Кафедра клинической фармакологии и

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой, академик РАМН,

Профессор В.Г. Кукес

История болезни

Больной: Коротков Ю.А., 50 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Первичный подострый инфекционный эндокардит (неуточненной этиологии).

Осложнения:

Формирование умеренно выраженного сочетанного аортального порока сердца (стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана).

Преподаватель: доцент Сивков А.С.

Куратор: студент 3 курса, группы

лечебного факультета

Москва 2011

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Коротков Юрий Анатольевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 50 лет

4. Постоянное место жительства: г.Москва Совхозная ул.дом 19, кв.184

5. Профессия: тех.директор оборудования

6. Дата поступления в стационар: 15.03.2011

7. Дата курации: 18.03.2011

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Жалобы на выраженную общую слабость, потливость (больше по ночам и утром); повышение температуры тела, (утром субфебрильная температура, вечером до 38-38, 4 С), вечернее повышение температуры сопровождается ощущением «озноба».

ANAMNESIS MORBI:

2 января 2011 года больной перенес ОРВИ с явлениями острого назофарингита и трахеобронхита. Температура тела повышалась до 38, 5 С. С диагнозом грипп проходил лечение амбулаторно (постельный режим, обильное питье, поливитамины). Спустя 4 дня сохранялась фебрильная температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Участковым терапевтом высказана предположение о возникновении очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого. Рентгенологически в поликлинике диагноз подтвердился. Поскольку течение очаговой пневмонии было без осложнений (отсутствовали выраженные признаки интоксикации дыхательной недостаточности), больной от госпитализации отказался. Лечился амбулаторное (ампициллин 2 грамма в сутки перорально, бромгексин). Через неделю самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, однако, эпизодически отмечалось эпизоды субфебрилитета, слабость, потливость. Наблюдался амбулаторно. Со слов больного рентгенологических и физикальных признаков пневмонии врачи не находили, причину субфебрилитета объяснить не могли, считали что имеется индивидуальная особая реакция организма на фоне ослабленного иммунитета. Принимал антибиотики амоксиклав, сумамед короткими курсами. С конца февраля начала марта стали отмечаться эпизоды подъема температуры по вечерам до фебрильных цифр (38-38, 4 С), сопровождающиеся ознобом, потливостью по ночам, выраженная общая слабость, похудание. В крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Накануне госпитализации в поликлинике при осмотре врач обратил внимание на появление систолического шума при аускультации сердца. С направительным диагнозом лихорадка неясного генеза для идентификации диагноза и проведения лечения был госпитализирован в 23 ГКБ. 10 т.о. 23 ГКБ.

ANAMNESIS VITAE:

Родился в 1961 году в Москве. Родился в срок. На момент рождения матери было 22 лет, отцу 24. Вскармливался молоком матери. Рос развивался нормально, в своем физическом развитии не отставал от сверстников. После окончания средней школы служил в Армии. Затем после окончания политехнического ВУЗа работал инженером на заводе. В настоящее время – тех. директор фирмы по оборудованию. Женат, имеет двоих взрослых детей (сына и дочь), которые проживают отдельно.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает с женой в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Пристрастий к соленой, острой пище, крепкому чаю и кофе не имеет.

Профессиональный анамнез: трудовая деятельность с 20 лет, работал техником, затем после окончания ВУЗа инженером на заводе в механическом цехе. В настоящее время директор фирмы по техническому оборудованию. Наличие официальных профессиональных вредностей на производстве – отрицает, однако, когда стал работать на руководящей должности, отмечает, что работа сопровождается психо-эмоциональным перенапряжением.

Привычные интоксикации: курил с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, в течение 2-х последних лет не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность: в семье в настоящее время все здоровы. Чем страдают ближайшие кровные родственники – больной точно не знает. Родители страдали артериальной гипертонией и ИБС, умерли в преклонном возрасте.

Перенесенные заболевания: в детстве –детские инфекции. В последующем эпизодически простудные заболевания, грипп. Наличие хронических заболеваний отрицает. Считал себя практически здоровым, к врачам обращался только по поводу простудных заболеваний. Оперативных вмешательств, переливаний крови и кровезаменителей не было.

Эпидемиологический анамнез: контакт с лихорадящими и инфекционными больными – отрицает. В эндемических и эпизоотических очагах не был. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не отмечалось.

STATUS PRESENS

Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица: спокойное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 176см., вес 72 кг, индекс Брокка 105, 5 %

Кожные покровы: умеренно бледные, обычной влажности, чистые, тургор не снижен.

Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка: выражена нормально. Периферических отеков нет.

Лимфатическая система.: регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система.

Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны.

Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - 16. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка конической формы, деформаций западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.

Пальпация грудной клетки: -безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая, податливая, особенно в боковых отделах.

Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: - при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки справа и слева определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа –6см, слева – 6см.

Нижние границы легких

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