РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Лекция 12

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ

1. Актуальность проблемы.

2. Классификация материнского травматизма.

3. Клинические проявления и принципы лечения.

4. Методы профилактики и реабилитационные мероприятия при материнском травматизме.

5. Классификация травматизма новорожденных.

6. Этиология и меры профилактики травматизма новорожденных.

Материнский травматизм

Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые бессимптомны и самостоятельно заживают в первые дни послеродового периода.

Патологическое течение родового акта, нарушение пространственных взаимоотношений между величиной плода и родовыми путями, отсутствие должной регуляции продвижения плода по родовому каналу, несвоевременное или неправильное оказание акушерских пособий приводит к значительным повреждениям родовых путей.

К родовому травматизму матери относят:

1. повреждения наружных половых органов;

2. разрывы промежности;

3. разрывы стенок влагалища;

4. разрывы шейки матки;

5. разрывы тела матки;

6. вывороты матки;

7. разрывы сочленений таза;

8. кишечно-половые и мочеполовые свищи.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ И ВЛАГАЛИЩА

В повседневной жизни мы сталкиваемся с более легкими видами родового травматизма – разрывами мягких тканей родового канала. Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15% всех родов, у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Различают три степени разрыва промежности

Разрыв 1 степени – нарушается целость задней стенки влагалища и задней спайки, а также кожа промежности. До мышечной ткани разрыв не доходит.

Разрыв 2 степени – кроме кожи рвутся фасции и мышцы, которые сходятся в области сухожильного центра: m. constrictor cunni, m. transverses perinea superficialis, m. transverses perinea profundus, m. sphincter urethra-vaginalis и ножка леватора - M. Puboccocygeus.

Разрыв 3 степени – кроме кожи, фасций и упомянутых мышц, надрывается или полностью разрывается m. sphincter ani ехtегnus и слизистая передней стенки прямой кишки. При этом если повреждается только сфинктер, разрыв называют неполным. При вовлечении в разрыв стенки прямой кишки говорят о полном разрыве 3 степени.

Диагностика. Разрывы промежности выявляются при визуальном осмотре в послеродовом периоде. Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов.

Зашивание разрывов промежности 1 и 2 степени проводится под внутривенной или местной инфильтрационной анестезией, начиная с верхнего угла раны, ушивая дефект послойно.

При разрыве III степени показано общее обезболивание (для полного расслабления сфинктера прямой кишки). Для ушивания слизистой влагалища используется рассасывающийся шовный материал (кетгут, викрил, дексон), на кожу шелковые швы.

Применяют методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва (косметический шов). Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959) нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов, и все слои приходят в плотное соприкосновение; узлы на промежности отпадают самостоятельно.

Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей высокой оперативной техники и она должна производиться опытным хирургом.

Этапы зашивания разрыва промежности III степени.

1. - 1 этап зашивания разрыва промежности III степени - восстановление стенки прямой кишки (викриловыми или полигликолидовыми атравматичными швами) без прокалывания слизистой оболочки;

2. 2 этап - наложение швов на сфинктер прямой кишки;

3. наложение швов на мышцы промежности и восстановление кожи промежности.

В послеоперационном периоде поверхность швов обрабатывают 5% раствором перманганата калия или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

При разрывах промежности I -II степени на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов применяют пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер и ультразвук и др.).

При разрывах III степени в течение первых 6 дней родильница получает жидкую пищу, антибактериальную терапию. Слабительное дают на 5-6-й день после родов, затем снимают швы.

Угрожающий разрыв промежности. Признаки: угрозы разрыва выражаются в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности.

Виды рассечений промежности:

· Перинеотомия

· Средино-латеральная эпизиотомия

· Латеральная эпизиотомия.

В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально и не повреждаются большая железа преддверия и ее протоки. Латеральная эпизиотомия не используется из-за выраженной травматичности и показана только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним.

При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже - мышцу, поднимающую задний проход).

Разрез при перинеотомии проходит по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний.

Разрез легко заживает. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3, 5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.

Разрывы промежности легко инфицируются и порой становятся источником послеродовых септических заболеваний.

Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем опущениям и выпадениям женских половых органов, а при III степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

По данным различных авторов, частота разрывов шейки матки при родах колеблется в широких пределах - от 3 до 60%, причем у первородящих они наблюдаются в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.

Причины разрывов шейки матки

• Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.

• Ригидность шейки матки у первородящих старше 30 лет.

• Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях.

• Быстрые и стремительные роды.

• Длительные роды при преждевременном излитии вод.

• Длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза.

