III. Обследование больного куратором

Семейный анамнез

Нервно-психические и соматические заболевания у родителей и ближайших родственников больного. Вредные привычки у них: алкоголизм, наркомания. Случаи суицидов у родственников. Описываются также характерологические особенности у родственников по первой линии. Семейная обстановка: взаимоотношения членов семьи, жизненно-бытовые факторы в семье.

Анамнез жизни (субъективный)

Которым по счету родился в семье, особенности течения беременности и родов матери, наличие у нее в этом периоде заболеваний, физических и психических травм. Физическое и психическое развитие больного в раннем детстве, перенесенные в этом периоде физические и психические травмы, их течение и влияние на последующее развитие больного.

Дошкольный период: условия воспитания в семье, в детском коллективе, болезненные проявления: ночное недержание мочи, снохождение, ночной страх, заикание. Особенности эмоциональных реакций: раздражительность, гневливость, жестокость, повышенная чувствительность, решимость, плаксивость и т. д.

Школьный период: в каком возрасте начал учиться в школе, успеваемость, какими предметами интересовался и какие лучшие усваивал.

Особенности поведения в школе и дома, дисциплинированность. Привычки и привязанности. Особенности полового формирования. Развитие в последующие годы, выбор профессии, трудовая деятельность. Перемена профессии и причина этой перемены. Условия труда, в частности, профессиональные вредности.

Характерологические особенности больного до заболевания: общительность, замкнутость, легкость или затруднение в выборе решений, настойчивость в достижении поставленной цели, упрямство, мягкость, уступчивость, вспыльчивость, отходчивость, злопамятство, жестокость, неуверенность, мнительность, приспособляемость к изменению жизненной ситуации, особенности поведения в трудных условиях. Наличие до заболевания патологических характерологических черт. В поведении - чудачества, манерности, театральности, позерство, суетливости, склонности к немотивированной перемене работы, местожительства; в мышлении - бесплодного мудрствования, резонерства, подозрительности, навязчивых мыслей; в эмоциональной сфере-лабильности, взрывчатости, конфликтных тенденций, колебаний настроения и т. д.

Не было ли до настоящего заболевания проявлений особой нервности, каких-либо припадков, обмороков, сонливости, расстройства сна. Сексуальная жизнь больного: наличие ее, время вступления в брак, особенности брачной жизни, взаимоотношения с супругом, отношение к детям.

Для женщин: гинекологический анамнез, начало и особенности течения менструаций (изменение цикла, менопаузы, нервно-психические проявления в период менструации).

Перенесенные до настоящего заболевания физические и психические травмы, инфекции, интоксикации, болезни, особенности их течения. Не болел ли до настоящего заболевания душевным или нервным расстройством, лечился ли по поводу перечисленных заболеваний. Какие может отметить в течение жизни перемены в характере и поведении, и чем они обусловлены.

Употребление алкоголя. С какого возраста, и в каком количестве. Действия алкоголя. Влечение к алкоголю, связанные с ним болезни. Курение. Употребление каких-либо других наркотиков. При необходимости объективного анамнеза жизни можно сведения получить от лечащего врача.

Развитие настоящего заболевания

Время появления и симптоматика первых признаков заболевания. Острое или постепенное начало, темп и последующее развитие заболевания. Появились ли изменения в характере (какие? ), понижение трудоспособности, ослабление умственной способности (памяти, соображения, счета). Изменилось ли отношение к окружающим? Изменение самочувствия и настроения. Мысли о самоубийстве. Появление не свойственных здоровой личности элементов в характере, поведении, восприятии окружающего (оклики, видения, голоса, запахи, странные поступки, страхи, недоверие, ревность, легкомыслие, расточительность, суетливость, возбуждение, повышенная самооценка, дезориентировка, агрессивные действия). Предшествующие возникновению заболевания обстоятельства. Что считает больной непосредственной причиной болезни? Колебания в состоянии здоровья от начала заболевания до поступления в клинику.

