Первый Московский Государственный

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Первый Московский Государственный

Медицинский Университет им. И.М.Сеченова

Кафедра клинической фармакологии и

Пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой, академик РАМН,

Профессор В.Г. Кукес

История болезни

Больной: Коротков Ю.А., 50 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Первичный подострый инфекционный эндокардит (неуточненной этиологии).

Осложнения:

Формирование умеренно выраженного сочетанного аортального порока сердца (стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана).

Преподаватель: доцент Сивков А.С.

Куратор: студент 3 курса, группы

лечебного факультета

Москва 2011

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Коротков Юрий Анатольевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 50 лет

4. Постоянное место жительства: г.Москва Совхозная ул.дом 19, кв.184

5. Профессия: тех.директор оборудования

6. Дата поступления в стационар: 15.03.2011

7. Дата курации: 18.03.2011

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Жалобы на выраженную общую слабость, потливость (больше по ночам и утром); повышение температуры тела, (утром субфебрильная температура, вечером до 38-38, 4 С), вечернее повышение температуры сопровождается ощущением «озноба».

ANAMNESIS MORBI:

2 января 2011 года больной перенес ОРВИ с явлениями острого назофарингита и трахеобронхита. Температура тела повышалась до 38, 5 С. С диагнозом грипп проходил лечение амбулаторно (постельный режим, обильное питье, поливитамины). Спустя 4 дня сохранялась фебрильная температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Участковым терапевтом высказана предположение о возникновении очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого. Рентгенологически в поликлинике диагноз подтвердился. Поскольку течение очаговой пневмонии было без осложнений (отсутствовали выраженные признаки интоксикации дыхательной недостаточности), больной от госпитализации отказался. Лечился амбулаторное (ампициллин 2 грамма в сутки перорально, бромгексин). Через неделю самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, однако, эпизодически отмечалось эпизоды субфебрилитета, слабость, потливость. Наблюдался амбулаторно. Со слов больного рентгенологических и физикальных признаков пневмонии врачи не находили, причину субфебрилитета объяснить не могли, считали что имеется индивидуальная особая реакция организма на фоне ослабленного иммунитета. Принимал антибиотики амоксиклав, сумамед короткими курсами. С конца февраля начала марта стали отмечаться эпизоды подъема температуры по вечерам до фебрильных цифр (38-38, 4 С), сопровождающиеся ознобом, потливостью по ночам, выраженная общая слабость, похудание. В крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Накануне госпитализации в поликлинике при осмотре врач обратил внимание на появление систолического шума при аускультации сердца. С направительным диагнозом лихорадка неясного генеза для идентификации диагноза и проведения лечения был госпитализирован в 23 ГКБ. 10 т.о. 23 ГКБ.

ANAMNESIS VITAE:

Родился в 1961 году в Москве. Родился в срок. На момент рождения матери было 22 лет, отцу 24. Вскармливался молоком матери. Рос развивался нормально, в своем физическом развитии не отставал от сверстников. После окончания средней школы служил в Армии. Затем после окончания политехнического ВУЗа работал инженером на заводе. В настоящее время – тех. директор фирмы по оборудованию. Женат, имеет двоих взрослых детей (сына и дочь), которые проживают отдельно.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает с женой в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Пристрастий к соленой, острой пище, крепкому чаю и кофе не имеет.

Профессиональный анамнез: трудовая деятельность с 20 лет, работал техником, затем после окончания ВУЗа инженером на заводе в механическом цехе. В настоящее время директор фирмы по техническому оборудованию. Наличие официальных профессиональных вредностей на производстве – отрицает, однако, когда стал работать на руководящей должности, отмечает, что работа сопровождается психо-эмоциональным перенапряжением.

Привычные интоксикации: курил с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, в течение 2-х последних лет не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность: в семье в настоящее время все здоровы. Чем страдают ближайшие кровные родственники – больной точно не знает. Родители страдали артериальной гипертонией и ИБС, умерли в преклонном возрасте.

Перенесенные заболевания: в детстве –детские инфекции. В последующем эпизодически простудные заболевания, грипп. Наличие хронических заболеваний отрицает. Считал себя практически здоровым, к врачам обращался только по поводу простудных заболеваний. Оперативных вмешательств, переливаний крови и кровезаменителей не было.

Эпидемиологический анамнез: контакт с лихорадящими и инфекционными больными – отрицает. В эндемических и эпизоотических очагах не был. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не отмечалось.

STATUS PRESENS

Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица: спокойное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 176см., вес 72 кг, индекс Брокка 105, 5 %

Кожные покровы: умеренно бледные, обычной влажности, чистые, тургор не снижен.

Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка: выражена нормально. Периферических отеков нет.

Лимфатическая система.: регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система.

Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны.

Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - 16. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка конической формы, деформаций западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.

Пальпация грудной клетки: -безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая, податливая, особенно в боковых отделах.

Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: - при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки справа и слева определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа –6см, слева – 6см.

Нижние границы легких

Топографические Линии	Правое Легкое	Левое Легкое
Окологрудинная	V м/р	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VIIребро	VII
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII
Задняя подмышечная	IX ребро	IX
Лопаточная	X ребро	X
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости: - правая по правому краю грудины, в IV межреберье; левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в V межрерберье; верхняя – нижний край III ребра. Поперечник относительной тупости сердца равен 17 см.