• Оперативные роды - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции.

• Нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные возникают при родах без оперативных пособий, насильственные - при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами.

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок.

«Самое страшное, что может случиться с женщиной в родах – это разрыв матки» – это высказывание известного акушера XIX века Цвейфеля очень точно отражает суть вопроса. Любой разрыв матки во время беременности или в родах сопровождается массивной, а иногда и сверхмассивной кровопотерей и может привести к инвалидизации или гибели пациентки.

Впервые разрыв матки в родах был распознан и описан еще в XVI веке, но лишь с XIX века начинается научное изучение этого вопроса. В 1670 г. Чемберлен попытался продать знаменитому парижскому акушеру Мориссо свое изобретение – акушерские щипцы. Ему было предложено продемонстрировать свой чудодейственный инструмент на роженице, которую Мориссо перед этим безуспешно пытался родоразрешить в течение 5 суток. В итоге после многочисленных попыток наложения щипцов роженица погибла неродоразрешенной, а на секции были обнаружены многочисленные разрывы матки, нанесенные ложками инструмента. Так возникли насильственные разрывы матки.

Однако лишь в 1875г в своем трактате «О разрыве матки и ее механизме» известный акушер Бандль сформулировал свою знаменитую механическую теорию разрывов матки. Согласно его теории возникновение разрыва матки возможно самопроизвольно в результате пространственного несоответствия размеров головки плода и таза матери, т.е. возникает механическое препятствие к продвижению плода.

II. Насильственные факторы.

Они могут быть различными. Насильственные разрывы при выполнении родоразрешающих акушерских операций. Отчего погибла роженица, которую пытался родоразрешить при помощи щипцов Чемберлен. Ведь Мориссо выбрал ее не случайно – он пять суток безуспешно пытался ей помочь. Несомненно, имел место клинически узкий таз, при котором наложение щипцов категорически противопоказано, т.к. неминуемо приведет к разрыву матки. Таким образом, первая группа насильственных факторов – это родоразрешающие операции при отсутствии условий к их проведению или нарушение техники их выполнения.

Вторая группа – это механические воздействия и манипуляции при угрожающем разрыве матки. Перерастянутый нижний сегмент может разорваться не только при механическом давлении на дно матки, что нередко проводится с целью форсирования продвижение головки по родовому каналу, но даже от простого прикосновения к нему акушерского стетоскопа при попытке выслушать сердцебиение плода.

Третья группа насильственных факторов – это внешние причины, являются следствием грубой травмы, чаще автомобильной.

III. Сочетанные причины.

Стоят на первой месте в структуре причин разрывов матки. В основе лежат структурные изменения миометрия, на которые наслаиваются механические факторы, которые сами по себе при неизмененной стенке матки никогда не привели бы к ее разрыву – давление рукой на дно матки, нерационально проводимое родоусиление, форсирование продвижения головки по родовому каналу и т.д. Примером такого сочетания причин может служить случай, описанный отечественным акушером Малявинским В.М. в 1925г. Первобеременная первородящая поступила в роды с запущенным поперечным положением плода. Роды при этом произошли самопроизвольные сдвоенным плодом, и здоровый миометрий выдержал такое аномальное родоразрешение. Через два года пациентка рожает второй раз, но последовый период осложняется аномалией прикрепления плаценты, по поводу чего выполняется операция ручного отделения плаценты, а послеродовый период сопровождается лихорадкой, т.е. по-видимому, имеет место послеродовый метроэндометрит. Еще через два года возникает третья беременность, при которой на 36-й неделе происходит спонтанный полный разрыв матки.

V. По локализации.

1.Разрыв в дне матки.

2.Разрыв в теле матки.

3.Разрыв в нижнем сегменте.

4.Отрыв матки от сводов влагалища.

Полные разрывы матки наблюдаются в девять раз чаще, чем неполные, и происходят в местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки - при этом состоянии имеется перерастяжение нижнего сегмента матки или его дегенеративные изменения. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода, и меньше - при патологических изменениях стенки матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов.

• Бурная родовая деятельность, схватки сильные, резко болезненные.

• Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны.

• Контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов.

• Нижний сегмент матки перерастянут и истончен, при пальпации резко болезненный, не удается определить предлежащую часть.

• Выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки.

• Признак Вастена положительный.

• Затруднение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза.

• Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке.

• Беспокойное поведение роженицы.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начавшийся разрыв.