Клиническое развитие симптоматики с момента настоящего стационирования до обследования. Лечение, которому подвергался больной по поводу данного заболевания и его результаты. Анамнез со слов больного надо по возможности сопоставить с данными объективного анамнеза (со слов родных и справок врачей),

Соматический статус

Общий вид, тип телосложения, вид кожных покровов, строение костно-суставной системы, особенности подкожно - жировой клетчатки. Особенности периферической лимфатической системы. Область щитовидной железы и лимфатических желез (данные осмотра и пальпации).

Органы дыхания. Строение грудной клетки, преобладание грудного или брюшного типа дыхания, перкуссия грудной клетки и аускультация легких. Частота дыхательных движений.

Кровообращение: состояние периферических сосудов. Пульс (частота, напряженность, ритм). Видимая пульсация в области сердца и крупных сосудов. Состояние вазомоторов. Аускультация сердца и аорты. АД.

Органы пищеварения: глотание, слюноотделение - нормальное, избыточное, сухость во рту, запах изо рта. Язык чист, обложен. Диспептические явления. Аппетит: нормальный, повышенный, пониженный, извращенный. Стул.

Мочеполовая система. Мочеиспускание.

Неврологический статус

Жалобы: (болевые ощущения, парестезии, головные боли), сон и его характер.

Черепно-мозговые нервы: обоняние - нормальное, пониженное, извращенное. Острота зрения. Изменения глазного дна и поля зрения (получить данные офтальмологического исследования у лечащего врача).

Форма и величина зрачков: узкие, широкие, разные, деформированные. Реакция зрачков на свет: живая, вялая, с малой амплитудой сокращения, отсутствует, равномерна с обеих сторон, различна. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию.

Глазодвигательные нервы; фиксация и следование за движущимся предметом. Косоглазие сходящееся, расходящееся, открытое или скрытое (отклонение глаза при конвергенции). Двоение в глазах (проверить, сохраняется ли оно при монокулярном зрении). Тройничный нерв: болевые ощущения в области иннервации тройничного нерва, болезненность при пальпации тригеминальных точек, напряжение при смыкании челюстей, отклонение нижней челюсти при открывании рта.

Лицевой нерв, мимические движения, выполнение проб для проверки состояния отдельных ветвей лицевого нерва: поднятие и нахмуривание бровей, наморщивание лба, закрывание глаз, оскаливание зубов, надувание щек и т. д. Центральный или периферический тип поражения лицевого нерва. Симптом Хвостека. Слух: понижение (при грубом исследовании). Головокружение, потеря равновесия, не выносливость к передвижению в самолете, на морском транспорте и т. п.

Языкоглоточный и блуждающий нервы: расстройства глотания (поперхивание, покашливание, вытекание жидкости через нос).

Неравномерность напряжения мягкого неба при фонации. Подъязычный нерв: высовывание языка (прямо, с уклоном), атрофия языка.

Сухожильные рефлексы: коленные, с верхних конечностей равномерны, неравномерны, повышены, ослаблены, отсутствуют, расширение рефлексогенной зоны. Рефлексы кожные и со слизистых.

Патологические рефлексы: Бабинского, Бехтерева, Гордона, Оппенгейма, Россолимо и др.

Характер произвольных движений. Содружественные движения. Двигательные расстройства органического характера. Наличие параличей, парезов. Изменения мышечной силы и мышечного тонуса. Объем активных и пассивных движений. Тремор и его характер: общий, конечностей, век, языка. Контрактуры.

Экстрапирамидные расстройства: акинезия, гипокинезия, общая скованность, бедность движения, медлительность движений и т. д.

Гиперкинезы: хорея, атетоз, миоклонии, экстрапирамидный тремор и пр.

Судорожные припадки и их характер (подробно описать).

Походка: неуверенная, шаткая, паретическая (центрального или периферического типа), типа астазии - абазии и т. д.

