Истмическое кесарево сечение.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Эта модификация кесарева сечения возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К. Скробанского, П.В. Занченко, Л.А. Гусакова, Н.П. Лебедева, А.С. Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента, который в конце беременности формируется из перешейка. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки и эта граница проходит по линии plica vesico-uterina. Анатомически передняя стенка нижнего сегмента представлена только поперечными мышечными волокнами. Задняя стенка представляет сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Это позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения проводится по передней стенке в области нижнего сегмента. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию plica vesico-uterina, что препятствует образованию спаечного процесса.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А. Гусакова (1939г.) и П.В. Занченко (1935г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Целесообразно методика, предложенная А.С. Слепых, при которой plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

- он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

- разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

- при таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение. Приэтом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

Этапы операции кесарева сечения:

I. Разрез передней брюшной стенки.

1. нижне-срединный разрез (от лонного сочленения до пупка.) Преимуществами его - быстрота и относительная техническая несложность выполнения и возможность расширения при необходимости получения более широкого доступа к брюшной полости. Этим видом разреза пользуются в случаях угрожающего состояния плода или матери при необходимости быстрого вхождения в брюшную полость. При этом разрезе возможно извлечение плода уже на 2-й минуте после начала операции. В ситуациях, когда имеется необходимость выполнения дополнительных хирургических вмешательств на органах брюшной полости (спленэктомия, холецистэктомия, операции на желудке, кишечнике и т.д.), тогда необходим широкий доступ.

2. поперечный надлобковый разрез, наиболее распространен по Пфанненштилю, надлобковый полулунный разрез в мод. Л.С. Персианинова, разрез по Трдатьяну. В 1994г. M. Stark рекомендовал надлобковый поперечный разрез по методу Joel-Cohen. Суть его заключается в том, что проводится прямолинейный поверхностный разрез кожи на 2-3 п-п ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей. Затем по средней линии скальпелем углубляют разрез, включая апоневроз и ножницами вслепую рассекают, апоневроз в обе стороны, вводят под апоневроз два пальца и отслаивают его от мышц, а затем одновременно тупо разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы по линии разреза кожи. Брюшину при этом разрезе вскрывают тупо пальцем и разводят в обе стороны. Из всех перечисленных вариантов наиболее распространен доступ по Пфанненштилю. Поперечные рассечения имеют ряд преимуществ – они косметичны, дают возможность более активного ведения послеоперационного периода, ранего вставания пациенток, при них практически не бывает послеоперационных грыж. Но они более длительны, и новорожденный извлекается на 5-6-7 минуте.

II. Вскрытие plica vesico-uterina.

Проводится на 2-3 см выше верхушки мочевого пузыря в поперечном направлении до обеих круглых связок. Тупым путем отслаивают брюшину до верхушки мочевого пузыря, обнажая при этом участок нижнего сегмента, лежащий за мочевым пузырем, где предполагается сделать разрез.

III. Рассечение матки.

Поперечный разрез матки проводится на уровне наибольшего диаметра головки. При рассечении по Гусакову делается небольшой разрез скальпелем (2, 5-3 см), а затем разрез расширяется тупо пальцами в обе стороны до крайних точек периферии головки. При модификации Дерфлера разрез проводится скальпелем, а затем продляется в обе стороны ножницами, закругляя его дугообразно кверху до нужной величины.

IV. Извлечение плода.

Наиболее ответственный этап операции, т.к. почти в каждом третьем случае операция выполняется в интересах плода. При головном предлежании этот этап осуществляется в зависимости от позиции и вида. При задних видах введенная в полость матки рука хирурга производит сгибание головки, при передних видах – разгибание. Наличие большой родовой опухоли, низкое стояние головки может привести к тому, что при извлечении ее разрез матки продляется, переходя на сосудистые пучки при поперечном рассечении нижнего сегмента и на мочевой пузырь – при продольном. К таким же осложнениям могут привести торопливость и грубые манипуляции при извлечении головки. После рождения головки осторожными тракциями за щечно-височные области извлекают плечики, а затем за подмышечные впадины – плечевой пояс и весь плод. Некоторые авторы рекомендуют при извлечении головки использовать ложку акушерских щипцов.

После извлечения плода его не следует поднимать выше операционной раны. После пересечения пуповины роженицам группы высокого инфекционного риска в/в вводятся антибиотики. Проводится профилактика кровотечения путем в/в введения окситоцина, продолжается в раннем послеродовом периоде.

При тазовых предлежаниях плода извлечение его проводят в соответствии в его видом – за паховый сгиб при чисто ягодичном и за ножку – при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях. При поперечных положениях плода захватывают ножку, проводят поворот с последующей экстракцией. Головку извлекают приемом, идентичным приему Мориссо-Левре-Лашапель.

V. Удаление последа.

После извлечения плода извлекается послед. По этому вопросу имеются две противоположные точки зрения. Так, Персианинов Л.С., 1976, Слепых А.С., 1986 и др. рекомендуют не торопиться с отделением плаценты и выделением последа. Согласно их рекомендациям. На углы раны накладываются провизорные лигатуры на 1 см от углов раны с обеих стороны, и только после этого отделяют плаценту потягиванием за пуповину, параллельно поглаживая по передней стенке матки. Этот прием напоминает способ Роговина при влагалищном родоразрешении.

Большинство авторов считают необходимым удалять послед сразу же за извлечением плода потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа. Необходимо уделять особое внимание удалению остатков оболочек и плацентарной ткани в области внутреннего зева. Если область внутреннего зева окажется закрытой оболочками, нарушится отток содержимого из матки, что приведет к гипотоническому кровотечению. Полость матки проверяется при помощи большой марлевой салфетки, смоченной водным раствором хлоргексидина. Это позволяет надежно удалить остатки плодного яйца и является одним из мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Иногда приходится прибегать к инструментальному обследованию матки (с помощью послеродовой кюретки). Важным моментом на этом этапе является проверка проходимости цервикального канала. Особенно при проведении плановых операций, когда цервикальный канал сохранен, но и может быть плохо проходим. Поэтому иногда приходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала или дилатации его расширителями Гегара.

VI. Ушивание разреза матки.

При корпоральном разрезе накладывают трехрядные отдельные узловые швы (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный и мышечно-серозный). При истмическом кесаревом сечении до настоящего времени нет единого мнения. Ряд авторов считают оптимальным наложение двухрядного шва, другие – однорядного шва. Существуют разногласия не только по этому вопросу. Дискутируется, какие швы накладывать – непрерывные или отдельные, прокалывать или нет при этом слизистую или это не имеет значения и т.д.

Ведущие научные центры страны рекомендуют методику ушивания матки наложением однорядного непрерывного шва. При этом используются синтетические шовные нити длительного рассасывания (96 и более суток) – викрил, дексон, полиамид. Такой шов обеспечивает достаточно надежный гемостаз, хорошую кооптацию краев раны, способствует формированию состоятельного рубца в оптимальные сроки.

VII. Перитонизация.

Осуществляется отсепарованными листками plica vesico-uterinae. Эта методика дает надежное и герметичное прикрытие разреза матки. После окончания перитонизации проводят санацию брюшной полости, удаление попавшей крови, вод, осмотр придатков и смежных органов (аппендикс).

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