I. Заполнение фрагмента «Талон приема»

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

1. В поле «Дата приема» указывается число, месяц, год приема пациента – шестизначным числом. Например, «третье ноября 1995 года» следует записать: 03.11.95.

2. В поле «Специалист» указывается код специалиста, к которому обратился пациент. Талон приема содержит две строки с такими полями. В случае если прием ведет врач, работающий вместе со средним медицинским работником, в верхней строке указывается код врача, в нижней – код среднего медицинского работника. Если средний медработник ведет самостоятельный прием (фельдшер, акушерка), в поле «Специалист» указывается его код в первой строке.

3. В поле «Пациент» указывается код пациента. Принцип формирования кодов специалиста и пациента определяется в каждом лечебном учреждении. В качестве кода пациента может быть использован, например, номер амбулаторной карты, номер полиса и др.

4. В строках с полями «Ф.И.О.» – фамилия, имя и отчество медицинского работника (врача, среднего медицинского персонала) и пациента записываются полностью, без сокращений.

Примечание. Для п. п. 1, 2, 3 в каждой клетке указывается одна цифра. Ошибочно проставленный код следует зачеркнуть, «правильный» – аккуратно вписать в этой же строке.

5. В поле «Повод посещения» указывается вид посещения:

– амбулаторное («амб.») – верхняя строка,

– на дому («дом») – нижняя строка.

При заполнении данного поля указывается только один из кодов, в одной из строк, соответствующий поводу посещения.

Код повода посещения обводится кружочком.

Код 1 – «заболевание» – указывается при посещении пациентом лечебного учреждения при условии, что врач выявил наличие патологии по своему профилю или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания.

Если врачом патологии не выявлено, в данном поле отмечается пункт 3 –

«профосмотр» и в поле «Диагноз» (см. ниже) выставляется код 0.2 –

«обследование».

Код 2 – «законченный случай» – указывается, если текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию, диагноз которого выставлен в поле «Диагноз».

Под законченным случаем следует понимать объем лечебно- диагностических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно- поликлинических учреждениях (подразделениях), в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной госпитализируется либо передается под наблюдение в другое медицинское учреждение. Случай смерти также относится к законченному случаю.

Код 3 – «профосмотр» – отмечается при профилактических осмотрах и в случаях, определенных в коде 1. (Если при профилактическом осмотре врач выявил заболевание по своему профилю, отмечается не код 3, а код 1).

Код 0 – «прочие» – отмечается, если посещение не связано с заболеванием или профилактическим осмотром.

Код 4 – «вызов» – отмечается при условии, что врач, вызванный на дом, выявил наличие патологии или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врач в процессе посещения больного заболевания не выявил, в данном поле отмечается код 8 – «профосмотр», в поле «Диагноз» выставляется код 0.2 – «обследование».

Код 5 – «вызов зак. случ.» – отмечается, если врач, вызванный на дом, считает, что данное посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле «Диагноз»). При госпитализации, переходе под наблюдение в другое учреждение (переезде), смерти больного также отмечается «законченный случай» (см. п. 2).

Код 6 – «актив» – указывается при условии, если врач осуществляет посещение пациента в связи с данным заболеванием без вызова – активно.

Код 7 – «актив. зак. случ.» – отмечается при условии, если врач считает, что текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле «Диагноз»), т. е. имеет место законченный случай – см. п. 2.

6. В поле «Вид оплаты» указывается только один код, который следует обвести кружочком.

7. В поле «Диагноз» указывается шифр заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней IX пересмотра. В этой же строке записывается диагноз. Например:

--------------------------------------------------------------------

Код диагноза Запись

--------------------------------------------------------------------

1) 324.7 | 3 | 2 | 4 |. | 7 |

2) 025.4 | | 2 | 5 |. | 4 |

3) 003.6 | | | 3 |. | 6 |

4) 234.1 | 2 | 3 | 4 |. | 1 |

--------------------------------------------------------------------

Исправления ошибочных кодов производятся зачеркиванием и записью правильного кода – справа от сетки для записи кода диагноза.

