Зав. отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

Лечащий врач: Анартаев С.М.

Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 8 (727) 279 95 22, вн-170	Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрінің 2010 жылы 23карашадағ ы шілдедегі № 907 бұ йрығ ымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қ ужаттама
Ұ ымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 886/296
.И.О.	Мә тен Бағ жан Ә лсейтқ ызы
ДАТА РОЖДЕНИЯ	01.01.1998 г.р. (18л)
АДРЕС	ЮКО, р-н Казыгуртский, с. Жанаталап, ул. Суыкбулак, д.53.
МЕСТО РАБОТЫ	СШ п.Жанаталап, 11 класс.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	18.04.2016г.
ДАТА ВЫПИСКИ	03.05.2016г.
ДИАГНОЗ	Врожденная ангиодисплазия. Гемангиома лицевой области правого верхнего века, нижней губы и шей, боковой поверхности грудной клетки справа, в проксимальной фаланге указательного пальца правой кисти. Состояние после РЭО АВМ и пункционной склероэмболизации (2013-2015г).

Жалобы при поступлении: на наличие опухолевидного образования на верхнем веке и нижней губе справа, на шее справа, на боковой поверхности грудной клетки справа, на проксимальной фаланге указательного пальца справа синюшно цвета размерами от 05 до 2, 5 см.

Anamnesis morbi: Со слов мамыпациентки заболевание врожденное, с локализацией на нижней губе, верхнем веке справа, с ростом образование увеличилось. Не где лечения не получала, самостоятельно обратились к сосудистому хирургу и направлена в ННЦХ им. А.Н. Сызганова для определения дальнейшей тактики лечения. С 2013 г. по 2015года выполнена 3 этапа РЭО АВМ в условиях ННЦХ им Сызганова. Со слов больной отмечает положительный эффект. Госпитализирована в ННЦХ им. А.Н. Сызганова на очередной этап лечения.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллерогоанамнез не отягощен.

Status praesens: Общее состояние при средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 90/60, мм.рт.ст. ЧСС 85 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: В правой половине лица (область верхнего века и нижней губы), шей имеется мягкотканое образование, пальпаторно безболезненное, синюшного цвета. Пульсация сонных артерии не изменены с обеих сторон. Так же имеется мягкотканое образование в проксимальной фаланге указательного пальца правой кисти и на боковой поверхности грудной клетки справа синюшно цвета, пальпаторно безболезненное.

Данные клинического обследования: ОАК от 19.04.2016: Нв-116 г/л. эрит-4, 17*10/¹² л. лей-5, 7*10/⁹ л., СОЭ-8 мм/час. П-2, С-55, Э-2, М-10, Л-31.

ОАМ от 19.04.2016: цвет – с/ж, белок – нет. лейкоциты- 1-3 в п/зр.эпит.-2-5 в п/з.

Б/Х от 19.04.2016г: белок-65, 5 г/л., креатинин-60, мочевина-3, 8, глюкоза- 1, 3, кальций-1, 3, калий-4, 3, натрий-135, АЛТ-7, АСТ-16, билл-10, 0 мкмоль/л. непрямой бил -2, 9 мкмоль/л.

Коагулограмма от 19.04.2016г.: АЧТВ – 37 с., акт, ПТИ – 92%, МНО – 1, 16%, фибриноген – 2, 1 г/л., тр. вр. – 19.

Группа крови О (I) первая, резус-фактор положительный.

Кровь на гепатит В, С от 11.03.2016г. – отр.

Кровь на ВИЧ от 29.03.2016. №2-отр.

Микрореакция от 01.04.2016г. отриц.

ЭКГ от 01.04.2016г: Ритм синусовый, правильный ЧСС 68 уд. мин. Нормальное положение ЭОС.

ФГ от 02.03.2016: Без патологии.

Консультация ЛОР врача от 29.03.2016г. Закл.: патологии нет.

