Фельдшерская история болезни

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Фельдшерская история болезни

По педиатрии

(учебная)

МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста.

ПМ.02. Лечебная деятельность

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Выполнил: студентка 131-lll группы

1 бригады

отделения «Лечебное дело»

Елизавета Петровна Васильева

Проверил: преподаватель

педиатрии АУК №1

Антонина Константиновна Краснова

2016 год

Дата и время поступления _15.03.2016 9: 45

Дата и время выписки _28.03.16 10: 00

Отделение _онкологии палата № 15

Переведен в отделение ________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________

______________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество__Комарова Юлия Алексеевна

________________________________________ 2. Пол _женский

3. Возраст __10 лет____ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,

до 1 месяца – дней. Дата рождения 15.05.2005

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __Дзержинск__

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

______________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона хххххххххххх

Имя матери, возраст, место работы (указать род занятий).

Имя отца, возраст, место работы (указать род занятий).

5. Место работы пациента, профессия или должность _____________________

для учащихся - место учебы; для детей дошкольного возраста - название детского учреждения,

______________________________________________________________

для инвалидов - род и группа

инвалидности, да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной _____________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения

травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ___________________________

______________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ___________________________________

Диагноз клинический ¦ Дата установления

_______________________________________¦______________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _________________________________________________

______________________________________________________________

б) осложнение основного: _____________________________________

______________________________________________________________

в) сопутствующий: ____________________________________________

______________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного

заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

Источники информации о ребёнке (нужное подчеркнуть):

1) Сам пациент

2) Родители пациента детского возраста

3) Другие родственники

4) Педагоги (воспитатели)

5) Медицинский персонал

б) Медицинская документация

7) Другие источники (какие)

Первый этап фельдшерской работы– фельдшерское обследование пациента детского возраста

Причины обращения ребёнка за медицинской помощью.

Жалобы пациента и/или его родственников (о детях в возрасте до 3-4-х лет данная информация может быть получена только от их родственников):

2 История возникновения и развития болезни ребёнка (анамнез заболевания):

-когда заболел ребёнок

-начальные проявления, симптомы болезни

-внезапное или постепенное проявление симптомов заболевания

-длительность их проявления

-факторы, способствующие возникновению проявлений болезни, в том числе эпидемиологический анамнез.

-когда и куда пациент детского возраста или его родители обращались за медицинской помощью в связи с указанными выше симптомами, какое лечение получал ребёнок по этому поводу.

З История развития ребенка - анамнез жизни (источником данной информации являются родители и дети – пациенты старших возрастных групп).

а) Сведения о родителях (отдельно о матери и отце).

- Социальное положение, образование, состояние здоровья родителей (здоровы, имелись заболевания внутренних органов, болезни репродуктивной сферы), вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики), контакт с профессиональными вредностями (УВЧ, радиоактивное облучение, ртуть, свинец др.)

ВЫВОДЫ:

б) Характер предшествующих беременностей у матери.

Рождение живого ребенка (их число, возраст в настоящее время), выкидыши, искусственное прерывание беременности, мертворождение, рождение ребенка с уродствами, с наследственным заболеванием.

ВЫВОДЫ : акушерский анамнез не отягощен (отягощен)

в) Сведения о внутриутробном периоде жизни пациента:

- которая по счету беременность у матери, планируемая, непланируемая.

- течение беременности данным ребёнком:

1) без осложнений и заболеваний.

2) с осложнениями (нефропатия, угрожающий выкидыш и др., в каком периоде беременности возникли осложнения).

3) с заболеваниями (неинфекционными, инфекционными, указать заболевание, методы обследования, лечения, в каком периоде беременности они возникли).

- контакт с профессиональными вредностями и вредные

привычки.

ВЫВОДЫ:

г) Характер родов (интранатальный период жизни пациента):

- срочные, самопроизвольные, физиологические

- с применением нефизиологических пособий (стимуляция, щипцы, кесарево сечение, вакуумэкстракция).

д) Период новорожденности.

- ребенок родился доношенным (недоношенным, переношенным).

- масса тела при рождении

- длина тела при рождении

- оценка состояния ребёнка по шкале Апгар (если имеются сведения).

- когда впервые приложен к груди, причины позднего прикладывания.

- состояние здоровья ребёнка в периоде новорожденности:

1) здоров

2) характер течения переходных состояний

3) перенесенные заболевания (указать какие, где и сколько дней лечился).

- выписан из родильного дома в домашние условия (переведен для выхаживания в

отделение недоношенных, переведен для лечения в детскую больницу).

ВЫВОДЫ:

Е) Период грудного возраста.

- физическое развитие ребенка на первом году жизни и его оценка

(по данным ежемесячного увеличения длины и массы тела и их соотношения).

- нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни (координированных движений, развитие зрительных и слуховых реакций, пассивной и активной речи, навыков и умений) и его оценка.

- вскармливание:

а) грудное, смешанное, искусственное (с какого возраста).

б) сроки введения и качественная характеристика продуктов и блюд прикорма.

в) режим питания соблюдался (не соблюдался)

г) питание к концу первого года жизни.

- заболевания и состояния, перенесенные на первом году жизни (какие, возраст, где и чем лечился).

- профилактические прививки.

а) проводились (по плану Национального прививочного календаря, по индивидуальному

плану, перечислить вакцинации, указать возраст их проведения).

б) не проводились (указать причину).

ВЫВОДЫ:

Ж) период раннего (преддошкольного) возраста.

а) физическое развитие и его оценка

б) нервно-психическое развитие и его оценка

в) характер питания.

г) перенесенные заболевания и состояния (какие, возраст, где и чем лечился).

д) профилактические прививки

- проводились (по плану Национального прививочного календаря, по индивидуальному плану), перечислить;

-не проводились (указать причину);

ВЫВОДЫ:

ж) Особенности развития и состояния здоровья ребёнка в другие периоды детского возраста:

з) Аллергологический анамнез ( имеются ли в анамнезе жизни ребёнка острые аллергические реакции, аллергические заболевания, наследственная отягощённость по аллергическим заболеваниям ):

и) Состояние здоровья родственников (братья, сестры, отец, мать, бабушка, дедушка по линии отца и матери, по показаниям - более дальние родственники) с указанием заболевания и возраста родственника к моменту его начала.

ВЫВОД: имеется наследственная предрасположенность к заболеваниям (указать к каким) или - наследственный анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования ребёнка.

Оценка общего состояния ребёнка (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)

Самочувствие пациента, контакт с окружающими;

Второй этап

Фельдшерской работы— постановка диагноза заболевания у пациента детского возраста

(ПК 2.2 Определять тактику ведения пациента):

Результаты дополнительных методов обследования (с оценкой полученных данных)

- Данные анализа крови:

- Данные анализа мочи:

-Данные рентгенографии:

-Данные пикфлоуметрии:

-Данные спирографии:

-Данные УЗИ

-Данные ФГДС

-Данные зондирования (желудочного, дуоденального):

-Данные других методов обследования:

ПК2.3.Выполнять лечебные вмешательства (при оказании медицинской помощи данному пациенту).

ПК2.6.Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом (при оказании медицинской помощи данному пациенту).

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию (при оказании медицинской помощи данному пациенту).

Результаты

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Фельдшерская история болезни

По педиатрии

(учебная)

12 Следующая ⇒