II. Заполнение фрагмента «Медицинские услуги» [3]

8. В полях «Медицинские услуги» указываются коды услуг, определяемые специалистом по классификатору медицинских услуг, утвержденному для данной административной территории.

«Единый талон» содержит 14 таких полей – 6 на лицевой стороне и 8 – на оборотной, т. е. специалист может указать от 1 до 14 различных услуг, оказанных пациенту при одном посещении.

Поля заполняются последовательно, без пропусков. Например, если оказана одна услуга, заполняется только верхнее левое поле (лицевая сторона талона), если две – заполняются два верхних поля, если три – три верхних поля и т. д. Не может заполняться поле, если не заполнены соседние с ним – слева и / или верхние.

В первых шести клетках поля указывается код выполненной услуги, в седьмой клетке поля, обведенной жирной линией, – кратность, если данная услуга выполнена несколько раз.

Например:

Без указания кратности услуги:

---------------------------------------------------------------------------------------------

Код услуги Количество Запись

---------------------------------------------------------------------------------------------

Без указания кратности услуги:

1) 24468 - | | 2 | 4 | 4 | 6 | 8 |

2) 1875 - | | | 1 | 8 | 7 | 5 |

3) 275 - | | | | 2 | 7 | 5 |

4) 67 - | | | | | 6 | 7 | При наличии кратности услуги:

1) 24468 2 | 2 | 4 | 4 | 6 | 8 | 2 |

2) 1875 5 | | 1 | 8 | 7 | 5 | 5 |

3) 275 7 | | | 2 | 7 | 5 | 7 |

4) 67 9 | | | | 6 | 7 | 9 |

---------------------------------------------------------------------------------------------

Исправления ошибочных записей производятся аккуратным зачеркиванием и записью правильных кодов выше соответствующей сетки.

9. Поле «Документ временной нетрудоспособности» заполняется следующим образом.

Код 1 – «открыт» – отмечается при выдаче документа (листка, справки) нетрудоспособности.

Код 2 – «закрыт б./лист.» – при закрытии больничного листка.

Код 3 – «закрыта справка» – отмечается при закрытии справки о нетрудоспособности.

Если закрывается документ о нетрудоспособности, выданный в другом лечебном учреждении, то дополнительно отмечается код 1 – «открыт», с указанием даты открытия документа в свободной части этой же строки.

III. Заполнение фрагмента «Статистический талон» [3]

10. «Статистический талон» заполняется на основании записей на листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного. Если у больного выявлено (установлено) 2 или более заболеваний, то на каждое из них заполняется свой фрагмент «Статистический талон».

11. В поле «Оборот» ставится знак + (плюс), если имеется информация на оборотной стороне «Единого талона».

12. В поле «Характер заболевания» может быть указан только один код. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то указывается код 1. В остальных случаях – код 2.

Выбранный код обводится кружочком.

13. В поле «Диспансерный учет» в верхней строке может быть указан только один из кодов: состоит, взят, снят. Если указан код 3 – «снят», во второй строке следует указать код причины снятия с диспансерного наблюдения.

Выбранные коды обводятся кружочком.

14. В поле «Травма» указывается один код (при наличии травмы) в одной из двух строк, определяющих вид травмы: в верхней строке –

«производственная» или в нижней – «не производственная». Выбранный код травмы обводится кружочком.

15. Нижнее поле на лицевой стороне талона заполняется при условии, что в поле «Диагноз» (см. выше) указан новый диагноз вместо ранее зарегистрированного. В этом случае в последнем поле записывается код ранее зарегистрированного диагноза и дата его регистрации. Исправления ошибочных записей производятся зачеркиванием и записью правильного кода справа от сетки.

IV. Заполнение фрагмента «Сведения о пациенте, не прикрепленном к ЛПУ» [3]

16. Данный фрагмент талона заполняется при обращении пациента, на которого в регистре лечебно-профилактического учреждения нет информации. Например, пациенты, проживающие на данной территории вне района обслуживания данного учреждения, иногородние или иностранные граждане.

