II. ЛИКВИДАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВАЗОКОНСТРИКЦИИ.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

В последние годы наиболее обоснованным считается применение антагонистов кальция (нифедипин – 0, 010 г, верапамил, феноптин).

Кальций-блокаторы снижают содержание Са+ в тромбоцитах, подавляют их агрегацию, нормализуют их возбудимость, снижая выброс ими тромбоксана и приводят к расширению сосудов и улучшению кровотока, системной вазодилятации и снижению диастолического давления. При этом увеличивается сердечный выброс, не происходит задержки натрия, не увеличивается объем циркулирующей крови. Таким образом, они обладают гипотензивным эффектом при пероральном применении, который наступает уже через 40 минут после приема препаратов и сохраняется в течение 6 – 12 часов.

Сиднофарм – 0, 002 г х 3 раза сублингвально.

Адренолитики – пирроксан - 0, 015-0.03 г. х 3 р\сутки или 1 – 3 мл 1% р-ра. При применении следует учитывать, что препарат вызывает брадикардию. Противопоказан при стенокардии и сердечной недостаточности.

Миотропные вазодилятаторы - эуфиллин, дибазол, папаверин, апрессин.

Эуфиллин – 2, 4% - 10 в\в, 24% - 1, 0 в\м, 0, 15 г х 2-3 р\сутки. Высшая суточная доза 0, 5 г в\в или 1, 5 г в\м.

Обладает спазмалитическим и гипотензивным эффектом, способствует усилению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Противопоказан при сердечной и коронарной недостаточности, выраженной тахикардии и нарушениях сердечного ритма. Введение эуфиллина можно чередовать, а при необходимости и сочетать с введением 2.0 2% р-ра папаверина или 2, 0-4, 0 2% р-ра но-шпы.

Папаверин ухудшает венозный отток из систем вен головного мозга, а потому противопоказан при тяжелых и осложненных формах гестоза.

Апрессин (гидралазин) – периферический вазодилятатор – Повышает плацентарный, церебральный и почечный кровоток, нормализует церебральное кровообращение. Суточная доза 60-80 мг. Может вызвать тяжелую гипотензию. Показан при наличие сочетанного гестоза на фоне гипертонической болезни с высокими цифрами АД. Возможно его использование как компонент магнезиальной терапии. В этом случае добавочная доза составляет 40 мг, которую разводят на 100, 0 физ. р-ра и вводят со скоростью 5 мг\час. Препарат начинает действовать через 30-40 минут. Для достижения эффекта дозу введения удваивают каждые 30 минут до снижения диастолического АД до 100 мм рт. ст.

Из прочих спазмалитических препаратов возможно применение метацина, галидора, ганглерона, изоверина, апрофена, спазмалитина. При применении этих препаратов следует учитывать, что:

Изоверин – 0, 1 х 3 р.с, 1, 0 5% р-ра и апрофен – 0, 025 х 3 р\сутки или 1% р-р в\м до 3 р\сутки – усиливают силу маточных сокращений и активизируют родовую деятельность

Спазмалитин – 0, 1 х 3 р\с – противопоказан при глаукоме.

Как следует из сказанного, перечисленные препараты в итоге обладают гипотензивным эффектом, воздействуя на уровне сосудистого звена. В связи с этим целесообразно остановиться на гипотензивных препаратах, применяемых при лечении гестозов.

III. ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

По уровню артериальной гипертензии судят о степени тяжести гестоза и об эффективности проводимой терапии. Гипотензивная терапия должна проводиться с терапией основных патогенетических звеньев гестоза.

Выделяют три основных подхода к лечению гипертезионного синдрома при гестозах:

1. американский, в основу которого положена магнезиальная терапия, на которой мы остановимся подробнее;

2. европейский, где наряду с сульфатом магния применяются разнообразные антигипертензионные препараты, но вместе с тем уделяется большое внимание составу инфузионной терапии в зависимости от волемических нарушений и КОД плазмы;

3. нестандартизированный, который более правильно было бы назвать бессистемным

Принципы гипотензивной терапии у беременных с хронической АГ, существовавшей до беременности. Целью гипотензивной терапии является:

1. обеспечение надежного контроля АД, предотвращение развития гестоза или уменьшение степени его тяжести;

2. предупреждение резких колебаний АД, которое чревато развитием цереброваскулярных катастроф;

3. правильно проводимая гипотензивная терапия позволяет предупредить СЗРП у плода, является профилактикой невынашивания и мертворождений.