Мозжечковые расстройства, симптом Ромберга, координация движений, атаксия (пальценосовая и пяточно-коленная проба, диадохокинез) асинергия, нистагм и его характер.

Речь: афония, монотонность, затруднения артикуляции, спотыкания на слогах, смазанность, скороговорки. Скандированная речь. Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая). Почерк.

Чувствительность: наличие гиперпатии, анестезий, гиперестезий, парестезий, расстройство чувствительности и тип его.

Вегетативные расстройства: потоотделение, сальность кожи, дермографизм и другие вазомоторные реакции. Акроцианоз. Расстройства саливации. Мраморность кожи, гусиная кожа. Брадикардия, тахикардия. Тазовые расстройства.

Психическое состояние.

Описание «психического статуса» является наиболее сложной частью составления истории болезни. При его составлении (как и при сборе, данных анамнеза) нельзя пользоваться психиатрической терминологией, которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. В описании обязательно использовать простые выражения, избегая научной терминологии. Написанный в истории болезни психический статус больного должен представить живой образ пациента со всеми особенностями не только симптоматики, но и личности заболевшего его отношение к болезни к предполагаемому обследованию и лечению. В чем с исчерпывающей полнотой должны быть изложены данные, характеризующие психопатологическое состояние конкретного больного с особенностями личности, интеллекта, мимики, речи, эмоций, жестов, манер и других сложных реакций. В нем не должно быть обобщающих определений и стандартных формулировок. Самое главное - психический статус должен описываться, а не квалифицироваться.

Рекомендуется начать изложение психического статуса с описания внешнего облика и поведения больного. При этом желательно отметить, как доставлен больной в кабинет (пришел самостоятельно). В сопровождении, пошел на беседу охотно, пассивно, отказался прийти в кабинет. Обращается внимание на позу больного во время беседы (стоит, сидит спокойно, беспечн6о, беспокойно двигаться, вскакивает, куда-то стремиться).

Имеет значение его походка, осанка, выражение лица и глаз, мимика, движения, жесты, манеры, жестикуляция, опрятность в одежде. Отмечается отношение к беседе и степень заинтересованности в ней (сосредоточенно слушает, отвлекается, понимает ли содержание вопросов, и что мешает больному их правильно оценивать). Впечатление от внешнего вида больного и первых его ответов дает основание тому или иному направлению мыслей врача и определяет, как и с чего следует начинать расспрос. Конечно в разных случаях методика расспроса различная. Вопросы, задаваемые больным с сохраненными интеллектуальными способностями, будут отличаться от вопросов, задаваемых больному со слабоумием. В одних случаях, возможно, прямо направлять расспрос на наиболее важные для больного обстоятельства его болезни (ипохондрические симптомообразования).

В других, необходимо подходить исподволь к выяснению наличия той или иной патологии (бред, сверхценные идеи, фобии). Здесь необходимо умение найти необходимый повод, или осторожно создать таковой, чтобы начать разговор о бреде. В случаях, когда больные жалуются на физическое недомогание, считая себя психически здоровыми, следует, прежде всего, уделить внимание соматическим жалобам и уже, потом перейти к выяснению особенностей психического состояния, об этом следует написать. В этих случаях, активно расспрашивая больного, описывайте даваемую интерпретацию больным самого факта стационирования в психиатрический стационар. Описывается голос больного (его оттенки), модуляция голоса - монотонный, громкий, звучный, тихий, охрипший, крикливый, патетический, слезливый. Темп речи - быстрый, замедленный, медленный, с паузами, или без остановок. Артикуляция – скандированная, заикание, шепелявость. Словарный запас - богатый, бедный, отмечать наличие неологизмов. Грамматический строй речи - аграматичная, разорванная, путанная. Целенаправленность ответов - логичные, по существу, не по-существу, конкретные, обстоятельные, витиеватые, персеверирующие, одноплановые.