Для начавшегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов вызванных разрывом кровеносных сосудов и образованием гематом миометрии.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови (за счет перерастяжения мочевого пузыря и разрывов слизистой). Ухудшается состояние плода (острая гипоксия, учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Свершившийся разрыв матки

По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после родоразрешающих операций необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.

Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть оперативными и строго последовательными.

I этап. Необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, введение роженицы в состояние глубокого наркоза. Оптимальным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов. Наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в/в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала. Применение наркотических анальгетиков малоэффективно, они не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину.

Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабельна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки.

II этап. Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте.

Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно контрольное ручное обследование стенок полости матки. Переутомление мышцы матки при таких родах всегда приводит к развитию гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1-2 часов следует в/в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап/мин.

М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки « приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при ПОНРП – 13 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов.

Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв. После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. При нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки. Если края разрыва размозженные, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей, в этих случаях проводятся гистерэктомии (экстирпация матки без придатков).

Летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее.

Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму. В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода.

Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения. При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п/о рубца на матке. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных.

Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении, правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении. Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки. Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки.

ОСТРЫЙ ВЫВОРОТ МАТКИ

Острый выворот матки возникает при неправильном ведении последового или послеродового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки, ее атонии. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.

Лечение острого выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки на место под глубоким наркозом.

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ ПЛОДА

Повреждения скелета и мышц

1. Перелом ключицы (9 на 1000)

2. Перелом плечевой кости

3. Перелом бедренной кости

4. Перелом костей черепа

· Линейные

· Вдавленные

· Затылочный остеодиастаз

5. Мышечные повреждения

· Повреждение m.sternocleidomastoideus

В понятие «родовая травма» входят повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате мехаческой травмы.

Повреждения центральной и периферической нервной системы – это экстракраниальные и интракраниальные кровоизлияния, контузия мозга, контузия мозжечка, повреждения спинного мозга и периферической нервной системы.

Экстракраниальные кровоизлияния. Выделяют три главных варианта экстракраниальных кровоизлияний:

• родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой;

• Субапоневротическое кровоизлияние;

• кефалогематома.

КЕФАЛОГЕМАТОМА

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости черепа у новорожденных. Чаще всего кефалогематома отмечается в области теменной кости с одной стороны, значительно реже двусторонней. При ягодичном предлежании кефалогематома возникнуть в области затылочной кости.

Частота кефалогематом составляет 1-2, 5% при всех родах.

Кефалогематома может увеличиваться, достигая размеров небольшого яблока (до 150-200 мл крови) и она никогда не переходит за границы швов на другие кости.

Наличие кефалогематомы при обычном ее течении заметно не сказывается на общем состоянии: гематома подвергается спонтанному рассасыванию в течение 6-8 нед. В это время она определяется при пальпации как неравномерное уплотнение, уменьшающееся в размерах. Возможно нагноение гематомы.

Дифференциальную диагностику проводят с родовой опухолью, которая имеет тестоватую консистенцию, распространяется за границы швов на другие кости и не флюктуирует, исчезая обычно в первые 2-3 дня.

Повреждения скелета и мышц.

Перелом ключицы (наиболее часто встречающаяся форма родовой травмы) обнаруживается сразу после рождения плода по наличию крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Частота переломов ключицы составляет 3, 3-18 на 1000 живорождений и составляет 9 на 1000 родов через естественные родовые пути, при этом не выявлено каких-либо специфических факторов, изменение которых позволило бы избежать этого осложнения. Лечение - фиксирующая повязка на плечевой пояс и руку. К концу 2-й недели жизни ребенка ключица срастается.

Перелом плечевой кости (обычно по типу «зеленой ветки») встречается очень редко, обычно при дистоции плечиков при головном предлежании или при затрудненном рождении ручек при тазовом предлежании.

Перелом бедренной кости наблюдается относительно редко, обычно при тазовом предлежании.

Переломы костей черепа обычно происходят при форсировании родоразрешения при наложении акушерских щипцов, иногда при самопроизвольных родах или кесаревом сечении (при трудном извлечении низко стоящей головки). Различают три основных вида переломов костей черепа у новорожденных: 1) линейный перелом; 2) вдавленный перелом; 3) затылочный остеодиастаз.

Мышечные повреждения: возможно повреждение т. sternocleido-mastoideus, обычно при родах в тазовом предлежании или при внутреннем повороте плода. Латеральная гиперэкстензия мышцы, достаточная для ее разрыва, происходит при прохождении последующей головки через крестцовый мыс. По мере роста ребенка голова постепенно наклоняется к стороне повреждения, так как поврежденная мышца менее эластична.

Рекомендуемая литература

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1, 2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.