Этапы ПХО огнестрельной раны.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

Первый этап – рассечение раны производится с целью обеспечения визуального обследования раны и раневого канала, предупреждения сдавления мышц и других тканей в фасциальных футлярах, нормализации местного кровотока, обеспечения беспрепятственного оттока раневого отделяемого. Производится вдоль оси конечности, а на туловище – с учетом анатомического строения области и хода складок кожи. Не подлежат рассечению раневые каналы в печени, легком, мозге. Целесообразно начинать обработку с того раневого отверстия, где предполагают наличие инородных тел и наибольшие повреждения тканей. Недостаточная декомпрессия может привести к сдавлению мышц в результате отека и вызвать вторичный некроз.

Второй этап – удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.

Третий этап - иссечение краев раны преследует цель удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани. Производят послойное экономное иссечение краев кожи, фасции поврежденных мышц в пределах жизнеспособных тканей. При огнестрельных переломах костей удаляют свободно лежащие костные отломки, не связанные с надкостницей. Иссечение погибших и плохо кровоснабжаемых тканей без вреда для раненого часто требует исключительно точного хирургического решения и здравого смысла, особенно при хирургической обработке ран кисти, лица, половых органов, предплечья, где удаление потенциально жизнеспособных тканей может создать реальную угрозу утраты формы и функции поврежденной части тела. Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость; для мышц – сократимость в ответ на раздражение пинцетом. Кожа – наиболее устойчива к повреждению,

поэтому иссекается экономно. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев.

Четвертый этап – восстановительные операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, периферических нервах, сухожилиях и т. д. Сухожилия, нервы, сосуды должны быть обильно под давление промыты слабым раствором антисептиков и тщательно укрыты жизнеспособными и хорошо кровоснабжаемыми тканями.

Пятый этап – дренирование раны – создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Наиболее эффективны методы активного удаления раневого отделяемого с помощью аспирационных систем, которые устанавливаются в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах, а при сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.

Шестой этап – закрытие раны. Первичный шов после ПХО не накладывают. Как исключение накладывают в следующих случаях: поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию также подлежат проникающие раны груди и открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной ПХО раны. Проникающие ранения живота – подлежат первичному ушиванию лишь париетальная брюшина. Проникающие раны суставов с установкой активной проточно-промывной системы. В 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся ранящими снарядами с низкой кинетической энергией и не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза незначительна. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. Лечение сводится к туалету раны, в дальнейшем к перевязкам.

Раневая инфекция - это антогонистический процесс взаимодействия макро- и микроорганизмов, характеризующийся, размножением возбудителей в тканях и развитием местного воспалительного процесса и общей ответной реакции организма на внедрившиеся микроорганизмы.

Число гнойных заболеваний и осложнений растет из года в год и составляет 30-40% от всей хирургической патологии. Нагноение чистых операционных ран встречается в 5%, условно чистых - в 10% (к условно-чистым относятся операции, связанные со вскрытием просвета дыхательных путей, полых органов желудочно-кишечного тракта), загрязненных - в 20%. При массивном загрязнении в зоне операции (рельсовая травма) риск развития инфекционного процесса возрастает до 30%.

Огнестрельные ранения осложняются раневой инфекцией в 25-45% наблюдений, а взрывные повреждения - более чем в 90% случаях.

На высоком уровне остается летальность от гнойно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических осложнений, составляя почти 17% летальных исходов после плановых и 27% после экстренных операций, а летальность от хирургического сепсиса может достигать 25-69%.

Рассматривая экономическую сторону решения проблемы, следует подчеркнуть, что на борьбу с гнойной хирургической инфекцией затрачиваются значительные средства. В США ежегодно на лечение больных гнойными заболеваниями и осложнениями расходуется до 9 млрд. долларов, а в общемировом масштабе этот показатель достигает 37-40 млрд. долларов ежегодно.

Несмотря на удручающие статистические данные о развитии инфекции, раневой процесс возникает не у всех пострадавших. По образному выражению И.В. Давыдовского (1952), «попадание микробов в рану является закономерностью, а развитие инфекции является событием в течении раневого процесса».