Для жителей территории, в которой находится лечебное учреждение, достаточно заполнить первые пять полей (1. «Пол, дата рождения», 2. «Номер и серия полиса», 3. «Организация, выдавшая полис», 4. «Адрес постоянного места жительства», 5. «Адрес фактического проживания»).

При заполнении адреса постоянного места жительства для иногородних пациентов в строке с пометкой «территория» указывается страна, республика (край, область).

Для иногородних пациентов заполняются дополнительно три поля:

6. «Номер и серия паспорта», 7. «Кем и когда выдан паспорт», 8. «Место Работы». Поля 6 и 7 заполняются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Поле 8 заполняется со слов пациента. При этом для военнослужащих указывается «военнослужащий», для неработающих указывается: «учащийся», «пенсионер», «не работающий», «иждивенец».

Примечание. Ошибочно обведенный кружочком код следует аккуратно зачеркнуть крестиком, затем обвести кружочком правильный код.

3. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (ф. № 037/у- 88)

ЛИСТОК

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКУД Форма N 037/у-88

ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

«»20... г.

(фамилия, имя, отчество врача)

NN п/п	Время приема пациента (час. мин.)	Ф.И.О пацие нта	Год рожде ния	Адрес	Первично принятые	В том числе дети (14 лет 11 мес. 29 дн.)	Диагноз	Фактически выполненн ый объем работы	Саниро ванные	В т. ч. санирова нные в планово м порядке	Условны х единиц трудоем кости (УЕТ)

И т. д. до конца страницы

Подпись врача

Типовая инструкция

по заполнению листка ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета, форма № 037/У-88 (Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 25 января 1988 г. № 50)

Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, оказывающих стоматологическую помощь взрослому и детскому населению: стоматологических поликлиник, стоматологических отделений и кабинетов амбулаторий, поликлиник, больниц, диспансеров, НИИ и ВУЗов, госпиталей для инвалидов Отечественной войны, женских консультаций, врачебных здравпунктов.

Срок действия с момента утверждения.

Типовая инструкция по заполнению «Листка ежедневного учета работы врача-стоматолога» – ф. № 037/у и «Дневника учета работы врача-стоматолога»

– ф. № 039-2/у, утвержденная 20.06.83, № 27-14/70-83 утратила силу.

«Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» ежедневно заполняется врачами-стоматологами и зубными врачами, ведущими амбулаторный терапевтический, хирургический и смешанный прием в лечебно- профилактических учреждениях всех типов, оказывающих стоматологическую помощь взрослым, подросткам и детям.

«Листок» служит для учета работы, проводимой врачами-стоматологами и зубными врачами за один день.

«Листок» заполняется следующим образом:

В графе 1 отмечается порядковый номер пациента (больного или здорового, обратившегося за консультацией, для профилактического осмотра и пр.). Данные этой графы используются для учета общего числа принятых больных за смену (рабочий день).

В графе 2 указывается время (час и минуты), на которое пациент назначается врачом, или время приема больного, направленного из регистратуры или же смотрового кабинета. Данные этой графы используются для планирования времени работы врача, для распределения нагрузки с учетом объема проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

При проведении профилактических осмотров врач в графе 2 указывает время начала проведения осмотра и время их окончания.

В графе 3 указывается фамилия, имя, отчество (инициалы) пациента. В графе 4 отмечается год рождения пациента.

В графе 5 – врачи, работающие по территориальному принципу, указывают адрес (как местожительство пациента). Врачи, ведущие прием в МСЧ, здравпунктах и амбулаториях предприятий и учреждений отмечают адрес (как местонахождение): цех, отдел, пр. Врачи, работающие в школах и детских дошкольных учреждениях (ДДУ), указывают соответственно класс конкретной школы или группу, ДДУ (гр. 3-5 введены не только для регистрации принятых пациентов, но и для удобства нахождения их

медицинских карт). В лечебных учреждениях, где ведется нумерация

«Медицинской карты стоматологического больного» (форма № 043/у) в графу 5 врачи вносят номер карты.

