Заключения консультаций врачей- узких специалистов (кардиолога, оториноларинголога, хирурга и др.) переписываются из истории

болезни:

5.Обоснование диагноза основного заболевания, дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика - это метод установления диагноза . Выделение ведущего синдрома является основой дифференциальной диагностики. Вслед за выделением ведущего синдрома медицинский работник обращается к подбору, включению в диагностический диапазон всех возможных заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Из приводимых заболеваний в первую очередь должны быть взяты наиболее вероятные по частоте, затем все возможные, включая самые редкие. Следующим шагом в дифференциальной диагностике является сравнение клинических признаков наблюдаемого пациента с каждым из возможных заболеваний.

При этом применяют принцип существенного различия в связи с отсутствием у наблюдаемого пациента симптомов и признаков, характерных для сравниваемого заболевания.

Второй принцип существенного различия связан с наличием у наблюдаемого пациента симптомов и признаков, которых нет при сравниваемом заболевании.

Третий принцип – принцип исключения через противоположность . Симптомы, имеющиеся у наблюдаемого пациента не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом прямо противоположный нашему случаю. Четвертый принцип - принцип исключения через несовпадение характера симптомов , несовпадение (количественное или качественное) признаков. Например, разные продолжительность и характер болей в верхней половине живота.

Обоснование клинического диагноза - установление диагноза на основании синтеза результатов проведенного клинического обследования и дифференциального диагноза.

При обосновании и оформлении клинического (и предварительного ) диагноза необходимо соблюдать следующие требования:
1. Диагноз должен формулироваться на основе нозологического принципа и с учетом последней Международной классификации болезней.

2. Клинический диагноз должен быть полным. Для более полного раскрытия особенностей данного случая, большей информативности диагноза, необходимо использовать общепринятые классификации с дополнительной характеристикой (клиническая форма; синдром; тип течения; степень активности; стадия; функциональные нарушения).
3. Обоснование диагноза должно проводиться соответственно каждому фрагменту сформулированного диагноза. В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки, а также результаты проведенного дифференциального диагноза с указанием заболеваний, включавшихся в круг дифференциальной диагностики. Путь распознавания должен быть наиболее экономным.
4. Клинический диагноз по ходу наблюдения и лечения должен критически пересматриваться, дополняться и уточняться, отражая динамику структурно-функциональных повреждений, изменений состояния больного (смена фаз, стадий, степень компенсации), присоединение осложнений, интеркуррентных заболеваний, а также благоприятные и неблагоприятные следст-вия лечения и реабилитации (включая осложнения терапии).

При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте - основное заболевание, на втором - осложнения основного заболевания, на третьем - сопутствующие болезни.

7. Основным из имеющихся у больных нескольких заболеваний следует считать нозологическую единицу, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой здоровью и жизни. Осложнения заболевания существенно утяжеляют клиническую картину, способствуют смертельному исходу или являются непосредственной его причиной; требуют существенного изменения или дополнения лечения.
Сопутствующее заболевание -это нозологическая единица, которая не связана этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение, значительно уступает ему по степени влияния на трудоспособность и опасности для жизни, по степени необходимости в лечении и не имеет значения в танатогенезе.

Фоновое заболевание - это нозологическая единица, которая способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышая его опасность для трудоспособности и жизни, либо способствует развитию тяжелых осложнений и наступлению смерти и поэтому требует вместе с основным заболеванием лечения в данное время.

При выписке пациента из стационара оформляется заключительный клинический диагноз с выделением основного, осложнений основного диагноза и сопутствующих, фоновых заболеваний.

Полноценный диагноз способствует решению ряда задач: преемственному комплексному лечению и вторичной профилактики, своевременному проведению противоэпидемических мероприятий, медицинской реабилитации, медицинскому прогнозированию, экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору и медицинскому контролю, экспертизе годности к военной службе, юридической дееспособности, статистическому изучению заболеваемости и смертности, обучению клиническому мышлению и его совершенствованию, научному анализу вопросов клиники, диагностики и терапии.

Основное заболевание:

Сопутствующие заболевания:

6. Установление этиологии, факторов риска, патогенеза основного заболевания у данного пациента:

Третий этап фельдшерской работы— планирование ухода и лечения пациента детского возраста (ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп).

Составление плана ухода:

1. Цель ухода.

2. Организация санитарно-гигиенического режима:

-гигиена помещения, в котором находится ребёнок.

- личная гигиена ребенка.

-гигиена предметов ухода за ребёнком.

-гигиена лиц, ухаживающих за ребёнком.

З. Режим дня ребёнка с учетом его возраста и заболевания.

4. Организация питания ребенка с учетом его возраста и заболевания (дать обоснование питания пациента и составить меню на 1 день).

-дать краткое обоснование диеты;

-написать меню для данного ребёнка на один день;

- отразить особенности бракеража блюд для ребёнка, получаемых с пищеблока больницы, на соответствие их лечебной диете;

- отразить место и способ кормления ребёнка: в столовой отделения, в палате (за столом, в постели), самостоятельный приём пищи ребёнком, кормление ребёнка с помощью ложки, из бутылочки с соской и т.д.

-перечислить методы контроля за обработкой посуды для ребёнка и её хранением (в раздаточной комнате, в палате);

- составить план беседы с родственниками пациента об особенностях его питания;

- перечислить методы контроля за передачами продуктов питания данному ребёнку, за условиями их хранения и сроками реализации;

- составить план беседы с пациентом и/или его родственниками после выписки о необходимости соблюдения диеты и рационального питания.

5. Организация общения ребенка, оказание ему и его родственникам психологической помощи (ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.), планирование части образовательной программы по данному заболеванию с ребенком и его родителями.

6.Планирование медикаментозного лечения ребёнка (Изложить обоснование всех направлений лечения):

- этиологического;

- патогенетического;

- симптоматического.

Заполнить таблицу лекарственных препаратов ( №1).

7. Планирование других методов лечения ребёнка.

8.Заполнение карты фельдшерских вмешательств (таблица №2) по решению настоящих, приоритетных и потенциальных проблем (симптомов, синдромов болезни) пациента.

Четвёртый этап фельдшерской работы - реализация плана ухода за курируемым пациентом детского возраста.

Отразить собственную работу с пациентом ( Участие в подготовке и проведении обследований, в уходе за ребёнком, проведении медикаментозного лечения, в других методах лечения и др. ):

ПК2.3.Выполнять лечебные вмешательства (при оказании медицинской помощи данному пациенту).

⇐ Предыдущая 12