Классификация огнестрельных травм.

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Классификация огнестрельных травм.

Огнестрельная рана

Этиология: пулевые, осколочные, Характер раневого канала: слепые, сквозные

минно-взрывные, взрывные, шариковые, касательные, рикошетирующие

стреловидные.

Локализация: голова, шея, позвоночник, Одиночные(изолированные), множественные

грудь, живот, таз, конечности сочетанные, комбинированные

Проникающие и непроникающие в по- С повреждением внутренних органов,

лости сосудов, костей, нервных стволов

По тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые

крайне тяжелые

Правила постановки диагноза огнестрельной травмы.

Диагноз состоит из 3 частей:

Первая - морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию.

Вторая – характеристика жезнеугрожающих последствий травмы.

Третья – клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, травматическая кома, острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, терминальное состояние.

Пример: Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины грудной клетки с повреждением правого легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III ст.

Раневая баллистика.

Раневая баллистика- это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Кинетическая энергия движущегося тела определяется по ф-ле Е= mV²/2, поэтому в эволюции стрелкового оружия просматривается тенденция к снижению калибра и массы единицы боеприпаса. Во время ВОВ калибр был 7, 62 и вес пули 9гр. с начальной скоростью полета 850 м/сек. Сейчас – калибр 5, 56мм, вес 3, 5гр. начальная скорость 990м/сек.

В механизме образования огнестрельной раны основную роль играют четыре фактора.

1. Воздействие головной ударной волны - от прямого удара и сжатия воздуха, образующегося перед ранящим снарядом. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе прохождения через них ранящего снаряда по типу внутритканевого взрыва с выбросом образовавшегося детрита через раневые отверстия.

2. Воздействие ранящего снаряда.

3. Воздействие энергии бокового удара. Образование временной пульсирующей полости с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани. Диаметр этой полости в 15-20 раз превосходит калибр ранящего снаряда.

4. Воздействие вихревого следа – потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей, расположенного позади ранящего снаряда.

Морфология раневого процесса в огнестрельной ране.

Выделяют три зоны раневого канала:

Первичный раневой канал – зона раневого дефекта, образующаяся в результате действия головной ударной волны и прямого действия ранящего снаряда. Представляет собой извилистую щель неправильной формы, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками, возникшими при повреждении костей. Является ориентиром при определении направления хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Зона первичного некроза. Возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность (мертвые ткани).

Зона вторичного некроза. Возникает в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Вторичный некроз – процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условий жизнедеятельности тканей в ране.

Патогенез огнестрельных ран.

В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. При этом наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений, сочетание и степень выраженности которых определяют его динамику. В течении раневого процесса выделяют три стадии: I стадия – стадия раневого процесса: фаза воспаления, которая делится на период сосудистых изменений (сосудистые реакции) и период очищения раны от некротических тканей, которая длится 1-2 нед. II стадия – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани (происходит пролиферация фибробластов, развиваются островки грануляционной ткани, которые затем сливаются и заполняют рану). III стадия – фаза реорганизации рубца и эпителизации: основные компоненты, завершающие течение раневого процесса.

В ране развивается ряд биологических процессов – развитие умеренного ацидоза, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов, протеолиза и калликреин- кининовой системы, что приводит к вазодилатационному повышению осмотического давления, повышению проницаемости стенок сосудов. В фазу очищения раны развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из сосудов и очищении раны за счет вытеснения из раны раневого детрита. Если ранения сопровождаются обширным повреждением тканей, то в результате лизиса нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстрат – гной и удаление нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны происходит путем вторичного очищения раны.

В окружности огнестрельной раны выделяют четыре зоны расстройства кровообращения: 1) зона тотального прекращения микроциркуляции с развитием первичного некроза тканей;

2) зона субтотального расстройства микроциркуляции со снижение кровотока на 75% и последующим полным прекращением кровообращения с развитием вторичного некроза тканей на 3-и сутки;

3) зона очаговых расстройств микроциркуляции со снижением кровотока на 55% и участками реактивно -_деструктивных изменений в тканях с последующим восстановлением микроциркуляции и морфофункциональных показателей при неосложненном течении раневого процесса к 14 суткам, а при осложненном – с углублением расстройств микроциркуляции и образованием новых участков вторичного некроза тканей;

4) зона функциональных расстройств микроциркуляции со снижением кровотока на 23% и реактивными изменениями в тканях с последующей нрмализацией микроциркуляции на 7 сутки после ранения.

