день оптимизируют динамику уничтожения с помощью данного препарата. Всегда измеряйте уровень в крови.

Взрослые: Начните с 400 мг через 24 часа и корректируйте на основании уровня в крови.

Не может быть использован для беременных и маленьких детей.

Азитромицин - Требует введения через центральный венозный катетер, поскольку является едким веществом.

Дозировка: от 500 до 1000 мг ежедневно для подростков и взрослых.

Пенициллин G – внутривенный пенициллин G минимально эффективен и не рекомендуется.

Бензатин пенициллин – Неожиданно эффективен внутримышечно в противоположность к оральному применению. Возможно потребуется начать с более низких доз, поскольку отмечались случаи сильной продолжительной (6 и более недель) реакции Яриша-Герксгеймера.

Взрослые: 1, 2 млн ед от 3 до 4 доз в неделю.

Подростки: от 1, 2 до 3, 6 млн ед в неделю.

Может использоваться для беременных.

Ванкомицин – показал себя одним из лучших антибиотиков для лечения болезни Лайма, но потенциальная токсичность ограничивает его применение. Идеальный кандидат для пульс-терапии, чтобы минимизировать данные опасения. Используйте стандартные дозы и измеряйте уровень в крови.

Примаксин и Юнисин (Primaxin and Unisyn) – по эффективности похожи на цефотаксим, но часто работают, когда цефалоспорины неэффективны. Вводятся через 6 или 8 часов.

Цефуроксим – полезен, но не является заметно лучше, чем цефтриаксон или цефотаксим.

*Ампициллин внутривенно – более эффективен, чем пенициллин G. Вводится через каждые 6 часов.

ВИДЫ ТЕРАПИИ (в зависимости от стадии болезни и др. факторов)

Снижение риска заражения – инструктаж и превентивные меры. Антибиотики не применяются.

При укусе клеща – Укус deer (олень) клеща без последующих признаков или симптомов болезни Лайма (см. приложение):

Решение о лечении следует принимать в зависимости от типа клеща, от того, произошло ли это в эндемичной области, как клещ был удален, от длительности присасывания (как ни смешно, достаточно всего четырех часов для передачи патогенов). Риск заражения увеличивается, если клещ уже налит кровью или был удален неправильно, так что его содержимое попало в ранку. После укусов, влекущих за собой высокий риск заражения, принимаются следующие меры (помните о возможности сопутствующей инфекции! ):

Взрослые: оральная терапия длительностью в 28 дней.

Беременные: по 1000 мг амоксициллина каждые 6 часов в течение 6 недель. Анализ на бабезиоз, бартонеллез и эрлихиоз. Альтернатива: по 1000 мг цефуроксим аксетила каждые 12 часов в течение 6 недель.

Дети: оральная терапия длительностью в 28 дней.

Стадия ранней локализованной инфекции – мигрирующая эритема без других характерных симптомов:

Взрослые: оральная терапия – ее следует продолжать до того, как будет наблюдаться отстутствие симптомов и признаков заболевания как минимум месяц, длительностью как минимум 6 недель.

Беременные: 1-й и 2-й триместры – внутривенная терапия длительностью в 30 дней, затем оральная длительностью в 6 недель. 3-й триместр – оральная терапия длительностью минимум в 6 недель, как выше. В любом случае следует провести анализ на бабезиоз и эрлихиоз.

Дети: оральная терапия длительностью минимум в 6 недель.

Стадия диссеминации – многочисленные очаги поражения, характерные симптомы, лимфаденопатия или другие признаки диссеминации.

Ранняя диссеминация - неяркие симптомы, наличествующие менее года и не осложненные иммунодефицитом или предшествовавшим приемом стероидов:

Взрослые: оральная терапия, пока не будет наблюдаться отсутствие признаков болезни в течение от 4 до 8 недель (обычно длительностью в 4-6 месяцев).

Беременные: как и в случае локализованной инфекции, но в течение всего срока беременности.

Дети: оральная терапия, длительность которой зависит от клинической реакции.

АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ более тяжело больных пациентов, которым не помогают или которые не переносят оральных препаратов:

Взрослые и дети: внутривенная терапия до наступления отчетливого улучшения, длительностью минимум в 6 недель. Затем следует перейти к оральной терапии или в\м приему бензатин пенициллина, пока не будет наблюдаться признаков активной инфекции в течение 6-8 недель. Внутривенную терапию может понадобиться возобновить, если не поможет оральная или в\м терапия.

Беременные: сначала внутривенная, затем оральная терапия, как выше.

Стадия поздей диссеминации – наличие год и более, пациенты с более тяжелой формой болезни и пациенты, ранее принимавшие стероиды в значительном количестве, или имеющие другие причины снижения иммунитета:

Взрослые и беременные женщины: продолжительная внутривенная терапия (14 или более недель), затем оральная или в\м, в случае ее эффективности, такой же длительностью. Почти всегда есть необходимость в сочетанной терапии как минимум двумя антибиотиками разных видов.

Дети: внутривенная терапия длительностью в 6 и более недель, затем оральная или в\м, как выше. Обычно требуется сочетанная терапия.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 Следующая ⇒