В графе 6 отмечаются все первичные пациенты (взрослые и дети). Первичным считается первое обращение за стоматологической помощью в отчетном году, независимо от характера обращения.

В графе 7 делается отметка о первично принятых детях (возраст до 14 лет 11 мес. 29 дней).

В графе 8 выставляется диагноз путем сокращения записей. Например: К 6 (кариес 6 зуба).

В графе 9 – в этой графе врач путем сокращенных, но разборчивых записей отмечает фактически выполненный им объем работы. Сокращение записей проводится с учетом названий граф «Сводной ведомости»: запломбировано зубов по поводу кариеса (постоянных, молочных), устранение дефектов ранее сделанных пломб, пломбы по поводу заболеваний некариозного происхождения, запломбировано зубов по поводу осложнений кариеса: пульпитов, периодонтитов (постоянных, молочных); вылечено зубов в одно посещение по поводу осложнений кариеса, количество пломб, сделанных из амальгамы; проведен курс лечения заболеваний пародонта; проведен курс лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, удалено зубов постоянного прикуса, удалено зубов по поводу заболеваний пародонта, удалено зубов молочного прикуса; произведена операция, проведен курс профилактических мероприятий (реминерализующая терапия, снятие зубных отложений и пр.).

В этой графе врач указывает все лечебно-профилактические мероприятия, проводимые им в период профилактических осмотров: лечение зубов, снятие зубных отложений, реминерализующую терапию и т. п., а также делает отметки: «ранее санирован», «зубы интактны», «нуждается в санации».

В случае неявки больного на запланированное время врач в графе 9 делает отметку «не явился».

В графе 10 регистрируются все санированные как в порядке плановой работы, так и по обращаемости.

В графе 11 отмечаются пациенты, которым проведена санация в плановом порядке.

В графе 12 – против каждого принятого пациента врач указывает количество условных единиц трудоемкости, (УЕТ), выработанных им при приеме каждого из пациентов (см. приложение 1).

На основании данных «Листка» заполняется «Сводная ведомость». Контроль за правильностью заполнения «Листка» и перевода его данных в

«Сводную ведомость» осуществляет руководитель, которому непосредственно подчинен врач.

При проведении контроля за правильностью ведения «Листка» руководитель сопоставляет записи дневника с медицинской картой стоматологического больного (ф. № 043/у).

Врач также может проверить правильность учета работы (объем работы, число единиц трудоемкости и пр.), сопоставив записи в «Листке» с данными

«Сводной ведомости».

4. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (ф. № 039-2/у-88)

Код формы Код учреждения Мед. документ

Форма N 039-2/у-88

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ

учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета

20... г.

(месяц) (фамилия, имя, отчество врача)

Дата

Принято больных (всего)

Принято первичных больных

Запломбировано зубов

Выле- чено зубов в одно посеще- ние по поводу осложн. кариеса

Кол- во пломб из амаль- гамы

Проведен курс лечения

Удалено зубов

Произ- ведено операций

Всего санировано в порядке плановой санации и по обращению

Профилактическая работа

Выра- ботано условных единиц трудо- емкости (УЕТ)

всего

в том числе по поводу

молоч- ного прикуса (ВСЕГО)

в том числе по поводу заболева- ний пародонта молочного прикуса

постоян- ного прикуса (ВСЕГО)

осмотрено в порядке плановой санации

из числа осмотрен- ных нуждалось в санации

санировано из числа выявленных при плановой санации

проведен курс профилак- тических меропри- ятий

всего

из них детей (14 лет, 11 мес. 29 дн.)

заболе- вание паро- донта

слизис- той оболочки полости рта

кариеса

его осложнений

посто- янных зубов

молоч- ных зубов

посто- янных

молоч- ных

(подпись руководителя) (подпись медицинского статистика или сотрудника, ответственного за разработку ведомости)

Порядок заполнения

«Сводной ведомости учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета»

«Сводная ведомость» составляется медицинским статистиком или сотрудником, назначенным руководителем учреждения. «Сводная ведомость» ежедневно заполняется на основании разработки по данным «Листка» работы врача (ф. N 037/у-88). В конце каждого месяца в «Сводной ведомости» каждого врача подводится итог.