Показания к первичной хирургической обработке огнестрельных ран.

Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, т. е. через нагноение.

Сопротивляемость организма

В первую очередь речь идет о естественных барьерах, таких как кожа, слизистые оболочки, муколитическая система легких, лимфатические узлы. Если микробные агенты преодолевают вышеназванные наружные барьеры, то в действие включаются уже гуморальный и клеточный механизмы защиты организма от инфекции.

Клеточные элементы защиты представлены полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, которые фагоцитируют бактериальные тела при участии опсонинов.

Гуморальный иммунитет отражает содержание в крови В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, системы комплемента.

При тяжелых и сочетанных травмах, как правило, определяется сниженная функция лейкоцитов, угнетение фагоцитоза и внутриклеточного переваривания микробных тел, подавление защитной функции ретикулоэндотелиапьной системы и системы комплемента, уменьшение содержания иммуноглобулинов.

Угнетение клеточного и гуморального иммунитета вызывают такие неблагоприятные факторы тяжелой травмы, как шок, кровопотеря, системные и местные расстройства кровообращения. Несомненно, что авитаминоз, пониженное питание, переутомление, переохлаждение, часто встречающиеся в боевой обстановке, также снижают общую сопротивляемость организма к инфекции и являются предрасполагающими факторами к развитию раневого процесса.

Раневая инфекция классифицируется с учетом микрофлоры на следующие группы:

1. Гнойную

2. Гнилостную

3. Анаэробную клостридиальную

4. Анаэробную неклостридиальную

5. Редкие формы инфекции ран; столбняк, актиномикоз, сибиреязвенная инфекция, дифтерия раны, сифилис раны, туберкулез раны.

Наиболее часто в клинической практике встречается гнойная раневая инфекция. Она разделяется на местную и общую.

Местная гнойная инфекции.

К местной инфекции относятся следующие формы раневого процесса.

1. Гнойная инфекция самой раны - это локализованная или начальная
форма развития инфекционного процесса, не выходящая за пределы
местного очага.

2. Абсцесс (лат. abscessus — нарыв) - ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, изолированный пиогенной
оболочкой.

3. Гнойный затек - это скопление гноя, не выходящего из раны наружу,
распространившегося по рыхлой клетчатке, сосудисто-нервным пучкам,
тканевым щелям в места с наименьшим сопротивлением тканей.

4. Околораневая флегмона - это распространение гнойно- воспалительного процесса в неповрежденную клетчатку и мышечные
массивы вблизи первичного очага с их гнойным пропитыванием и
расплавлением.

5. Свищевой канал возникает после закрытия раневой полости
грануляциями с сохраняющимися в ней костными отломками, инородными
телами.

6. Остеомиелит - это гнойное воспаление костной ткани.

7. Гнойные тромбофлебиты, лимфангоиты и лимфадениты -
воспалительные процессы, сопровождающиеся тромбообразованием в венах,
лимфатических сосудах, лимфатических узлах, возникающее при наличии
длительно гноящихся ран, остеомиелите.

В основе лечения любой нагноившейся раны лежит учение о фазовом течение раневого процесса. Уместно напомнить, что воспалительный процесс в ране проходит 3 основных стадии:

- лизис омертвевшей ткани,

- развитие грануляций,

- формирование рубца.

Основные стадии условно разделены на 2 фазы: гидратации и дегидратации.

Для фазы гидратации характерны «классические» признаки воспаления, представляющие нормальную реакцию тканей на повреждение (rubог, tumoг, dо1ог, соlог, funсtiо 1еаsе). Каждый из признаков воспаления имеет свой морфологический эквивалент, а в основе процесса спонтанного очищения раны лежит фагоцитирование и воздействие ферментов на мертвый субстрат.

Во второй фазе - дегидратации начинают преобладать процессы регенерации, а воспаление постепенно затихает. В этот период начинает развиваться грануляционная и рубцовая ткань.

