Гипоталамо-гипофизарная система

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 9Следующая ⇒

Как частное проявление общего разрушительного воздействия хронической БЛ на центральную нервную систему можно отметить воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему. У больных наблюдается различная степень гипофизарной недостаточности, коррекция которой состоит в восстановлении энергии, выносливости и либидо, а также персистирующей гипотензии. К несчастью, не все специалисты могут распознать гипофизарную недостаточность, частично по причине трудности лабораторной диагностики. Тем не менее, потенциальные выгоды от диагностики и лечения данного нарушения оправдывают усилия, требуемые для этого. Интересно, что в значительном числе случаев успешное лечение инфекций может привести к коррекции гормональной дисфункции, и гормоно-заместительная терапия может не понадобиться.

Сопутствующие инфекции

Большое количество исследований и клинический опыт показали, что почти всегда хронические больные болезнью Лайма инфицированы разнообразными патогенами клещевого происхождения. Такие больные могут быть инфицированы бабезией, бартонеллоподобными микроогранизмами, эрлихией, анаплазмой, микоплазмой и вирусами.

Реже в периферийном кровотоке обнаруживаются грибковые организмы. В одном исследовании сообщается, что даже нематоды могут быть клещевыми патогенами. Исследования показали, что смешанные инфекции приводят к более тяжелой клинической картине с поражением большего количества органов, а патогены труднее поддаются эрадикации. Кроме того, известно, что бабезиоз, как и лайм-боррелиоз, является иммуносупрессивным.

Существуют различия в клинической картине микст-инфицированного пациента, по сравнению со случаями, когда каждая из инфекций представлена по отдельности. Могут быть другие симптомы и атипичные проявления. Стандартные диагностические тесты могут быть менее показательными, и, что самое главное, признано, что хронические персистирующие формы каждой из этих инфекций действительно существуют. С течением времени я прихожу к убеждению, что будет обнаружено еще больше клещевых патогенов. Таким образом, реальная клиническая болезнь Лайма, как мы ее наблюдаем, в особенности поздние и более тяжелые ее проявления, возможно, представляет собой смешанную инфекцию со множеством осложняющих факторов. Предоставлю читателю сделать выводы о том, как это может объяснять различия между лабораторным изучением чистой боррелиозной инфекции и тем, что наблюдает большое количество клиницистов в течение многих лет у реальных больных.

Я должен особенно подчеркнуть, что все диагнозы клещевых инфекций остаются клиническими. Основные клинические проявления будут описаны ниже в данной монографии, информация относительно тестирования в сжатом виде изложена далее.

При лайм-боррелиозе предпочтительным серологическим тестом является Western-blot. Тесты, определяющие антигены (захват антигенов и PCR), хотя и малочувствительны, имеют высокую специфичность и особенно полезны при постановке диагноза серонегативным пациентам и пациентам, которые остаются больными или имеют рецидивы после курса терапии. Часто такие тесты являются единственными положительными маркерами Bb-инфекции, поскольку, по сообщениям, серонегативность проявляется в 30%-50% процентах случаев.

Тем не менее, активный ЛБ может наличествовать, даже если все эти тесты отрицательны! Следовательно, требуется клинический диагноз.

При бабезиозе ни один из тестов не является достаточно надежным, чтобы руководствоваться только его результатами. Только в начале заболевания (длительностью меньше двух недель) может быть полезным стандартный анализ крови. На более поздних стадиях можно использовать серологию, PCR и " FISH" -тест. К несчастью, клещи могут быть переносчиками больше чем дюжины других простейших, по большей части видов, отличных от B. microti, но в настоящее время доступны только тесты на B. microti и B. duncani (известные как WA-1). Другими словами, пациент может иметь инфекцию, на которую не существует теста. Здесь, как и при боррелиозе, ведущим инструментом диагностики является клинический опыт.

При эрлихиозе и анаплазмозе по определению следует выполнить тесты как на моноцитарную, так и на гранулоцитарную формы. Можно также дополнительно сделать стандартный анализ крови, PCR и серологический анализ. В клещах могут быть обнаружены многие не описанные на настоящий момент эрлихиоподобные организмы, которые, возможно, нельзя выявить с помощью доступных сейчас тестов, так что и в этом случае тесты играют только вспомогательную роль при постановке диагноза. Иногда ко-инфекцией может являться пятнистая лихорадка Скалистых гор, и даже в хронической форме. К счастью, для всех возбудителей этой группы режимы лечения похожи.