Границы абсолютной тупости сердца: - правая – левый край грудины; левая по левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра.

Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. На верхушке I тон громче II тона. Во второй точке аускультации (2-ое межреберье справа от грудины) отмечается умеренно выраженный низкого тембра систолический шум, занимающий всю систолу шум иррадиирует на сонные артерии, отмечается некоторое ослабление в II тона, выслушивается очень слабый дующего характера диастолический шум. В III точке аускультации II тон громче I-го тона, не акцентирован. Шумы при аускультации сердца не выслушиваются. В IV точке аускультации тоны ясные, I тон громче II-го, шумы не выслушиваются. В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба) отмечается аускультативная картина, аналогичная таковой при аускльутации во II точке (наличие низкого тембра пансистолического шума, ослабление II тона, наличие протдиастолического дующего шума), диастолический шум выслушивается лучше чем во II точке, особенно в положении больного сидя, с наклоном туловища вперед. Число сердечных сокращений 88 минуту.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит сохранен. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах изо рта обычный. Зубы санированы. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Активно участвует в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает.

ГЕПАТО-БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.

Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по левой окологрудинной линии – 9см.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

- первый прямой размер (l. media clavicularis) – 10 см.

- второй прямой размер (l. mediana anterior) – 9 cм.

- косой размер – 7 см.

В горизонтальном положении пациента – печень не пальпируется. В вертикальном положении больного удается пропальпировать тонкий, слегка заостренный, ровный, мягкий, безболезненный край печени.

Желчный пузырь - не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы: Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера, Мюсси – Георгиевского – отрицательные.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка не пальпируется.

Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии. задний – за пределы левой лопаточной линии. Симптом Рогозы – отрицательный. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне верхнего края IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 11 см, поперечника – 8 см.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации отмечается умеренное расширение и утолщение её перешейка. Пальпируются боковые доли щитовидной железы, безболезненные, мягкой консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 40 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимическое исследование крови

3. Посев крови на стерильность в динамике с определением чувствительности к высеянной микрофлоре.

4. Общий анализ мочи

5. Реакция Вассермана.

6. Анализ мочи по Нечипоренко

7. Реакция на HBs АГ.

8. Реакция на анти – HC АТ.

9. Реакция на антитела к ВИЧ.

10. ЭКГ в динамике

11. Эхокардиография в динамике

12. Рентгенография органов грудной клетки

13. УЗИ органов брюшной полости.

14. Динамическая сицинтиография почек.

Общий анализ мочи (29.03.2011)

Показатели	Значения	Нормальные показатели
Кол-во	60 мл
Цвет	желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	полная	Прозрачная
Реакция		слабо-кислая
Плотность	1014 г/л	1008-1025 г/л
Белок	Не обнаружен	Нет
Глюкоза	Не обнаружен	Нет
Кетоновые тела	Не обнаружен	Нет
Реакция на кровь	Не обнаружен	не определяется
Билирубин	Не обнаружен
Уробилиноиды	Не обнаружен
Желчные кислоты	Не обнаружен
Индикан	Не обнаружен
Эпителий плоский	Умеренное количество
Лейкоциты	1-2 в поле зрения
Эритроциты неизмененные	0-1 в поле зрения
Слизь	Незначительное количество

Реакция на HBs АГ (15.03.10).

Отрицательная.

ЭКГ (от 14.03.10)

Ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин, горизонтальное положение ЭОС.От 21.03.11 и 28.03.11 – без видимой динамики.

Лечение

Режим палатный

Стол 10

Группа препаратов	Наименование препарата, доза, кратность, способ введения.	Цель назначения
1.Антибиотики. Антибиотик пенициллинового ряда широкого спектра действия, активный в отношении пнициллиназообразую-щих микроорганизмов Антибиотик из ряда аминогликозидов, влияющий на граммположительные и граммотрицательные микроорганизмы при сочетании с антибиотиками пенициллинового ряда потенциирует антибактериальное действие.	Оксациллин 2, 0 внутривенно на физ р-ре 6 раз в сутки Гентамицин 160 мг 2 раза в день внутримышечно	Наличие активной инфекции (инфекционный эндокардит) То же
2. Средства, используемые для интоксикационной терапии	Р-р Глюкозы 5% 500, 0 Р-р Аксорбиновой кислоты 5% 5, 0 внутривенно капельно 2 раза в день	Наличие интоксикации
3. Поливитамины	Витрум по 1 таблетке 1 раз в лень	В качестве общеукреп-ляющего средства
4. Противогрибковые антибиотики	Нистатин 0, 25 2 таблетки 3 раза в день	Профилактика кандидомикоза на фоне массивной антибиотикотерапии.
5. Средства, регулирующие равновесия кишечной микрофлоры.	Линекс по 2 капсуле 3 раза в день	Для профилактики кишечного дисбактериоза на фоне массивной антибиотикотерапии.

Первый Московский Государственный

Медицинский Университет им. И.М.Сеченова

12 3 Следующая ⇒