II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Стр 1 из 4Следующая ⇒

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного: Орлова Людмила Ивановна

2. Возраст: 68 (15.09.47)

3. Пол: женский

4. Дата, час поступления: 23.03.16 в 8.55

5. Дата выписки: 29.03.16

6. Профессия и место работы: пенсионер

7. Продолжительность работы в данной профессии.

8. Место жительства: ул.Запорожская 3, кв.18

9. Семейное положение: замужем

10. Кем направлен и диагноз направления: самообращение

11. Диагноз при поступлении: Хронический холецистит, механическая желтуха

12. Клинический диагноз

Основного заболевания: Холедохолитиаз с хроническим калькуллезным

холециститом, осложненный перемежающейся желтухой.

Сопутствующего: Гипертоническая болезнь 2 ст., ИБС: очаговый кардиосклероз, СН 1

13. Операция: 24.03.16 в 10.00 – Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холецстэктомия

14. Обезболивание: Общее в/в с ИВЛ (кетамин, фентанил, диазепам, миорелаксанты)

15. Осложнения.

16. Исход болезни: выздоровление

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(при поступлении в клинику и в день курации)

Тупые, давящие боли в правом подреберье, тошнота, связанные с приемом пищи. Желтушное окрашивание кожи и склер

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Страдает желчекаменной болезнью 18 лет. Были периодические обострения в виде болевых и диспепсических явлений, в частности после погрешностей в диете. В дни предшествующие госпитализации было типичное обострение, затем сильные боли в правом подреберье по типу печеночной колики. Вечером 22.03.16 заметила желтушность кожных покровов и склер. Нынешнее обострение связывает с лечением сопутствующего заболевания (ИБС) в связи с которым принимала статины, вызвавшие усиленное накопление холестерина в желчи.

IV. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ

Дыхательная система: сухой кашель по ночам

Сердечно сосудистая система: одышка и чувство сдавления за грудиной вследствие физической нагрузки (500 м по ровной местности быстрым шагом). Головные боли, связанные с повышением АД.

Других жалоб нет

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

В молодости перенесла вирусный гепатит А. Вредные привычки, венерические заболевания, туберкуллез-отрицает. Наследственный анамнез-мать болела ЖКБ и гипертонической болезнью. Аллергологический анамнез- не отягощен.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр

Состояние средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение – правильное, конституциональный тип - нормостенический, рост – 170 см, вес – 71 кг, ИМТ – 24, 6. Температура тела 36, 7°С.

Кожные покровы бледно-желтого цвета. Кожа сухая, тургор сохранён. Ногти продолговатой формы, без исчерченности и ломкости, симптома «часовых стекол» нет. Видимые слизистые желтушные, увлажнены, высыпаний на слизистых (энантем) нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложение равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус симметричен, сохранен. Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Суставы не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через оба носовых хода свободное. Голос - охриплости, афонии нет. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет. Дыхание везикулярное, движения грудной клетки симметричны. ЧДД = 18/мин. Дыхание ритмичное. Грудная клетка безболезненна при пальпации, эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки. Над всей поверхностью грудной клетки выявляется ясный легочный перкуторный звук.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок визуально не определяется, других пульсаций в области сердца нет. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту. Дополнительные тоны не выслушиваются. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, усиленного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.

Артериальное давление – 140/90 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Мерфи слабо положительный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см Край печени заострен, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь, селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система и органы чувств

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

VII. МЕСТНЫЙ СТАТУС

Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Мерфи слабо положительный.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб: тупые, давящие боли в правом подреберье, тошнота, связанные с приемом пищи. Желтушное окрашивание кожи и склер;

Анамнеза болезни: страдает желчекаменной болезнью 18 лет. Были периодические обострения в виде болевых и диспепсических явлений, в частности после погрешностей в диете. В дни предшествующие госпитализации было типичное обострение, затем сильные боли в правом подреберье по типу печеночной колики. Вечером 22.03.16 заметила желтушность кожных покровов и склер. Нынешнее обострение связывает с лечением сопутствующего заболевания (ИБС) в связи с которым принимала статины, вызвавшие усиленное накопление холестерина в желчи;

Объективного обследования: желтушное окрашивание кожи, склер и видимых слизистых

Можно поставить предварительный диагноз: Хронический холецистит, холедохолитаз, механическая желтуха

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные:

1.УЗИ печени, желчного пузыря, жечевыводящих протоков, поджелудочной железы

2.ЭРХПГ

3.ЭКГ

4.ФЭГДС

5.КТ органов брюшной полости

Лабораторные:

1.ОАК

2.ОАМ

3.Коагулограмма

4.Электролиты крови

5.Печеночные пробы (билирубин, ЩФ, трансаминазы, тимоловая проба)

6.Холестерин крови

7.Диастаза мочи

8.Группа крови и Rh-фактор

9.Глюкоза периферич.крови

10.Исследование кала на яйца гельминтов, простейшие

11.Креатинин сывороточный, мочевина в крови

Вторичные холестериновые камни

Вторичное обызвествление преимущественно пигментных и в меньшей степени холестериновых камней обычно происходит в инфицированных жёлчных путях, причём источником кальциевых солей является в основном секрет слизистых желёз выходного отдела жёлчного пузыря и воспалительный экссудат.