Для иллюстрации особенностей речи рекомендуется воспроизводить (в кавычках) отдельные слова, неологизмы, фразы, обрывки фраз, уменьшительные слова, своеобразные обороты речи, в таком виде как они произносились пациентом. Однако такими цитатами нельзя злоупотреблять, они уместны в том случае, когда точно характеризуют то особенное, что необходимо для выделения основных черт психического облика больного.

Каждый психопатологический феномен должен описываться с исчерпывающей полнотой, и только исчерпав все, что относится к нему, можно перейти к описанию следующего. Психопатологические симптомы должны описываться не разрозненно и не случайно, а в той последовательности, как она «сцеплены» друг с другом.

Как отмечалось выше, описывая тот или иной симптом (синдром), следует избегать обобщающих формулировок. Нельзя отмечать, что больной испытывает «галлюцинации» («псевдогаллюцинации»), высказывает «бред преследования», «воздействия». Необходимо изложить в сжатой форме, в чем эти симптомы выражаются и как больной мотивирует реальность своих болезненных переживаний. Больные, как правило (если они доступны контакту), указывают на конкретных лиц, сообщают о формах и методах преследования, воздействия, на конкретные ситуации и обстановку, слышат определенные звуки, голос, шепот, фразы, испытывают определенные запахи, ощущения, приводят различные «доказательства», которые они излагают в неповторимом своеобразии. Именно эта неповторимость должна быть отражена в описании психического статуса. Это же относится и к описанию аффективных, волевых, психомоторных, и других расстройств психической деятельности исследуемого больного. Необходимо не только перечислить высказывания больного, но и показать степень убежденности больного в своих умозаключениях и возможность их коррекции.

Если больной непринужденно рассказывает о себе, то целесообразно его выслушать и продолжить расспрашивать дополнительно. Такого рода беседа поможет составить суждение о психическом состоянии больного, получить представление об его ориентированности в месте, времени, собственной личности, определить запас слов, представлений, особенности мышления, мировоззрения, морально - этический облик.

Во время рассказа больного о себе вы имеете возможность не только слушать и наблюдать его, но осторожно им деликатно направлять его рассказ. Там где это возможно, лучше не перебивать больного и не мешать, ему говорить все, что он считает нужным и важным, не спорить с ним. Всегда следует проявлять к больному внимание и высказывать сочувствие. Свободный рассказ больного о себе в большинстве случаев бывает недостаточен. Многие психические больные лишены сознания болезни, иные преувеличивают значение болезненных признаков, а некоторые хотя и дают сведения, но не о тех патологических явлениях, которые важны для диагноза. Поэтому рассказ больного должен обязательно добавляться активным вашим опросом. Естественно, что расспрос должен быть обдуманным, целенаправленным, тактичным и компетентным. В некоторых случаях больные не вполне ясно понимают вопросы врача. Задавая вопросы, необходимо учитывать состояние больного, его интеллектуальный уровень, особенности мышления. В процессе расспроса приходиться выполнять большую аналитическую работу. Необходимо знать, как связываются между собой симптомы в рамках определенных синдромов. Расспрос следует вести активно, планомерно и целенаправленно, не рассеивая внимание, не теряясь, отвечая больному уверенно и четко. Как отмечал С.С. Корсаков (1901), необходимо вырабатывать в себе умение предвидеть опасное, что может предпринять больной, и заблаговременно удалить повод к этому. Там, где возможно, следует сохранить такую же форму поведения с больным, как и в отношении со психически здоровыми людьми.

Никогда не прибегайте к грубым приемам обследования. Важно вести себя так, чтобы не унижать чувства собственного достоинства больного, относиться к нему внимательно, терпеливо, искренне. Жалобы нужно выслушивать спокойно, не давать невыполнимые обещания. Не нужно спорить с больным, выражать сомнения в достоверности его рассказа, иронизировать по поводу симптомов его заболевания.