Для бартонелл используйте как серологию, так и PCR. PCR может быть выполнена не только для крови и ЦСЖ, но, как и при лайм-боррелиозе, ее можно выполнить также и на биопсийных образцах. К несчастью, в моей практике эти анализы, даже если выполнялись тесты обоих типов, не выявили более половины случаев, диагностированных клинически.

Наличие микоплазм широко распространено, что приводит к высокому проценту серопозитивности, так что лучшим способом подтвердить активную инфекцию является PCR.

У хронических больных могут быть активные хронические вирусные инфекции в силу ослабленного иммунитета. При диагностике следует использовать PCR, а не серологию. Часто наблюдаемые вирусы включают HHV-6, ЦМВ и вирус Эпштейна-Барра.

Осложняющие факторы

Опыт показал, что у длительно больных, как правило, существуют осложняющие факторы. Обследование должно включать как тестирование на основной диагноз, так и тесты с целью охватить все прочие нарушения, которые могут сопутствовать.

Проверьте уровень B12 и будьте готовы проводить интенсивное лечение с использованием парентеральных препаратов. Если имеются сильные неврологические нарушения, возможно, следует вводить метилкобаламин (как описано ниже в разделе, посвященном витаминам).

Часто наблюдается серьезный дефицит магния. Гиперрефлексия, подергивания мышц, раздражимость миокарда (? ), низкая выносливость и повторяющиеся сильные мышечные спазмы являются основными признаками такого дефицита. Магний – преимущественно внутриклеточный ион, так что определение его уровня в крови имеет небольшое значение. Для поддержания его уровня в организме подходят оральные препараты, но при наличии сильного дефицита необходимо дополнительное парентеральное введение: 1 г в\в или в\м, как минимум, раз в неделю, пока не будет снята нейромышечная возбудимость.

Гипофизарные и другие эндокринные нарушения гораздо более распространены, чем думают. Следует провести полное обследование, включающее определение гормонального уровня. Достаточно часто требуется провести полный набор тестов с провокацией для полного прояснения ситуации. При обследовании щитовидной железы следует определить уровни свободных Т3 и Т4, а также ТТГ, также может потребоваться ядерное сканирование и тест на аутоантитела.

Развитие каскада воспалительных реакций приводит к блокаде клеточных гормональных рецепторов. Примером этого является инсулиновая резистентность; клинический гипотериоз может проистекать из блокады рецепторов и, следовательно, может существовать, несмотря на нормальный гормональный уровень в крови. Это может частично обусловливать дислипидемию и повышение веса, отмеченные у 80% хронических больных болезнью Лайма. В дополнение к определению свободного Т3 и Т4 утром измеряйте базальную температуру тела. Если обнаружен гипотериоз, может потребоваться лечение с использованием как Т3, так и Т4, пока не нормализуется уровень в крови того и другого. Чтобы успешно поддерживать постоянные уровни при назначении Т3, применяйте его в пролонгированной форме.

Нередко наблюдается нейро-обусловленная гипотензия (НОГ). Симптомы могут включать сильное сердцебиение, головокружение и тремор, особенно после напряжения и продолжительного стояния, непереносимость жары, сонливость, обморочные (или предобморочные) состояние и непреодолимую потребность сесть или лечь. Это часто путают с гипогликемией, которую эти признаки напоминают. НОГ может проистекать из автономной нейропатии и эндокринных нарушений. При наличии НОГ лечение может значительно уменьшить хроническую усталость, приступы сердцебиения и сонливость и увеличить выносливость. НОГ диагностируется с помощью пробы с пассивным ортостазом (tilt table). Это тестирование должно проводиться кардиологом и включать Isuprel challenge (проба с Isuprel? ). Оно способно показать не только наличие НОГ, но и относительный вклад гиповолемии и симпатической дисфункции. Немедленная терапия основывается на увеличении объема крови (увеличенное потребление натрия и обильное питье, и при возможности Florinef плюс калий). Если этого окажется недостаточно, могут быть добавлены бетаблокаторы на основании результатов Isuprel challenge. Постоянный режим лечения включает поддержание необходимого гормонального уровня и лечение болезни Лайма, чтобы скорректировать обе причины дисфункции.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 Следующая ⇒