Возникновение и развитие гнойной инфекции в ране определяют три важнейших обстоятельства: количество и характер попадающих в рану микроорганизмов (микробный фактор), анатомическая локализация раны и состояние тканей в зоне повреждения (местный фактор), общие механизмы защиты от инфекции (сопротивляемость организма).

1. Микробный фактор

В пределах действия микробного фактора выделяют понятие о загрязнении раны (контаминация). Его расшифровка отвечает на вопрос о том какие виды патогенных и непатогенных микробов и в каком количестве попадают в рану в момент ее нанесения.

«Критический уровень» для развития инфекционного процесса в ране большинство специалистов считают попадание в рану 10⁵ микробных тел на 1г ткани. При меньшей степени контаминации местная гнойная инфекция при прочих равных условиях не развивается.

Одновременно с количеством важно учитывать характер попадающих в рану микроорганизмов и, прежде всего, вирулентность микрофлоры - степень патогенности, способную вызывать заболевание. Например, пассированные внутригоспитальные штаммы микробов отличаются повышенной вирулентностью и особенно опасны для ослабленных больных с тяжелыми и сочетанными травмами. Вообще же, на поверхности тела человека, как известно, постоянно вегетирует около 10¹⁴ микроорганизмов 400-500 различных видов; в ротовой полости присутствует оральные анаэробы (10⁶ в 1 мл слюны). Число положительных бактериальных высевов желудочного сока достигает при снижении кислотности 80%, при атрофическом гастрите - 90%. Особенно богата бактериальная микрофлора толстой кишки: основным представителем аэробной флоры является Е.соli (10⁸ в 1мл содержимого).

Особое проблемное значение для клиники имеют: Stарhу1ососсus аuгеus, Stгерtососсus fаесаlis, Е. соli, Ргоtеus vu1gаris, Klebsiella, Рsеudomonas аеruginosa, Sеггаtiа. Б ольшинство из них оказываются полирезистентными к современным антибиотикам.

2. Местный фактор

Наличие в очаге повреждения участков некроза, кровоизлияний, ишемии резко подавляет механизм противоинфекционной защиты и, тем самым, понижает «критический уровень» бактериальной обсемененности, необходимой для развития инфекции.

Сопротивляемость организма

В первую очередь речь идет о естественных барьерах, таких как кожа, слизистые оболочки, муколитическая система легких, лимфатические узлы. Если микробные агенты преодолевают вышеназванные наружные барьеры, то в действие включаются уже гуморальный и клеточный механизмы защиты организма от инфекции.

Клеточные элементы защиты представлены полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, которые фагоцитируют бактериальные тела при участии опсонинов.

Гуморальный иммунитет отражает содержание в крови В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, системы комплемента.

При тяжелых и сочетанных травмах, как правило, определяется сниженная функция лейкоцитов, угнетение фагоцитоза и внутриклеточного переваривания микробных тел, подавление защитной функции ретикулоэндотелиапьной системы и системы комплемента, уменьшение содержания иммуноглобулинов.

Угнетение клеточного и гуморального иммунитета вызывают такие неблагоприятные факторы тяжелой травмы, как шок, кровопотеря, системные и местные расстройства кровообращения. Несомненно, что авитаминоз, пониженное питание, переутомление, переохлаждение, часто встречающиеся в боевой обстановке, также снижают общую сопротивляемость организма к инфекции и являются предрасполагающими факторами к развитию раневого процесса.

Раневая инфекция классифицируется с учетом микрофлоры на следующие группы:

1. Гнойную

2. Гнилостную

3. Анаэробную клостридиальную

4. Анаэробную неклостридиальную

5. Редкие формы инфекции ран; столбняк, актиномикоз, сибиреязвенная инфекция, дифтерия раны, сифилис раны, туберкулез раны.

Наиболее часто в клинической практике встречается гнойная раневая инфекция. Она разделяется на местную и общую.

Местная гнойная инфекции.

К местной инфекции относятся следующие формы раневого процесса.

