Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений.

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 23Следующая ⇒

Профилактике тромбоза глубоких вен, а следовательно и ТЭЛА, следует уделять столь же серьезное внимание, как и самому хирургическому вмешательству. Уменьшение частоты ТЭЛА позволит не только снизить связанную с ней заболеваемость и смертность, но и сократить расходы на лечение. Профилактика особенно необходима у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, инфаркт в анамнезе).

Виды профилактики тромбоэмболических осложнений:

а) неспецифическая - физическая:

1. Ранняя активизация больных - через 2-6 ч после операции рекомендуется вставать больным с постели, это увеличивает скорость кровотока, препятствует тромбообразованию или ограничивает рост уже образованного тромба.

2. Возвышенное положение нижних конечностей - ускоряет кровоток в магистральных венах, однако не устраняет застой в синусах икроножной мышцы.

3. Эластические бинты и чулки - вследствие сдавливания поверхностных вен кровоток в глубоких возрастает, что препятствует тромбообразованию. Желательно использовать противоэмболические чулки дозированной компрессии, которые создают заданное давление и значительно снижают риск тромбоэмболических осложнений у большинства больных.

4. Пневматическая компрессия мышц нижних конечностей - осуществляется с помощью надувных чулок-манжет, надеваемых на голень, куда с помощью компрессора подается воздух. Раздувание манжет производится попеременно на обеих ногах через 5 мин, при этом риск послеоперационного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей снижается в 4-5 раз. Стандарт интраоперационного ведения больных во многих клиниках Европы и США.

б) специфическая - медикаментозная:

1. Мини-дозы гепарина - подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки с обязательным введением первой дозы за 1-2 ч до операции. Отменять препарат следует сразу, без снижения дозы, когда оперированные больные переходят на активный двигательный режим.

2. Низкомолекулярный гепарин - обладает более высоким антитромботическим эффектом, чем нефракционированный гепарин, при этом отсутствует общая гипокоагуляция (фраксипарин: первая доза вводится за 2 ч до операции, последующие повторяются 1-2 раза в сутки).

3. Декстраны - препятствуют адгезии тромбоцитов и изменяют структуру фибринового сгустка, что делает тромб уязвимым для плазмина и спонтанного лизиса. Инфузию этих препаратов следует начинать за 5—10 мин до операции и проводить в течение 1-2 ч. Введение повторяют через 12 ч, а затем ежедневно со 2-х по 5-е сутки.

4. Дезагреганты - частота тромбозов вен при применении аспирина, курантила не снижается, поэтому изолированно эти препараты не используются, однако при их сочетании с антикоагулянтами действие усиливается.

Дифференцированная профилактика:

а) пациенты низкого риска: главное - это ранняя активизация больных.

б) пациенты среднего риска: мини-дозы гепарина + физические методы

в) пациенты высокого риска: мини-дозы гепарина + низкомолекулярный гепарин + физические методы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей).

г) пациенты очень высокого риска: низкомолекулярный гепарин (2 раза в сутки) + мини-дозы гепарина + переливание плазменных факторов антикоагуляции (криоплазмы, криопреципитата) + физические факторы (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечностей).

76. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период.

а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции - подготовка к ним осуществляется только в стационаре

На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

- решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства

- определение объема оперативного вмешательства

- необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

2) специальная подготовка:

- обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализации патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки - расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием;

б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;

в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, определение уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходимость труб; обследование мужа - спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюшной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследование мочевыводящей системы (консультация уролога, экскреторная урография, УЗИ).

- психопрофилактическая подготовка больной к операции

- физическая подготовка с использованием природных и преформированных факторов.

- медикаментозная подготовка (с назначением седативных, снотворных и других средств).

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности: необходимо тщательное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

В условиях стационара:

а) при подготовке к плановым операция - длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

- принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

- в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

- определяется медицинский персонал, участвующий в проведении операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических положений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

- ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

- физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

- перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

- подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

- вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

- подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего проводятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв - до их заживления, в течение нескольких недель

- по специальной методике осуществляется подготовка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях - предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септический шок и т.д.):

- выполняют лишь крайне необходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирование крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролитный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

- в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