В соответствии с учением о раневом процессе в фазе гидратации необходимо содействовать быстрейшему очищению раны, подавлению находящейся в ней микрофлоры с тем, что бы по возможности локализовать процесс гнойного воспаления и не допустить выхода его за пределы местною очага.

Решающая роль в борьбе с развитием инфекции принадлежит хирургическим приемам лечения:

- своевременное вскрытие гнойников,

- удаление гнойно-некротических тканей,

- создание свободного оттока для гнойного экссудата.

Операции вскрытия и санации гнойного очага относятся к разряду неотложных видов вмешательства. После операции рана остается открытой или накладываются швы при условии полноценного приточно-отточного дренирования с антисептическими растворами с помощью силиконовых трубок большого диаметра (до 1, 5 см).

После купирования воспалительного процесса возможно наложение вторичных швов на открытые раны. На время лечения сегменту или всей конечности создается максимальный покой с помощью наложенных лонгетных гипсовых повязок или ортезов.

Важным принципом лечения местного гнойного процесса является антибактериальная терапия, сначала препаратами широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микрофлоры раны.

Общую резистентность стимулируют парентеральным назначением витаминов, метилурацила, анаболических стероидов, коррекцией анемии и гиповолемии (переливание препаратов крови и кровезаменителей), пассивной и активной иммунизацией больного (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин).

Для местного лечения гнойных ран в стадии гидратации после хирургических вмешательств, применяются перевязки с гипертоническим раствором, различными антисептиками, ферментными препаратами (стрептаза, стрептокиназа, химопсин, химотрипсин), левомеколь, левосин.

На стадии дегидратации лечение раны направляют по пути стимуляции регенеративного процесса. В этот период важно обеспечить максимальный покой для нежных грануляций. Местно применяются мазевые и масляно-бальзамические повязки, способствующие росту грануляций и эпителизации раны. Все мази имеют индифферентную основу, что не препятствует репаративным процессам, а наличие в их составе антибиотика или антисептика обеспечивает некоторую противомикробную активность. Ускоряет репаративные процессы в ране назначение физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, лазерный луч, магнитное поле и др.).

Антибактериальная терапия

Пенициллин считается препаратом выбора при лечении КРИ. Назначается он в максимальных дозировках - 20-30 млн. в сутки, в/в. Эффективны также цефтриаксон, имепенем, тетрациклин, морфоциклин, клиндамицин, метронидазол, эритромицин или линкозамиды.

Серотерапия

До бактериологической диагностики рекомендуется применять поливалентную сыворотку 150 тыс. МЕ (по 50 тыс. МЕ каждого вида). После бактериологической верификации возбудителя вводят сыворотку, гомологичную с выделенным видом клостридии. Сыворотку разводят в 400 мл раствора NаС1 и переливают капельно, в/в, со скоростью 1мл в мин.

4. Гипербарическая оксигенация

Раннее назначение гипербарической оксигенации - сразу после выполнения вторичной хирургической обработки позволяет снизить легальность от РКИ с 56% до 27%, то есть, практически, вдвое.

Лечения раненных с РКИ на этапах медицинской эвакуации проводится с учетом особой контагиозности развившейся инфекции: раненные с признаками заболевания изолируются и сосредотачиваются в развертываемой для этой цели палатке или отделении.

В ОМБДб (ОМО) в палатке УСТ предусматривается не только размещение и стационарное лечение раненных с РКИ, но и возможность выполнения хирургических вмешательств. В военных полевых хирургических госпиталях, профилированных для раненных в конечности, создаются специальные анаэробные отделения с учетом того, что на этом этапе частота возникновения РКИ выше, чем в ОМЕДБ, ОМО и ВПХГ других профилей, и может составлять 5-6%.

Гнилостная инфекция.

Столбняк.

Серотерапия.

Антитоксин (противостолбнячная сыворотка) вводится в первые часы лечения, а в последующие дни не вводятся. Назначается не более 100-150 тысяч МЕ на курс в разведении с раствором NаС1 0.9% 1: 10. Половина дозы вводится внутривенно, а вторая половина - внутримышечно. Возможно также всю дозу ввести внутривенно в теч.4-6часов.