1. Гнойная инфекция самой раны - это локализованная или начальная
форма развития инфекционного процесса, не выходящая за пределы
местного очага.

2. Абсцесс (лат. abscessus — нарыв) - ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, изолированный пиогенной
оболочкой.

3. Гнойный затек - это скопление гноя, не выходящего из раны наружу,
распространившегося по рыхлой клетчатке, сосудисто-нервным пучкам,
тканевым щелям в места с наименьшим сопротивлением тканей.

4. Околораневая флегмона - это распространение гнойно- воспалительного процесса в неповрежденную клетчатку и мышечные
массивы вблизи первичного очага с их гнойным пропитыванием и
расплавлением.

5. Свищевой канал возникает после закрытия раневой полости
грануляциями с сохраняющимися в ней костными отломками, инородными
телами.

6. Остеомиелит - это гнойное воспаление костной ткани.

7. Гнойные тромбофлебиты, лимфангоиты и лимфадениты -
воспалительные процессы, сопровождающиеся тромбообразованием в венах,
лимфатических сосудах, лимфатических узлах, возникающее при наличии
длительно гноящихся ран, остеомиелите.

В основе лечения любой нагноившейся раны лежит учение о фазовом течение раневого процесса. Уместно напомнить, что воспалительный процесс в ране проходит 3 основных стадии:

- лизис омертвевшей ткани,

- развитие грануляций,

- формирование рубца.

Основные стадии условно разделены на 2 фазы: гидратации и дегидратации.

Для фазы гидратации характерны «классические» признаки воспаления, представляющие нормальную реакцию тканей на повреждение (rubог, tumoг, dо1ог, соlог, funсtiо 1еаsе). Каждый из признаков воспаления имеет свой морфологический эквивалент, а в основе процесса спонтанного очищения раны лежит фагоцитирование и воздействие ферментов на мертвый субстрат.

Во второй фазе - дегидратации начинают преобладать процессы регенерации, а воспаление постепенно затихает. В этот период начинает развиваться грануляционная и рубцовая ткань.

В соответствии с учением о раневом процессе в фазе гидратации необходимо содействовать быстрейшему очищению раны, подавлению находящейся в ней микрофлоры с тем, что бы по возможности локализовать процесс гнойного воспаления и не допустить выхода его за пределы местною очага.

Решающая роль в борьбе с развитием инфекции принадлежит хирургическим приемам лечения:

- своевременное вскрытие гнойников,

- удаление гнойно-некротических тканей,

- создание свободного оттока для гнойного экссудата.

Операции вскрытия и санации гнойного очага относятся к разряду неотложных видов вмешательства. После операции рана остается открытой или накладываются швы при условии полноценного приточно-отточного дренирования с антисептическими растворами с помощью силиконовых трубок большого диаметра (до 1, 5 см).

После купирования воспалительного процесса возможно наложение вторичных швов на открытые раны. На время лечения сегменту или всей конечности создается максимальный покой с помощью наложенных лонгетных гипсовых повязок или ортезов.

Важным принципом лечения местного гнойного процесса является антибактериальная терапия, сначала препаратами широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микрофлоры раны.

Общую резистентность стимулируют парентеральным назначением витаминов, метилурацила, анаболических стероидов, коррекцией анемии и гиповолемии (переливание препаратов крови и кровезаменителей), пассивной и активной иммунизацией больного (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин).

Для местного лечения гнойных ран в стадии гидратации после хирургических вмешательств, применяются перевязки с гипертоническим раствором, различными антисептиками, ферментными препаратами (стрептаза, стрептокиназа, химопсин, химотрипсин), левомеколь, левосин.

На стадии дегидратации лечение раны направляют по пути стимуляции регенеративного процесса. В этот период важно обеспечить максимальный покой для нежных грануляций. Местно применяются мазевые и масляно-бальзамические повязки, способствующие росту грануляций и эпителизации раны. Все мази имеют индифферентную основу, что не препятствует репаративным процессам, а наличие в их составе антибиотика или антисептика обеспечивает некоторую противомикробную активность. Ускоряет репаративные процессы в ране назначение физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, лазерный луч, магнитное поле и др.).

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