У беременных с мягкими формами гипертензии (ДАД до 90-99 мм) в 1 триместре отмечается снижение АД, обусловленное беременностью, а следовательно коррекции АД как правило не требуется. Более того, не следует у таких пациенток стремиться к снижению АД ниже их обычных показателей, к которым она адаптирована. Это может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока, т.к. сосуды матки очень чувствительны к вазодилятации и их кровенаполнение зависит от сердечного выброса. Гипотензивная терапия обычно показана при повышении диастолического АД 100 мм и выше. Цель терапии – предупреждение значительных колебаний АД и поддержание его на уровне не выше 160\100 мм.

В настоящее время Европа и Америка считает при лечении хр. АГ препаратом выбора центральный постсинаптический a2-адреноблокатор МЕТИЛДОПА

Гипотензивные препараты.

Их можно объединить в 7 групп.

1. Фенотиазиновый ряд.

Аминазин – 2, 5% р-р по 1-2 мл через 6-8-12 час. Возможно сочетать с димедролом, пипольфеном, промедолом Противопоказан при печеночной недостаточности.

Дипразин (пипольфен) – 5% р-р в\м и в\в или по 1 таб. 2-3 р\сутки

2. Адреноблокаторы центрального и периферического действия – пирроксан - 0, 015-0, 03 г 3 р\сутки или 1 – 3 мл 1% р-ра.

При примененииэтогопрепарата следует учитывать, что он вызывает брадикардию. Противопоказан – при стенокардии и сердечной недостаточности.

Бета-адреноблокаторы – анаприлин (индерал, обзидан), пиндалол (вискен), надалол, талинолол (корданиум) – эффективно снижают АД, но большинство этих препаратов, легко проникая через плаценту к плоду, приводят к снижению массы плаценты, внутриутробной задержке развития плода, постнатальной гипогликемии и гипокальциемии. У новорожденного может возникнуть дыхательная депрессия, приступы апноэ, асфиксия, брадикардия. С учетом этого данные препараты следует использовать лишь в тяжелых случаях при наличии угрозы жизни и здоровью матери. Наиболее предпочтительны кардиоселективные препараты типа талинолола, которые меньше проникают через плаценту, а следовательно и менее опасны для плода. Следует помнить, что пациенткам, принимающим бета-адреноблокаторы, категорически противопоказаны антагонисты Са и местные анестетики (лидокаин, тримекаин и пр.), т.к. велика вероятность резкого ослабления сердечных сокращений, резкого падения АД и в\у гипоксии плода.

3. Ганглиоблокаторы – бензогексоний, пентамин, имехин. Используются для проведения управляемой гипотонии в основном в\в. Под их влиянием возрастает несоответствие объема сосудистого русла и ОЦК, которое и без того достаточно диссоциировано при гестозе. Это в свою очередь резко ухудшает состояние плода («синдром обкрадывания»). Применяется в основном в родах для быстрого эффективного снижения АД в виде раствора в концентрации 1, 0 на 500, 0 физ. р-ра с начальным темпом введения 6-8 кап\мин. до достижения нормотонии под динамическим контролем АД. С этой же целью возможно в\в кап введение нитроглицерина – 15 мл р-ра на 400, 0 физ. р-ра, скорость введения 8-12 кап.\мин. Следует отметить, что нитро-препараты должны использоваться крайне осторожно при высокой гипертензии из-за вредного влияния на плод за счет накопления в организме циановой кислоты, а также в связи с нарушением венозного оттока из сосудов головного мозга и усиления внутричерепной гипертензии. В связи с этим они противопоказаны при критических тяжелых формах гестоза.

4. Стимуляторы альфа-2-рецепторов – клофелин, гемитон, катапрессин.

