IV. Неправильное положение и предлежание плода

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

1. тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и менее 2000г, разгибание головки III степени, по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;

2. при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

3. монохориальная моноамниотическая двойня;

4. устойчивое поперечное положение плода.

V. Экстрагенитальные заболевания:

1. экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

2. миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение окулиста);

3. острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 недели и менее до родоразрешения;

4. экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

5. пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI. Состояния плода:

1. хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;

2. гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;

VI. Экстракорпоральное оплодотворение:

- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному КС во время беременности

· любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

· угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;

· острая гипоксия плода;

· тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия;

· состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к экстренному КС во время родов

Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость произвести операцию при следующих осложнениях родов:

· нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация);

· клинически узкий таз;

· неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);

· выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

· угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки;

· преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

· ножное предлежание плода.

КС выполняется также по сочетанным показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не является основанием для операции, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

При преждевременных родах основными показаниями для оперативного родоразрешения являются: тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, ПОНРП, ПП, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать детей с малой массой тела.

Кесарево сечение при беременности чаще производится в плановом порядке, реже в экстренном (кровотечение при ПП или несостоятельность рубца на матке), в родах, как правило, по экстренным показаниям.

Структура показаний к плановой операции чаще сочетанные: возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстагенитальной патологией; рубец на матке после КС; тазовое предлежание плода и др.

При КС в родах показаниями чаще являются дистресс плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, кровотечение, обусловленное ПОНРП.

Следует подчеркнуть: решая вопрос об абдоминальном родоразрешении, необходимо всегда думать о будущей репродуктивной функции матери, особенно если у нее подобная операция - первая.

Резервы снижения частоты КС – совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка методики бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после КС в нижнем сегменте.

Бытовавшая ранее аксиома E.B. Cragin (1916) «однажды кесарево сечение» – всегда кесарево сечение», в настоящее время утрачивает свою правомерность. В то время проводилось корпоральное КС, в настоящее время КС в основном проводится в нижнем сегменте поперечным разрезом при котором условия формирования рубца на матке более благоприятные. Частота разрывов матки после корпорального КС высока и составляет около 12%.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ

Абсолютных противопоказаний к кесареву сечению не существует.

При наличии полного предлежания плаценты или анатомически узкого таза IV степени сужения отказ от кесарева сечения неминуемо приведет к смерти женщины.

Все относительные противопоказания связаны с риском развития в послеоперационном периоде гнойно-септического процесса. Следовательно, относительным противопоказанием для кесарева сечения являются наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах (эндометрит, хориоамнионит) или высокий риск реализации инфекции после операции.

К факторам высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения относятся:

1. острые или обострение хронических заболеваний у беременных (пиелонефрит, пневмония, грипп, ОРВИ и др.);

2. все иммунодефицитаые состояния;

3. продолжительность родов более 24 часов;

4. длительность безводного периода свыше 12 часов;

5. частые мануальные и инструментальные влагалищные исследования (более пяти);

6. неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре;

7. внутриутробная смерть и асфиксия плода, при которой нет уверенности в получении живого ребенка, глубокая недоношенность, уродства плода.

8. неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум экстракция плода, акушерские щипцы).

При наличии относительных противопоказаний к кесареву сечению необходимо тщательно взвешивать серьезность показаний, т. е. в каждом конкретном случае следует решать вопрос, что принесет больше вреда матери и плоду - операция или отказ от нее.

Кесарево сечение должно производиться квалифицированным хирургом, владеющим не только техникой этой операции, но и, как минимум, надвлагалищной ампутацией матки.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Исход кесарева сечения зависит от условий, в которых произведена операция.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

1. Живой и жизнеспособный плод. За исключением ситуаций угрожающих жизни женщины (кровотечения связанные с ПП и ПОНРП, разрыв матки, в этих случаях КС производится на мертвом плоде).

2. Согласие женщины на операцию.

3. Опорожненный мочевой пузырь (целесообразно применить постоянный катетер).

4. Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Предоперационная подготовка.

Кесарево сечение различают плановое запланированное (плановая операция, произведенная с началом родовой деятельности или при дородовом излитии околоплодных вод), экстренное, когда вопрос об абдоминальном родоразрешении возникает в процессе родов или при развитии экстремальной ситуации во время беременности.

Плановое кесарево сечение. Б еременной проводится предооперационная подготовка, включающая полное клинико-лабораторное обследование, проведение функциональных исследований (электрокардиографии, ультразвукового исследования), консультации специалистов (терапевта, отоларинголога), лечение осложнений беременности (позднего гестоза) и экстрагенитальных заболеваний, как основных, послуживших показанием к кесареву сечению, так и сопутствующих. Из сопутствующих заболеваний особого внимания заслуживает анемия, которая довольно часто (в 25-80 % случаев) встречается у беременных. Установлено, что дефицит железа при анемии у беременных практически всегда сопровождается дефицитом белка (Ш.Д. Муратова, 1990). Следовательно, в комплексную терапию анемии необходимо включать, кроме препаратов железа, и специальные белковые препараты и продукты лечебного питания, обогащенными витаминами и микроэлементами.

В комплекс дооперационной подготовки входит профилактика гнойно-воспалительных, тромбоэмболических и геморрагических осложнений, профилактика или лечение гипоксии плода.

Накануне операции беременную осматривает анестезиолог, который определяет степень риска анестезии для матери и плода, на основании чего планирует наиболее оптимальный способ анестезии во время операции, назначает премедикацию. При наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний и позднего гестоза интенсивная терапия в дооперационный период проводится совместно с анестезиологом-реаниматологом.

В результате комплексной предоперационной подготовки риск оперативного вмешательства и анестезиологического пособия для матери и плода становится минимальным у здоровых беременных и значительно снижается у беременных с тяжелыми формами поздних гестозов и экстрагенитальных заболеваний. Исход кесарева сечения у таких больных часто более благоприятный, чем у здоровых беременных и рожениц, подвергнутых экстренному кесареву сечению.

Запланированное кесарево сечение не исключает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Это возникает при акушерских ситуациях, когда роды через естественные родовые пути возможны с благоприятным прогнозом для матери и плода, но высок риск развития осложнений в родах, например в таких случаях, как анатомически узкий таз I степени сужения, тазовое предлежание плода при предполагаемой массе тела его менее 3500г., фетоплацентарная недостаточность.

В плане тактики родоразрешения указывается, что роды следует начать вести консервативно, а в случае развития осложнений (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод, острая гипоксия плода и т.п.) - закончить своевременной операцией кесарева сечения. Такая тактика позволяет, использовать все преимущества планового кесарева сечения и не увеличивать частоту абдоминального родоразрешения. Кроме того, при запланированном кесаревом сечении присутствует фактор родового стресса, что улучшает исход оперативного вмешательства для новорожденного.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

· внутривенно бета-адреномиметики (сальбутамол). При наличие гестоза - гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь и перед операцией.

· Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

· Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, магнезия, альмагель, циметидин.

· Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

· Предоперационный токолиз.

· Ингаляция кислорода.

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