Следует помнить, что оценка психического статуса является своего рода «поперечным срезом» состояния пациента в данный промежуток времени. Вопросы, задаваемые больному, должны соответствовать его состоянию, как ключ к замку, и не травмировать психику больного. Вследствие этого мы предлагаем для вас базовую схему, порядок выявления психопатологических симптомов и синдромов, отмечая те составляющие, на которые вы должны обратить внимание.

Жалобы больного. Общая характеристика состояния больного:

Как проводит время в палате - активен ли, живо реагирует на все происходящее вокруг него или нет? Вял, залеживается в постели, безучастен к окружающему. Активное стремление к контакту. Контакт устанавливается быстро, медленно. Избирательный контакт и видимые мотивы этой избирательности. Характер этого контакта (с определенными лицами, в определенных условиях, в зависимости от настроения больного и т. п.). Полное замыкание в себе (аутизм).

Состояние сознания:

Качественные расстройства в сфере сознания: сумеречное состояние сознания с недостаточной отчетливостью восприятия и других психических процессов. Признаки делириозного состояния с сохранением сознания личности, но со спутанностью и неправильной оценкой окружающего в связи с наплывом галлюцинаций.

Более глубокое угнетение сознания. Сохранено ли сознание личности? Есть ли сознание болезни. Оглушенность с затруднением и замедлением темпа всех психических процессов, повышением порога раздражения. Эпизодические расстройства сознания в прошлом и в данное время и характер их по наблюдениям кураторов, медперсонала или по рассказам больного, длительность и особенности этих расстройств.

Ориентировка в окружающем, полностью сохранена? Утрачена? Нарушена? Характер этих нарушений.

Дополнительные вопросы, задаваемые больному:

а) при более легких нарушениях ориентировки: «Назовите лечебное учреждение, где вы находитесь. Укажите точный адрес его. Назовите заведующего отделением»;

б) при более тяжелых нарушениях: «Что здесь такое, какое учреждение? Вы дома, в гостях, в больнице? Кто вас лечит (имя и отчество врача? В какой палате находитесь? Кого знаете из медсестер? Обедали ли вы? Что вы ели? Какое сейчас время года? Время суток? )

Расстройство в сфере восприятия. Неточности, искажения, иллюзии.

Галлюцинации: не было ли видений и не показалось ли перед глазами что-нибудь страшное, необыкновенное, чего другие не видели.

Не слышит ли голосов? Не ощущает ли дурных или особенных запахов, дурного вкуса в пище? Нет ли особенных ощущений в теле, на коже, в голове? Нет ли ощущений роста или изменения формы, всех частей собственного тела. Изменения величины и формы предметов.

Расстройства мышления. Общая оценка - продуктивность, непродуктивность, топтание на месте, связанность, элементы разорванности словесная окрошка, причудливость, символический характер, резонерство, вязкость, прилипаемость и т. д. Логический или механический тип мышления, способность к абстрактному мышлению.

Количественные расстройства мышления: ускорение, замедление, обрывы, отсутствие, наплыв мыслей.

Бредообразование и выявление бредовых идей и установок. Не думается ли больному, что к нему плохо относятся? Кто и почему? Нет ли у него врагов, тайных недоброжелателей? Не говорят ли о нем плохо? Не преследуют ли, не смеются ли? Не бранят? Нет ли у кого-либо намерений, отравить больного? Извести каким-нибудь другим способом? Не замечал ли больной, что окружающие делают ему намеки?

Не пишут ли о нем прямо или в иносказательной форме в газетах, не говорят ли о нем, но радио? Не подстроено ли окружающее для него? Из наблюдения куратора - не склонен ли больной различным вещам приписывать особое значение, относить за свой счет? Не чувствует ли больной, что на него как-то особенно влияют, действуют гипнозом, электричеством? Не ощущают ли тока в теле? Не действуют ли на его голову? Не узнают ли особым способом его собственные мысли? Не боится ли он чужого взгляда, прикосновения?