Консультация стоматолога от 31.03.2016г. Закл.: санирована.

Консультация гинеколога от 31.03.2016г. здорова.

21.04.2016г. Операция: Рентгенэндоваскулярная окклюзия артеривенозной мальформаций шей справа и пункционная склероэмболизация ангиом боковой грудной клетки справа.

Ход вмешательства

После обработки операционного поля под МИА (Sol. Novocaini 0, 5 % - 30 мл.) пунктирована и катетеризирована общая бедренная артерия справа по Селдингеру. Катетер типа JR 5F поочередно проведен и установлен в устья наружной и внутренней сонных артерий справа, выполнена ангиография из вышеуказанных артерий. Ангиография из наружной и внутренней сонных артерий справа выявляет: в лицевой области справа, справа наличие ангиоматозных узлов, размерами 2, 0 × 2, 5см. Источником питания мальформации является афферентные ветви поверхностно височной, верхней лицевой артерий. Катетером JR 5F суперселективно катетеризированы вышеперечисленные афферентные ветви наружной сонной артерии справа, выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия эмболами “ВioSphere Medical” -700-900 мМ №1(2мл). Контрольная ангиография – интенсивность контарстирования артериальных ангиоматозных узлов в области верхней губы, а также в орбитальной области справа снижена. Катетер и интродьюсер удалены. Артерия прижата на 20 минут. Далее иглами типа «бабочка» пунктированы образования верхнего века справа. Для контроля положения игл введен контрастное вещество Ультравист - 2, 0мл, далее введен 1%-5, 0мл Лидокаин, после которого введен 96% этиловый спирт 2, 0 мл, все манипуляции осуществлены под рентгенографическим контролем. Иглы удалены, наложена асс. повязка.

В послеоперационном периоде без осложнений, состояние стабильное. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС-70 в мин.

Отмечалась умеренная тянущие боли шейной области справа.

Получала: Кетатоп 100мг по 2, 0мл + Димедрол 1%-1, 0мл в/м №1. премедикация: (Димедрол1%- 1, 0 №1, Промедол 2%- 1, 0 №1, брюзепам 2, 0 №1.).

Контрольные анализы: Общий анализ крови от 22.04.2016г.: Hb – 109 г/л, Er – 4, 26x 10¹²/л, L –5, 2 х 10⁹/л, СОЭ -10мм/час, П -2%, С -55 %, Э-6%, М-7%, Л -29%.

Общий анализ мочи от 22.04.2016г: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1030, белок – отр, сахар –отр., лейк- 4-9 в п/з.

Биохимический анализ крови от 22.04.2016: белок – 59, 8(N 64-84) g/L, мочевина- 4, 4(2, 3-8, 3)ммоль/л., креатинин-67, (N 0, 03-0, 17) ммоль/л, глюкоза – 5, 7(N 3, 3-5, 8) mmol/L, кальций- 1, 3ммоль/л, калий –4, 2 mmol/L, натрий -134mmol/L, АЛТ- 7, 3 U/L, АСТ-15, 0 U/L, билирубин –10 (N 3, 4-20, 0)мкмоль/л, прямой-2, 2.(N до 5, 1)мкмоль/л, холестерин -3, 0(N до 5, 8)мкмоль/л.

Коагулограмма от 22.04.2016: ПТИ- 86%, МНО- 1, 23, АЧТВ-33, фибриноген А–1, 9 (N 2-4) g/L, тром. время - 18сек.

Эффект лечения: в динамике состояние улучшилось, жалоб нет, сознание ясное, отечность сохраняется, признаки воспаления отсутствует. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

Рекомендовано:

5. Наблюдение у хирурга по месту жительства.

6. Физические нагрузки ограничить.

7. Освидетельствование в МСЭК по месту жительства.

8. Явка на очередной этап лечения через 4 месяца в ННЦХ им. А.Н.Сызганова.

⇐ Предыдущая 12