На основании данных «Сводных ведомостей», полученных по итогам работы всех врачей стоматологического профиля за 12 месяцев, осуществляется заполнение табл. 7 отчетной формы N 1.

В графе 1 указывается дата рабочего дня врача.

На основании данных этой графы определяется число рабочих дней, отработанных врачом за месяц.

Графа 2 заполняется на основании данных графы 1 «Листка» учета работы врача.

Графа 3 заполняется на основании данных графы 6 «Листка» учета работы врача.

Графа 4 заполняется на основании данных графы 7 «Листка» учета работы врача.

В графе 5 отмечается число запломбированных зубов, включая устранение дефектов ранее сделанных пломб, пломбы по поводу клиновидного дефекта и гипоплазии эмали и других заболеваний некариозного происхождения (например, травмы зуба).

В графе 6 указывается число запломбированных зубов постоянного прикуса по поводу кариеса (поверхностного, среднего, глубокого).

В графе 7 указывается число запломбированных зубов временного (молочного) прикуса по поводу кариеса.

В графе 8 отмечается число зубов, вылеченных по поводу осложнений кариеса (пульпита и периодонтита) в зубах постоянного прикуса.

В графе 9 отмечается число зубов, вылеченных по поводу осложнений кариеса (пульпита и периодонтита) зубов молочного (временного) прикуса.

Графа 10 – число зубов, вылеченных в одно посещение по поводу осложнений кариеса.

Графа 11 – указывается число пломб из амальгамы.

Графа 12 – указывается число лиц, получивших полный курс лечения заболеваний пародонта.

Графа 13 – то же, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Графа 14 – число удаленных зубов постоянного прикуса.

Графа 15 – число удаленных зубов постоянного прикуса по поводу заболеваний пародонта.

Графа 16 – число удаленных зубов молочного (временного) прикуса.

Графа 17 – число операций по поводу кист, абсцессов, ретенированных зубов и других заболеваний челюстно-лицевой области, по поводу которых проводится хирургическое лечение.

Данные по графам 5-17 отмечаются на основании разработки данных графы 9 «Листка» учета работы врача.

Графа 18 – указывается число санированных как в порядке плановой работы, так и по обращаемости населения. Заполняется на основании данных гр. 10 «Листка» работы врача.

Графа 19 – показывается число осмотренных в порядке плановой санации. Данные заполняются на основании итога гр. 1 «Листка» работы врача при проведении им профилактических осмотров.

Графа 20 – показывается число нуждающихся в санации из числа осмотренных в порядке плановой санации. Данные в эту графу выставляются на основании записей в гр. 9 «Листка» работы врача (см. Инструкцию по заполнению «Листка»).

Графа 21 – санировано из числа выявленных при плановой санации.

Данные в эту графу заполняются по результатам гр. 11 «Листка».

Графа 22 – на основании графы 9 «Листка» показывается число проведенных курсов профилактических мероприятий (ремтерапия, обработка поверхности зубов лаком, сошлифовка острых краев зуба, гигиенические обучения, контроль навыков по уходу за полостью рта и пр.).

Графа 23 – указывается общее число условных единиц трудоемкости (УЕТ), выработанных врачом за рабочий день. Заполняется по данным гр. 12

«Листка».

После заполнения «Сводной ведомости» по всем дням месяца подводится итог по каждой графе.

В стоматологических поликлиниках, отделениях и кабинетах, оказывающих помощь только взрослому населению или только детскому, данные по учету работы врача заполняются в одну «Сводную ведомость», так как в этих случаях исключается необходимость дифференциации приема взрослых или детей.

В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь и взрослому, и детскому населению, на каждого врача ведется две

«Сводные ведомости». В одной ведомости фиксируются общие данные, в другой – данные о детях.

5. Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у)

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