Навязчивые и сверхценные идеи. Для больных с повышенным самочувствием: соответствует ли способностям и познаниям выполняемая им работа и не смог ли бы он занять гораздо более крупный пост? Не считает ли он себя исключительно одаренным, талантливым? Нет ли у него изобретений, каких-либо проектов? Нет ли у него литературного, художественного ли артистического дарования? Популярен ли он? Не богат ли?

Для больных с пониженным самочувствием: не считает ли он себя больным, ничтожным, ни к чему не способным, в чем-либо виноватым, всеми презираемым?

Для больных с ипохондрической фиксацией; не считает ли он себя опасно больным, неизлечимым, не высказывает ли множество жалоб. Для старческих форм: не обкрадывают ли его. Не боится ли он нужды? Не обманывают ли его, не опасается ли он окружающих, не тревожится ли за свою жизнь?

Объективные признаки бреда. Характер бреда, систематизированный, отрывочный, с изменчивым содержанием, с наклонностью к генерализации, с вплетением в него новых лиц.

Эмоциональная сфера: повышение эмотивной возбудимости, понижение ее. Эмоциональная тупость. Преобладающие аффекты: стенические (активные), астенические (пассивные). Наличие патологических аффектов. Эмоциональная неустойчивость, раздражительная слабость, слабодушие, пугливость, Настроение: устойчивое, неустойчивое, колебание настроения, наличие или отсутствие связи этих колебаний с внешним поводом. Самочувствие. Эйфория и дисфория.

Двигательно-волевая сфера. Выявляет ли больной живые интересы, желания, стремления. Интересы: разнообразны, скудны, односторонни. Безволие, отсутствие побуждений (абулия), или слабость побуждения (гипобулия). Двойственность побуждения (амбивалентность). Наклонность к агравации. Симуляция и диссимуляция.

Двигательные акты. Непроизвольная моторика: мимика, жесты, выразительные движения. Насильственный смех, плач. Парамимия. Преобладание автоматизмов (эхолалия, восковая гибкость, застывание в позах). Негативизм. Манерность и стереотипия. Избыточные движения (гиперкинезы). Суетливость, двигательное беспокойство. Скованность движений и речи. Ступор и его характер.

Внимание. Непроизвольное (пассивное) и произвольное (активное). Устойчивость и объем его. Нарушения внимания (рассеянность), трудная переключаемость, истощаемость.

Память. Память прошлого (материалы для проверки подбирают в зависимости от возраста и образовательного уровня больного). Школьные сведения с учетом уровня образования: таблица умножения, название рек, городов, заученные в детстве или юности стихи и т. д. Не выявилось ли у больного наклонность к восполнению пробелов памяти ложными воспоминаниями (конфабуляции и псевдореминисценции). Наклонность к вымыслам с целевыми установками. Комбинаторская деятельность: счет, сложение и умножение двузначных чисел (задачи усложняются или упрощаются в зависимости от круга знаний больного).

Интеллект. Имеется ли недостаточность интеллекта (врожденная или приобретённая), степень ее. Способность проводить счетные операции, анализ, синтез. Возможность выполнять логические мыслительные операции (метод исключения понятий, метод выделения существенных признаков). Понимание переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, крылатых слов, задач на осмысливание.

Примечание: характеристику памяти и интеллекта подкреплять данными экспериментально-психологического исследования.

Предварительный диагноз и его обоснование.

В особенности предварительного диагноза, используя психиатрическую терминологию, необходимо определить ведущий психопатологический синдром, выявит сопутствующие синдромологические образования, высказать аргументированные предположения о типе и давности психических расстройств, опираясь на качественные характеристики симптомов, оценить критику больного по отношению больного к болезни и ситуации в целом. Эти данные позволяют, поставит предварительный диагноз на синромологическом уровне.

План обследования и лечения.

Именно предварительный диагноз определяет план необходимого для пациента обследования, с целью уточнения диагностических версий, а также необходимый лечебно – охранительный режим, режим наблюдения и лечения.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