Находящиеся в жёлчном пузыре камни, удельная масса которых, как правило, ниже единицы, находятся во взвешенном (плавающем) состоянии и не могут оказывать гравитационного давления на стенки пузыря. Камни диаметром менее 2-3 мм способны проходить по пузырному протоку в холедох и далее вместе с жёлчью в двенадцатиперстную кишку. Более крупные камни могут под давлением жёлчи с трудом проталкиваться через пузырный проток и узкую терминальную часть общего жёлчного протока, травмируя при этом слизистую оболочку, что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыводящей системы. Затруднение оттока любого секрета, в частности жёлчи в соответствии с общим законом хирургической патологии, всегда способствует возникновению и прогрессированию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта, которая в первую очередь обычно развивается в жёлчном пузыре (холецистит).

XIV.ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Ф.И.О. пациента: _______Орлова Людмила Ивановна

Дата рождения: 15.09.47______ И/б №______________ МКБ-10: K.80.4.B1.01

Дата назначения	Наименование лекарственного препарата, его дозировка, способ и продолжительность применения	Дата отмены	Подпись в виде Фамилии, инициалов
врач	м/сестра
23.03.16	Реосорбилакт 500 мл в/в капельно 1 р/д	29.03.16
23.03.16	Рингера раствор 500 мл в/в капельно 1р	29.03.16
23.03.16	Дротаверин 2% р-р 2мл в/м 2р в день	24.03.16
23.03.16	Баралгин 5 мл в/м 2р в день	24.03.16
24.03.16	Парацетамол 350 мг внутрь 3 р в день	28.03.16
24.03.16	Кетопрофен 2мл в/м 3 р в день	28.03.16
24.03.16	Цефуроксим 1, 5 г в/в, после вводного наркоза	24.03.16
25.03.16	Фраксипарин 0, 3 мл однократно п/к	25.03.16

XVI. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Дата: 24.03.16 Время: 10.00

Наименование: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией

Диагноз до операции: Холедохолитиаз с калькуллезным холециститом, осложненный механической желтухой

Диагноз после операции: Холедохолитиаз с калькуллезным холециститом, осложненный механической желтухой

Хирург – Петров

Ассистент - Сидоров

Анестезиолог - Иванов

Операционная сестра - Федорова

Обезболивание: Общее в/в (кетамин, фентанил, сибазон) с ИВЛ и миорелаксантами

Ход операции: под общим обеболиванием, после предоперационной подготовки, в просвет двенадцатиперстной кишки заведен фиброгастроскоп.

После рассечения устья фатерова соска в главный желчный проток проведена ловушка для камня (корзинка Дормиа) при помощи которой производена экстракция конкремента в ДПК. Фиброгастроскоп извлечен, начинается подготовка к следующей операции

Дата: 24.03.16 Время: 10.30

Наименование: Лапароскопическая холецистэктомия

Диагноз до операции: Холедохолитиаз с калькуллезным холециститом, осложненный механической желтухой

Диагноз после операции: Холедохолитиаз с калькуллезным холециститом, осложненный механической желтухой

Хирург – Петров

Ассистент - Сидоров

Анестезиолог - Иванов

Операционная сестра - Федорова

Обезболивание: Общее в/в (кетамин, фентанил, сибазон) с ИВЛ и миорелаксантами

Ход операции: После трехкратной обработки антисептиками операционного поля над пупком с помощью иглы Вериша наложен пневмоперитонеум. Над пупком введен 10мм троакар, через который введен лапароскоп. Ревизия брюшной полости. При лапароскопии печени, желудка, кишечника, органов малого таза патологии не выявлено. Желчный пузырь размерами 8х5х4 см, напряжён, без признаков воспаления. Выделены и отпрепарованы пузырный проток и пузырная артерия, визуализирован «треугольник Калло». Артерия и проток желчного пузыря клипированы и пересечены. Выполнена холецистэктомия, желчный пузырь удалён через разрез над пупком. Гемостаз печени в ложе желчного пузыря. В ложе пузыря оставлен контрольный дренаж. Разрез над пупочным кольцом ушит. Швы на кожу. Асептические повязки.

МАКРОПРЕПАРАТ: Желчный пузырь размерами 8х5х4 см. Стенка пузыря не изменена, признаков ее воспаления нет. В просвете пузыря умеренное количество светлой желчи. Множество конерементов, размерами до 1, 5 см в диаметре. Другой патологии нет. Пузырь отправлен на гистологическое исследование.

XVII.ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

25.03.16.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Гемодинамика и ФВД стабильны. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны. Локальный статус: по дренажу серозное отделяемое около 50 мл. Дренаж опорожнен, санирован р-ами антисептиков

28.03.16

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Гемодинамика и ФВД стабильны. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны. Локальный статус: по дренажу серозное отделяемое менее 10 мл.Дренаж удален.Больная готовится к выписке

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного: Орлова Людмила Ивановна

2. Возраст: 68 (15.09.47)

3. Пол: женский

4. Дата, час поступления: 23.03.16 в 8.55

5. Дата выписки: 29.03.16

6. Профессия и место работы: пенсионер

7. Продолжительность работы в данной профессии.

8. Место жительства: ул.Запорожская 3, кв.18

9. Семейное положение: замужем

10. Кем направлен и диагноз направления: самообращение

11. Диагноз при поступлении: Хронический холецистит, механическая желтуха

12. Клинический диагноз

Основного заболевания: Холедохолитиаз с хроническим калькуллезным

холециститом, осложненный перемежающейся желтухой.

Сопутствующего: Гипертоническая болезнь 2 ст., ИБС: очаговый кардиосклероз, СН 1

13. Операция: 24.03.16 в 10.00 – Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, лапароскопическая холецстэктомия

14. Обезболивание: Общее в/в с ИВЛ (кетамин, фентанил, диазепам, миорелаксанты)

15. Осложнения.

16. Исход болезни: выздоровление

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(при поступлении в клинику и в день курации)

12 3 4 Следующая ⇒