Обладают симпатомиметическим действием на периферические альфа-адренорецепторы со стойким гипотензивным эффектом. Действие начинается через 1-2 часа после приема препарата внутрь и продоложается в среднем 6-8 часов. Артериальная гипотония при этом сопровождается снижением сердечного выброса и уменьшением периферического сосудистого сопротивления, в т.ч. сосудов почек. Обладают выраженным седативным эффектом, связанным с воздействием на ретикулярную формацию ствола мозга. Применяются чаще внутрь по 0, 015 –0, 075 мг 2-4 р\сутки. При необходимости могут применяться в\м или в\в, для чего разводят 0, 5-1, 5 мл 0, 01% р-ра в 10-20 мл физ. р-ра и вводят медленно в течение 3-5 минут. Гипотензивный эффект достигается через 1—15 мин. и сохраняется в течение 4-8 часов.

5.Центральные стимуляторы альфа-2-рецепторов – метилдофа, допегит, альдомет. Обладают побочными эффектами – вызывают психическую депрессию, гемолитическую анемию, тошноту, рвоту. Способствуют задержке жидкости, в связи с чем их необходимо сочетать с небольшими (50 мг) дозами гипотиазида. Использование их в середине беременности (конец 2 – начало 3 триместра) способно вызвать уменьшение размеров головки плода и гипотензии новорожденных. Все это существенно ограничивает применение этой группы препаратов у беременных.

6.Препараты раувольфии - резерпин, раунатин. Оказывают выраженное успокаивающее, гипотензивное действие, улучшают маточно-плацентарный и почечный кровоток. Обладают кумулятивным эффектом и приводят к снижению давления на 2-4 сутки.

Резерпин – внутрь по 0, 01-0, 025 мг 2-3 рсутки или в\в по 0, 2 мл 0, 1%-0, 25% р-ра.

Раунатин по 0, 002 г по схеме; 1-й день – 1 таб, 2-1 день – 2 таб., 3-й день – 3 таб, 4-й день – 5 таб, 6-й день – 6 таб. Эта максимальная доза, которую принимают до получения стойкого эффекта, после чего снижение в обратном порядке. Для в\в однократного введения используют редергам или рауседил. Эффект через 20 мин. в течение 2 – 12 часов.

7. Сульфат магния - суточная доза 6-24 г сухого вещества, курсовая – 96-100 г.

Сернокислая магнезия стала использоваться в акушерстве 90 лет тому назад, в нашей стране ее применение связано с именами Д.П. Бровкина (1929г.) и В.В.Строганова (1934г.).

Сернокислая магнезия обладает гипотензивным седативным, противосудорожным, спазмалитическим, диуретическим действием, что делает этот препарат уникальным при лечении гестозов у беременных и родильниц.

Дозировки магнезии остается стабильной:

- суточная – 24 г сухого вещества;

- курсовая – 96 г.

Классическая схема Д.П.Бровкина, предусматривает введение 24, 0 25% р-ра в\м через 4 часа трижды; 4-я инъекция проводится через 6 часов. Т.о., суточная доза – 24 г. При необходимости курс повторяют через 12 часов. Если по достижении курсовой дозы эффекта от проводимой терапии нет, то дальнейшее введение считается нецелесообразным.

В современном акушерстве методика введения магнезии несколько изменена. Предпочтение отдается длительным в\в инфузиям препарата.

В.Н.Серовым предложена следующая схема введения сернокислой магнезии:

1. При САД 110-120 - 30, 0 25% р-ра магнезии (7, 5 г сухого в-ва) в 400, 0 р-ра гемодилютанта, в качестве которого чаще используют реополиглюкин, скорость введения 1, 5 г\час.

2. При САД 120-130 - 40, 0 25% р-ра магнезии (10 г сухого в-ва) на 400, 0 реополиглюкина, скорость введения 2, 5 г\час.

3. При САД более 130 - 50, 0 25% р-ра магнезии (12, 5 г сухого в-ва) на 400, 0 реополиглюкина, скорость введения 3, 5 г\час. При этом за час до начала инфузии в\м вводится 1 мл пентамина или клофелина.

При проведении в\в инфузии магнезии необходим тщательный контроли уровня магния в крови.

Нормой содержания считается 0, 8-1, 05 ммоль\л.

Противосудорожный эффект наступает при концентрации 2, 5 ммоль\л. Безопасным считается уровень 2, 5-3, 75 ммоль\л.

Угнетение коленных рефлексов наступает при уровне 5 ммоль\л.

Угнетение дыхания – при уровне 6-7, 5 ммоль\л.

⇐ Предыдущая 12